Tratamiento del embarazo ectópico
Autora principal: Myriam Royo Ruiz
Vol. XVIII; nº 4; 207
Ectopic pregnancy treatment
Fecha de recepción: 10/01/2023
Fecha de aceptación: 10/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 207
AUTORA PRINCIPAL: Myriam Royo Ruiz. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
AUTORES:
Diego Loscos López. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Patricia Morte Coscolín. Médico Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Daniel Delfau Lafuente. Médico Cirugía General y del aparato digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Andrea Patiño Abarca. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Claudia Gracia Criado. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Marta Larraga Lagunas. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
El objetivo de este trabajo de investigación es realizar una revisión bibliográfica de diferentes artículos con el fin de comparar los posibles tratamientos actuales de un embarazo ectópico, conociendo las ventajas y desventajas de cada uno de ellos y los criterios que determinan la aplicación de uno u otro.
El embarazo ectópico es una entidad importante que se ha visto aumentada su incidencia sobre todo en los países desarrollados, siendo una causa de muerte en la mujer embarazada. En la mayoría de los casos, se presenta de manera asintomática o con leves síntomas, sin embargo, puede presentarse de manera grave en forma de shock hipovolémico, siendo necesario actuar urgentemente.
El tratamiento del embarazo ectópico tiene tres posibilidades: conducta expectante (controles seriados y vigilancia), tratamiento médico (metotrexate) o el tratamiento quirúrgico (salpinguectomía, salpingostomía). La decisión de un tratamiento u otro se realiza en base a criterios clínicos, analíticos y ecográficos, individualizando según los pacientes. Es evidente que los progresos médicos y técnicos han transformado al embarazo ectópico en una condición médica, pues si se trata de forma correcta sólo requerirá intervención quirúrgica por retraso del diagnóstico o complicaciones, así como contraindicaciones del tratamiento médico.
Palabras clave: embarazo ectópico, metotrexate, tratamiento quirúrgico embarazo ectópico, tratamiento conservador embarazo ectópico.
ABSTRACT
The objective of this research work is to carry out a bibliographical review of different articles in order to compare the possible current treatments of an ectopic pregnancy, knowing the advantages and disadvantages of each of them and the criteria that determine the application of one or the other.
Ectopic pregnancy is an important entity whose incidence has increased, especially in developed countries, being a cause of death in pregnant women. In most cases, it presents asymptomatically or with mild symptoms; however, it can present severely in the form of hypovolemic shock, requiring urgent action.
Treatment of ectopic pregnancy has three possibilities: expectant management (serial controls and surveillance), medical treatment (methotrexate) or surgical treatment (salpingectomy, salpingostomy). The decision of one treatment or another is made based on clinical, analytical and ultrasound criteria, individualized according to the patients. It is evident that medical and technical progress has transformed ectopic pregnancy into a medical condition, since if treated correctly it will only require surgical intervention due to delayed diagnosis or complications, as well as contraindications to medical treatment.
Keywords: ectopic pregnancy, methotrexate, ectopic pregnancy surgery, ectopic pregnancy treatment.
INTRODUCCIÓN
El embarazo ectópico es la implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina, siendo la localización más habitual las trompas de Falopio, más frecuente en la zona ampular de las trompas.
Actualmente la incidencia es aproximadamente del 1%, sobre todo en países desarrollados, ya que se ha visto aumentada por las técnicas de reproducción asistida y por la enfermedad pélvica inflamatoria. Es una entidad importante ya que es la principal causa de muerte materna en el primer trimestre del embarazo, ocasionando alrededor del 10% de las mismas1.
La etiología puede ser de origen tubárico (enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis tubárica, cirugía tubárica) o de origen ovular (técnicas de reproducción asistida, implantación precoz del óvulo fecundado), siendo todos ellos factores que dificultan la migración del óvulo fecundado hacia el útero1.
