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Discopatía degenerativa dolorosa

Discopatía degenerativa dolorosa

Autor principal: Roberto García Pérez

Vol. XVIII; nº 3; 91

Degenerative disc disease

Fecha de recepción: 02/01/2023

Fecha de aceptación: 09/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 91

AUTORES

Roberto García Pérez

María Macho Mier

Jorge Hernando Sacristán

Sara España Fernández De Valderrama

Luis Lerena Pérez-Aradros

Carlos Pindado García

Germán Puyuelo Martínez

HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET ZARAGOZA. ESPAÑA.

RESUMEN

Pese a la controversia durante muchos años, actualmente se reconoce que la fusión lumbar es el tratamiento «gold standar» de la Discopatía Degenerativa Dolorosa (DDD) que no responde a tratamientos conservadores.

En total han sido 31 pacientes menores de 55 años operados en 2000-2002 por discopatía degenerativa dolorosa (DDD). El tiempo medio de seguimiento fue de 16 años. La tasa de seguimiento fue del 63%.

Se rellenaron cuestionarios de resultados estandarizados antes y tras 15 años de la cirugía. Además, se realiza una entrevista.

El 77% de los pacientes refieren haber mejorado con la cirugía, aunque el 35% ha vuelto a tener dolor. El 74 % considera el resultado como “Bueno-Excelente” y el 61 % volvería a operarse.

Entre el preoperatorio y la actualidad se ha producido una bajada media de 2,36 puntos en el VAS lumbar y de 9,98 en el ODI.

Los mejores resultados están asociados con mejora del dolor y descenso del VAS ciático, ODI y VAS. El VAS lumbar y ODI previos a la cirugía más altos se asocian a peores resultados a los 15 años.

PALABRAS CLAVE

Discopatía degenerativa dolorosa, Fusión lumbar.

ABSTRACT

In spite of the controversy, lumbar fusion is considered the gold standard treatment for Degenerative Disc Disease (DDD) when the conservative treatment is useless.

Long-term outcomes assessment of lumbar fusion in degenerative disc disease and patients’ qualification, including factors that can affect them.

31 patient less than 55 years old who were operated in 2000-2002 due to degenerative disc disease. The mean follow-up was 16 years. The follow-up rate was 63%.

Standardized outcome questionnaires were obtained before treatment and at long-term follow-up (after 15 years from surgery). Furthermore, an interview was done.

77% patients relate clinical improvement after lumbar fusion, although 35% of them still suffer from pain. 74% of our patients qualify the result as «Good-Excellent».

A mean fall of 2,36 points in lumbar VAS and 9,98 points in ODI test was achieved from pre-operative period to nowadays.

A descent in pain, sciatic VAS, ODI and lumbar VAS are associated with better results. Higher Lumbar VAS and ODI before surgery are related with worse qualifications after 15 years from surgery.

KEYWORDS

Degenerative disc disease, Lumbar fusion.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

OBJETIVO

El objetivo de este estudio es la valoración de los resultados clínicos a más de 15 años de seguimiento de un grupo de pacientes, menores de 55 años, operados consecutivamente por discopatía degenerativa dolorosa (DDD) a uno o dos niveles, entre los años 2000 y 2002 en la Unidad de Columna del Hospital Universitario “Miguel Servet” (HUMS). En este estudio se van a estudiar los resultados clínicos actuales y compararlos con el estado clínico preoperatorio, así como el cumplimiento de las expectativas que tenían  los pacientes antes de la cirugía.

INTRODUCCIÓN

La columna vertebral forma el esqueleto posterior del tronco y es la parte principal del esqueleto axial. Está formada por 33 huesos denominados vértebras, originadas embriológicamente en las partes de esclerotoma de los somitas (mesodermo paraaxial).1

MATERIAL Y MÉTODOS         

Se ha llevado a cabo un estudio longitudinal prospectivo de pacientes menores de 55 años, sometidos a tratamiento quirúrgico consistente en artrodesis lumbar o lumbosacra (fusión lumbar) por discopatía degenerativa dolorosa de más de 6-8 meses entre los años 2000 y 2002.

Pacientes a estudio

En la fecha de la cirugía todos pacientes tenían menos de 55 años.

Se dispone de una muestra total de 61 pacientes, operados consecutivamente desde 2000 a 2002, con el diagnóstico de discopatía degenerativa dolorosa (DDD), asociada o no a hernia discal. A estos pacientes se les practicó una fusión vertebral instrumentada con tornillos pediculares. El número de niveles fusionados ha sido de uno o dos.

