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Mejora en la mortalidad intrahospitalaria en fractura osteoporótica de cadera tras la instauración de un sistema multidisciplinar de atención integrada

Mejora en la mortalidad intrahospitalaria en fractura osteoporótica de cadera tras la instauración de un sistema multidisciplinar de atención integrada

Autor principal: Javier Miguel Bielsa

Vol. XVIII; nº 3; 92

Improvement in in-hospital mortality in osteoporotic hip fracture after the establishment of a multidisciplinary integrated care system

Fecha de recepción: 02/01/2023

Fecha de aceptación: 09/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 92

Autores

Javier Miguel Bielsa

Luis Lerena Pérez-Aradros

Sandra Abando Ruiz

María Durán Serrano

Roberto García Pérez

Javier Adán Laguna

Carlos Espada Blasco

Centro de Trabajo actual

HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET, ZARAGOZA, ESPAÑA

Resumen

La fractura por fragilidad de cadera es una patología muy frecuente y de creciente incidencia en Traumatología. El sistema de atención integrada al paciente geriátrico aporta una mejora asistencial en cuanto a la morbimortalidad de este proceso, reduciendo variables importantes que lo reflejan como la mortalidad intrahospitalaria. Se compara la asistencia en este proceso en un centro de tercer nivel atendiendo a la mortalidad acontecida durante el ingreso en dos años diferentes, un primer año en el que la asistencia era principalmente por traumatología y un segundo año en el que se asiste a esta patología de manera conjunta con otras especialidades médicas. Se observa una reducción en la mortalidad del 10,08% al 3,36% reflejando la efectividad asistencial de este sistema. Otras intervenciones como la intervención precoz y un proceso de movilización y rehabilitación temprana durante el ingreso facilitan la mejora en los resultados de cara a reducir la mortalidad en este paciente.

Palabras clave: cadera, fractura cadera, mortalidad, intrahospitalaria, osteoporosis, multidisciplinar

Abstract

Hip fragility fracture is a very frequent pathology with increasing incidence in Traumatology. The integrated care system for geriatric patients provides care improvement in terms of the morbidity and mortality of this process, reducing important variables that reflect it, such as in-hospital mortality. The assistance in this process in a third level hospital is compared based on the mortality that occurred during admission in two different years, a first year in which the assistance was mainly done by traumatology and a second year in which this pathology is attended with other medical specialties. A reduction in mortality from 10.08% to 3.36% is observed, reflecting the effectiveness of this system. Other interventions such as an early surgery and an early mobilization and rehabilitation process during hospital stay facilitate improved results in order to reduce mortality in this patient.

Keywords: hip, hip fracture, mortality, in-hospital, osteoporosis, multidisciplinar

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La fractura osteoporótica de cadera o fractura por fragilidad se produce por caídas accidentales en pacientes mayores de 60 años donde la densidad ósea está disminuida y sometida a un proceso de deterioro propio de la vejez. Es una patología frecuente que condiciona un problema de salud importante en sociedades demográficamente envejecidas como la que caracteriza a España. Supone determinadas consecuencias con un impacto de especial relevancia, reduce la calidad de vida del enfermo, aumentan la posterior dependencia física y reducción de movilidad, así como un aumento de la morbimortalidad con descompensación en muchas ocasiones de la pluripatología acompañante.

La fractura de cadera representa menos del 20% de todas las fracturas osteoporóticas pero debido al progresivo envejecimiento poblacional, se estima que la incidencia continuará en aumento los próximos años(1,2).

El tratamiento de la fractura osteoporótica de cadera es generalmente quirúrgico, con el objetivo de disminuir las consecuencias de la misma, pero incluso tras la intervención, la incidencia de complicaciones es elevada. Se observa de manera consistente en la literatura que a pesar de una cirugía precoz en las primeras 24-48h(3), la mortalidad que implica esta fractura se sitúa en torno a un 10% al mes de la fractura hasta un 30% al año, teniendo especial relevancia las defunciones que ocurren durante el ingreso durante el propio proceso asistencial, en la que el personal sanitario puede influir de manera más directa.