Todos estos pacientes, antes de la operación, rellenaban un cuestionario (NASS low back pain outcome instrument 2-3) donde se incluían datos personales, historia médica, Oswestry Disability Index (ODI)4,  SF-36 (Short Form 36 Health Survey Cuestionnaire)5, el test Analógico-Visual del Dolor (VAS) y el test de Goldberg (test de ansiedad/depresión).

Para valorar los resultados en el momento actual, tras 15-17 años de la cirugía, en primer lugar aplicamos los criterios de exclusión (recirugía lumbar) y vemos que hay un total de 11 pacientes reoperados, siendo la causa más frecuente pseudoartrosis (54,5% de las recirugías, n=6), seguida de estenosis (27,3%, n=3) e infecciones del material de osteosíntesis (18,2%, n=2).

Método

Del total restante, 50 sujetos, se procedió a realizar una búsqueda telefónica (con los datos personales de cada uno de ellos de los que se disponía) preguntando si querían participar en dicho estudio. Este consistía en rellenar una encuesta (enviada a los domicilios por carta o, en su defecto, correo electrónico) en la que se intentaba analizar la evolución en su vida diaria 15-17 años después de la cirugía lumbar y en pasar una revisión en la consulta de Traumatología, con una prueba de imagen, consistente en una radiografía PA y lateral de columna lumbar.

En esta encuesta se recogían datos demográficos y clínicos incluidos edad (fecha de nacimiento), sexo, capacidad para desarrollo de ABVD después de la cirugía, años sin presentar dolor lumbar, Oswestry Disability Index, SF-36, Test Analógico-Visual del Dolor, expectativas cumplidas, calificación personal del resultado de la cirugía y beneficios o perjuicios obtenidos de dicho tratamiento.

Esta búsqueda se dividió en 3 partes.

  • Primero, se llamó a todos los contactos telefónicos existentes siendo capaz de establecer contacto, citar y mandar correo (postal o correo electrónico) a 27 pacientes.
  • Posteriormente, se volvieron a revisar contactos de los pacientes restantes y se pudo entrevistar a un paciente vía telefónica y a 6 pacientes que accedieron a responder el test vía correo postal.

Finalmente, la última fase fue intentar establecer contacto con familiares (hermanos, primos…) donde se mandó correo postal a 3 pacientes más. Vemos reflejado que se pudo contactar con 37 pacientes.

De este total de pacientes llamados y a los que enviamos carta, obtuvimos respuesta de 31, siendo 6 pacientes los que no respondieron a la encuesta.

De ellos se citaron en consulta a 27 pacientes quienes rellenaron un test previamente a la consulta y lo mandaron por correo. En estos pacientes, el cirujano valoró el resultado clínico («Bueno-Muy Bueno», «Mejoría» y «Malo»).

En resumen, del total de la muestra inicial (61 pacientes), se aplicaron criterios de exclusión (recirugía, n=12) quedando un total de 49 pacientes (no se encuentran n= 9, no quieren n=3), quedando un total de 37 pacientes a los que se envió carta o correo electrónico  obteniendo resultados de 31 pacientes, sobre los que se hará el análisis estadístico.

Valoración clínica

En los pacientes con discopatía degenerativa dolorosa, el principal objetivo de tratamiento es mejorar la calidad de vida reduciendo o haciendo desaparecer el dolor. En este sentido, la mejor medida de la calidad del tratamiento debería ser la opinión del paciente usando resultados contados por el propio paciente, método conocido como PRO 6-7-8 (acrónimo del inglés Patient-Reported Outcomes). Estos instrumentos, además de transmitirnos las propias opiniones del paciente pueden ser usados para seleccionar a pacientes para los que sería necesaria una cirugía, como valores preoperatorios correlacionados frecuentemente con el éxito del tratamiento.

Este método, PRO, nos proporciona los resultados como valores numéricos, de esta manera los resultados pre y postoperatorios pueden ser comparados y detectar los cambios.

Mediante el método PRO evaluamos los siguientes dominios:

  1. Dolor: escala visual del dolor lumbar y ciático (VAS) – línea horizontal de 10 centímetros en cuyos extremos se encuentra la máxima expresión del síntoma: 0 (ausencia de dolor) ó 10 (máximo dolor).
  2. Discapacidad relacionada con la columna vertebral: Oswestry Disability Index (0-50).
  3. Calidad de vida: SF36. Con especial referencia al criterio físico (0-100)
  4. Aspectos psicológicos: Test de Goldberg 9-10-11 (valorado como: «nervioso», «depresivo» o «ansioso-depresivo»)
  5. Satisfacción (valorando si la cirugía cumplió con las expectativas del paciente) y opinión del propio paciente: Para ello, se preguntaba al paciente por 5 items:

            – «Alivio del dolor».

            – «Ser capaz de hacer la casa o actividad al aire libre».

            – «Poder dormir más y mejor».

            – «Volver a su trabajo habitual».