A lo largo de los años 50 se fue consolidando el término de atención ortogeriátrica integrada, en la que los sanitarios de múltiples especialidades trabajan de manera conjunta para ofrecer una asistencia multidisciplinar al paciente, buscando reducir la tasa de mortalidad, el tiempo de ingreso y aportando mejoras en los resultados clínicos y funcionales con una recuperación más rápida(4).

ANTECEDENTES Y OBJETIVOS

El objetivo principal de este estudio es comparar la mortalidad intrahospitalaria de la fractura por fragilidad de cadera en un hospital de tercer nivel en 2 años no consecutivos, antes y después de la instauración de un sistema de atención integrado para tratar esta patología de manera conjunta por Traumatología con otros servicios médicos con la intención de mostrar la utilidad de este sistema asistencial y las mejoras que ofrece en cuanto a la morbimortalidad de esta patología. Se valora la mortalidad intrahospitalaria como variable que refleja de manera directa la capacidad de este sistema de asistencia de modificar el curso de esta patología.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza un estudio descriptivo observacional de carácter retrospectivo a través de una cohorte con 1253 pacientes con fractura de cadera, incluidos en un sistema de registro hospitalario para esta patología (Proceso de Cadera). Como criterios de inclusión para este registro se estableció un umbral de edad: pacientes mayores de 65 años con fractura por fragilidad del tercio proximal del fémur, ingresados en el centro a estudio y con intervención quirúrgica en el mismo si se realiza (se contabiliza también como mortalidad intrahospitalaria la acontecida antes de la cirugía). Como criterios de exclusión para la recogida de datos, se establecieron aquellos pacientes con edad inferior a 65 años, fracturas patológicas, periprotésicas o atípicas, y pacientes atendidos en urgencias trasladados a otro centro para el ingreso.

Los pacientes recogidos en este análisis observacional fueron tratados por el mismo servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología en 2 años diferentes: en 2008, donde la atención a este proceso era llevada a cabo por Traumatología y únicamente participaban en la asistencia las especialidades médicas a través de interconsulta intrahospitalaria, y en 2021, donde la atención hospitalaria se realiza de manera integrada con otros servicios como Medicina Interna (mediante un pase de planta diario conjunto), Anestesiología (participando de manera precoz en la optimización prequirúrgica del paciente desde el ingreso), Rehabilitación y la Unidad Sociosanitaria del centro, tras 12 años de la instauración de este sistema.

Otra diferencia clara entre los dos años a estudio fue la instauración de un protocolo de calidad por parte del propio servicio de Traumatología con la evidencia en la literatura pertinente, en la que se buscó intervenir al paciente en las primeras 48h si no había otra condición que requiriera demorarlo, para así evitar toda complicación derivada de la demora en el tratamiento(3). En este estudio se midió como variable principal la diferencia entre mortalidad intrahospitalaria en ambos años, con el objetivo de reflejar la mejora en la asistencia inmediata con resultados objetivamente relevantes.

RESULTADOS

Se estudiaron un total de 1253 pacientes repartidos en dos grupos, en 2008 quedaron recogidos en la base de datos 546 pacientes, en 2021 se recogieron datos de 707 pacientes. No se objetivaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a edad y sexo. Fueron pacientes incluidos en el proceso de cadera, mayores de 65 años. Este sistema de registro utilizado fue el mismo en ambos años, con los mismos criterios, limitando la aparición de posibles sesgos. Se recogió como variable aquellos pacientes que fallecieron durante el proceso de ingreso, previo al alta, tanto antes como después de la cirugía, sin especificar en concreto el día de ingreso en el que se produjo el éxitus.

La mortalidad intrahospitalaria (fallecidos durante el ingreso) observada en 2008 fue del 10,08% (59 éxitus durante ingreso de 546 pacientes registrados), cuando la atención del paciente se realizaba principalmente por parte de Traumatología y solo se contactaba con especialidades médicas en el caso de aparición de alteraciones clínicas o analíticas que comprometieran la patología presentada. En este grupo se realizó interconsulta hospitalaria en el 88,27% de los pacientes (482 de 536), en su mayor parte a medicina interna, aunque también a otras especialidades como endocrinología y nutrición (5,7%) y hematología (2,4%).  En 2021, tras varios años desde la instauración de un sistema integrado de asistencia se observa una mortalidad intrahospitalaria de 3,36% (24 pacientes de 707) es decir, hubo una reducción de 7,44 % de mortalidad intrahospitalaria. En este momento el 100% de los pacientes fue valorado de manera conjunta por las especialidades previamente mencionadas. La atención integrada supuso un aumento en la calidad asistencial de esta patología optimizando al paciente antes de la cirugía, detectando precozmente aquellos pacientes potenciales a desarrollar complicaciones y tratando las mismas a tiempo.