            – «Ser capaz de hacer deporte, ir en bici o dar paseos largos».

El paciente respondía del 1 («no se ha cumplido en absoluto») al 5 («alivio completo») y se obtenía una media para interpretarlo.

  1. ¿Volvería el paciente a someterse a la misma cirugía?: las respuestas posibles incluían «No, seguro», «Probablemente no», «No estoy seguro», «Probablemente sí» y «Seguro que sí».
  2. Resultados clínicos valorados por el cirujano en la entrevista: «malo», «mejoría» y «bueno/muy bueno».
  3. Calificación del resultado global de la cirugía por parte del paciente: «Excelente», «Muy bueno», «Bueno», «Regular», «Malo» y «Muy malo».

Los pacientes completaron por su propia cuenta estos test y en privado antes de acudir a la consulta.

En la consulta de revisión se anotaban variables clínicas:

  • Situación clínica actual (lumbalgia pura, lumbalgia con irradiación proximal, lumbociática y dolor ciático)
  • Años de libre de dolor
  • Otros diagnósticos
  • Fumadores (si así era, cuántos cigarrillos se fumaban al día).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS

Estos datos fueron introducidos en una base de datos creada inicialmente en Excel (Microsoft Office para Windows) para un posterior análisis estadístico con SPSS.

Cuando estudiamos la asociación entre 2 variables cualitativas nos encontramos con dos problemas: la independencia y la homogeneidad.

En los estudios de homogeneidad se selecciona un número de muestras de distintas poblaciones y se comprueba si son homogéneas respecto a una variable determinada; por otro lado, en un estudio de independencia (el que vamos a realizar) partimos de una muestra inicial (en nuestro caso 31 pacientes) en la que se estudia la relación entre dos variables cualitativas, por ejemplo, sexo y resultado final.

Lo interesante de todo esto es que, si comprobáramos que dos variables cualitativas están asociadas significaría que el conocimiento de alguna característica sobre una de ellas nos podría aportar información sobre la otra. En concreto, en nuestro caso estaríamos hablando de datos dependientes o pareados ya que proceden de estudios antes y después, es decir, los mismos pacientes son estudiados entre 2000-2002 (previo a cirugía) y tras 15 años vuelvo a evaluar y comparar las dos medidas realizadas.

Para ello, gracias al programa informático SPSS, elaboramos tablas de contingencia para estudiar dicha asociación. Estableceremos como influencia del azar una probabilidad menor del 5%.

Utilizaremos la prueba Chi cuadrado de Pearson teniendo en cuenta que la ley de probabilidad de dicha prueba no se puede aplicar si hay más de un 20% de los valores teóricos menores de 512-13. Esta prueba nos generará un número (fuerza de asociación), una razón de verosimilitud (cociente entre valores teóricos y observados)14-15-16y una asociación lineal por lineal (cuando ambas variables son cuantitativas). Cuando los resultados no coincidan, cogeremos el de menor significación. No aplicaremos corrección de Yates ni prueba de Fisher porque ninguna de nuestras tablas de contingencia son de 2×2.

Para estudiar la relación entre la calificación sobre la cirugía por parte del paciente y el resto de variables utilizaremos la prueba Rho de Spearman, estableciendo una medida de asociación entre una variable ordinal (calificación de la cirugía) y distintas variables cuantitativas (edad, Oswestry Disability Index, VAT ciático y lumbar, SF-36…). Obtendremos valores que oscilarán entre el -1 (asociación negativa) y +1 (asociación positiva) siendo el valor nulo (0) ausencia de asociación.

Finalmente, para comparar simultáneamente los valores de la calificación (variable ordinal) con variables cualitativas («baja laboral», «Resultado final», «Volvería a operarse» y «Estado psicológico») utilizaremos la prueba de Kruskal Wallis17

Estableceremos que hay diferencias estadísticamente significativas cuando la p<0,05 (valor de significación asintónica) para todas las pruebas estadísticas.

CONCLUSIONES

La mayoría de pacientes del mayor estudio en cuanto a resultados a largo plazo de fusión lumbar relata que, desde el punto de vista del  paciente y de un modo global, esta cirugía es un tratamiento válido para el dolor crónico lumbar 18. Sin embargo, si profundizamos y vemos todas las variables que podrían afectar a la satisfacción personal del paciente, vemos que pacientes con factores psicosociales importantes (indemnizaciones, depresión, ansiedad…) son más propensos a asociar menos satisfacción 19-20.

En nuestro trabajo, se analizaron las expectativas antes y después de la cirugía viendo que, previamente, el 39% de los pacientes esperaban que les aliviara «bastante» el dolor, mientras que posterior a la cirugía se veía que el alivio era reconocido como «muy poco».

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