DISCUSIÓN

La fractura por fragilidad de cadera es una patología que implica un elevado índice de mortalidad y morbilidad asociado, debido a la pluripatología previamente presente en el paciente frágil y a la derivada de la propia fractura. Es una patología que por implicar en la mayoría de los casos la intervención quirúrgica, es de manejo traumatológico principalmente, pero una asistencia conjunta con otras especialidades médicas que atiendan a la pluripatología de este tipo de paciente y que maneje las posibles complicaciones derivadas de manera especializada produce una mejora en la asistencia de este proceso. En los últimos años, a nivel nacional e internacional, numerosos centros realizan la asistencia de manera conjunta como en el centro a estudio en el año 2021, suponiendo una mejora asistencial en todos los casos. Multitud de estudios sobre esta patología así como de centros determinados como ocurre en este estudio así lo avalan(5–7). Otras variables de morbilidad intrahospitalaria son analizadas por otros autores como la tasa de retención aguda de orina, las úlceras por presión y la necesidad de transfusión de hemoderivados. Este sistema de asistencia conjunta también actúa a favor de reducir dichas complicaciones(8–10).

En 2008 como se ha mencionado, la asistencia por especialistas médicos no traumatólogos se realizaba a través de un sistema de interconsulta hospitalaria con volante peticionario estableciendo 3 tipos de prioridad. Aunque se realizó interconsulta en el primer caso en la mayoría de pacientes ingresados (88,27%), en la mayor parte de los casos se realizó una vez aparecidos los síntomas o las alteraciones, limitando por tanto la asistencia posterior, sin capacidad de prevenir determinadas complicaciones más que por el propio manejo del cirujano.

En 2021, la totalidad de los casos fue seguido de manera conjunta desde el ingreso, lo que permitió entre otras cosas, control y ajuste del tratamiento crónico del paciente previo al ingreso y ajuste de las posibles complicaciones derivadas de la patología previa (el paciente tipo corresponde a una persona de avanzada edad, pluripatológico, con varios tratamientos crónicos prescritos). Patología frecuente de la edad (además de la osteoporosis que conduce a este cuadro) es la hipertensión arterial, la Diabetes Mellitus, o secuelas de enfermedades como el ictus o el IAM. Multitud de pacientes presentaban tratamientos que condicionaban la actuación quirúrgica, como los anticoagulantes y antiagregantes, donde su adecuado control permite una indicación más exacta de la fecha adecuada para la cirugía.  Además de las mejoras en la organización del propio servicio de traumatología entre los dos años a estudio (reducción de demora hasta momento quirúrgico y pase conjunto), el propio servicio de anestesiología instruyó al personal facultativo y en formación de traumatología mediante un protocolo de actuación en cuanto a la necesidad de suspensión de anticoagulación crónica y pauta de tromboprofilaxis individualizando cada ingreso según el tratamiento de base del paciente.

La movilización precoz y la reducción de encamamiento fue estimulada a través del trabajo del servicio de rehabilitación con apoyo de fisioterapia, estableciendo un protocolo de actuación en la que el paciente el primer día postoperatorio busca lograr la sedestación y en el tercero la bipedestación y deambulación si la realizaba previamente(2,11).

CONCLUSIONES

Un sistema de atención integral y multidisciplinar al paciente con fractura de cadera de manera conjunta por Traumatología y otros servicios médicos, supone un modelo de atención más efectivo de cara a reducir la mortalidad de este proceso. Una variable fácilmente mesurable en un servicio de Traumatología es la mortalidad que acontece durante el propio ingreso, obviando diferencias o variables confusoras que pueden surgir durante el seguimiento y meses posteriores. Con este sistema se mejora la calidad asistencial del paciente y por ende implica una mejora en los resultados de morbimortalidad de esta patología, reduciendo de manera significativa la probabilidad de fallecimiento durante el ingreso.

BIBLIOGRAFÍA

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