La clínica depende del momento del diagnóstico, pudiendo aparecer como un cuadro asintomático o llegando a producir un shock hipovolémico grave. El cuadro clínico más frecuente es la presencia de dolor abdominal, amenorrea, sangrado vaginal y naúseas. Se diagnostica a partir de la exploración física y ginecológica, así como con pruebas complementarias como la determinación seriada de β-hCG y la ecografía pélvica1.
Hoy en día existen diferentes tratamientos para el embarazo ectópico, entre los que se encuentran la conducta expectante, el tratamiento médico basado en el uso de metotrexate y el tratamiento quirúrgico1.
MÉTODOS
Revisión realizada a partir de distintas fuentes de búsqueda online, empleando las palabras clave mencionadas anteriormente. El procedimiento de selección de artículos ha sido en base a los de mayor actualidad y los de mayor relevancia clínica.
Como fuente de búsqueda, se ha empleado la base de datos Pubmed y Google académico, siguiendo los siguientes criterios de búsqueda: acotación de artículos publicados en los últimos 20 años, tanto en español como en inglés.
RESULTADOS
Como se ha hablado anteriormente, el embarazo ectópico es una patología que se está viendo aumentada en los últimos años, por lo que conocer los diferentes tratamientos que existen hoy en día, sus indicaciones, sus ventajas e inconvenientes, es fundamental.
Se pueden distinguir los siguientes tratamientos para el embarazo ectópico: conducta expectante, tratamiento médico o tratamiento quirúrgico.
- Conducta expectante
Consiste en la vigilancia estrecha con controles clínicos y analíticos cada 48-72 horas hasta que la cifra de β-hCG sea < 5 UI/L. Esta conducta es la adecuada a seguir en las pacientes asintomáticas, hemodinámicamente estables, con títulos de β-hCG en descenso, con ecografía vaginal normal, con nulo o escaso líquido libre en el espacio de Douglas2.
En caso de que los valores de β-hCG permanezcan iguales a los inicales o aumenten, se deberá comenzar el tratamiento médico basado en metotrexato.
- Tratamiento médico
El embarazo ectópico se trata cada vez más de forma médica, ya que los resultados del tratamiento médico del embarazo ectópico no roto se comparan con el tratamiento estándar quirúrgico laparoscópico3.
El tratamiento médico consiste en la administración de fármacos capaces de causar la muerte del blastocisto o del embrión implantado fuera de la cavidad uterina, siendo el fármaco de elección el metotrexato3.
El metotrexate actúa como un antagonista del ácido fólico, bloqueando la síntesis de purinas, lo cual produce la inhibición de células en crecimiento como los trofoblastos. Dado que este fármaco actúa inhibiendo a las células que se encuentran en crecimiento, presenta toxicidad, pudiendo aparecer supresión de la médula ósea, estomatitis, insuficiencia hepática o renal, alopecia, dehiscencia de las heridas, fotosensibilidad y anafilaxia; dependiendo de la concentración plasmática de este fármaco y del periodo de tiempo que dure el tratamiento médico. Se ha observado que esta toxicidad se vuelve mínima al administrar acido folínico después de la administración de metotrexato, por lo que uno de los inconvenientes para su utilización, hoy en día, es poco frecuente. Además, presenta efectos teratogénicos por lo que se recomienda evitar el embarazo en los próximos meses al tratamiento, generalmente 3 meses3.
Es el tratamiento de elección en las pacientes que presentan un embarazo ectópico no complicado, hemodinámicamente estables, con función hepática y renal normales, paciente capaz de cumplir con el tratamiento, presencia de masa anexial < 4 cm de diámetro, diagnosticado por ecografía transvaginal y con dosis bajas de β-hCG4,5.
El esquema del tratamiento con metotrexate consiste en controles seriados de β-hCG en los días /semanas posteriores a su administración. Inicialmente, entre el día 4 y 7 post administración del fármaco, los niveles de β-hCG deben disminuir un 15%, en caso de no producirse, se puede optar por una segunda dosis de metotrexato, hasta un máximo de 3 dosis. Ante un fracaso de tratamiento médico, se deberá iniciar el tratamiento quirúrgico3,4.
- Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico es de elección en caso de que haya contraindicación o fracaso del tratamiento médico y/o cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente inestable.
Existen distintas técnicas quirúrgicas, siendo de elección la vía laparoscópica. En un estudio realizado sobre la relación coste-efectividad entre la laparoscopia y la laparotomía, se llegó a la conclusión de que la laparoscopia se asocia a resultados similares que la laparotomía, pero con un menor coste ya que el tiempo de ingreso es menor, y presentan menos complicaciones postoperatorias. En caso de pacientes inestables, o necesidad de detener la hemorragia de manera urgente, la laparotomía puede ser la técnica de elección6.
Las dos alternativas en el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico son la salpingostomía y la salpinguectomía. La salpingostomía es una cirugía conservadora, donde se realiza una incisión lineal en la trompa, extrayéndose únicamente el tejido embrionario permitiendo conservar la trompa de Falopio, mientras que en la salpinguectomía se extirpa la trompa afectada por el embarazo ectópico. La salpingostomía presenta mayor riesgo de sangrado postoperatorio y de persistencia de material trofoblástico, por lo que posteriormente a la intervención quirúrgica, es necesario el tratamiento médico con metotrexate y controles seriados de β-hCG, para asegurarse la eliminación del tejido embrionario6.
EL tratamiento quirúrgico clásico de esta patología, según algunos autores, es la salpinguectomía laparoscópica, sin embargo, la elección de una u otra intervención quirúrgica dependerá de los deseos de gestación futuros, del estado de la trompa contralateral, de la estabilidad o inestabilidad hemodinámica de la paciente, de la evaluación intraoperatoria por parte del cirujano, entre otros, por lo que la decisión de una u otra técnica quirúrgica es individualizada según la paciente4,6.
DISCUSIÓN
Gracias a esta revisión bibliográfica se ha podido comparar diversos artículos llegando a la conclusión de que hay tres tipos de tratamientos para el embarazo ectópico. La decisión de aplicar uno u otro dependerá de una serie de criterios clínicos, analíticos y ecográficos.
La mayoría de autores coinciden en que el tratamiento de elección en la mayor parte de los casos es el tratamiento médico con metotrexato. Es decir, el tratamiento médico conservador de la gestación ectópica no complicada, ocupa un espacio muy importante dentro de las alternativas terapéuticas de este padecimiento.
El embarazo ectópico en su fase temprana es de difícil diagnóstico, pudiendo presentarse de manera asintomática, con leves síntomas inespecíficos o incluso hay casos en los que sorprende la presencia de un embarazo ectópico roto con abdomen agudo quirúrgico y shock hipovolémico grave.
Actualmente se ha demostrado la alta eficacia del tratamiento con metotrexate. A pesar de que dicho fármaco tiene efectos secundarios como la supresión de la médula ósea entre otros, esta toxicidad se minimiza con la administración de ácido folínico después de la aplicación de metotrexate.
Sin embargo, cuando la paciente no cumple criterios para la aplicación del tratamiento médico, la alternativa más acertada consiste en tratar el embarazo ectópico mediante cirugía, ya que la conducta expectante se reserva en aquellas situaciones de muy bajo riesgo.
Muchos autores afirman que el tratamiento quirúrgico de elección es la salpinguectomía laparoscópica, sin embargo, ha de tenerse en cuenta la decisión de la paciente en cuanto a mantener su fertilidad. En los casos en los que la mujer desee preservar su fertilidad es más aconsejable, siempre que se pueda, realizar una salpingostomía en combinación con administración de metotrexate. En estas situaciones, aunque la paciente no cumpla criterios de tratamiento exclusivo con metotrexate, se ha visto que la combinación de tratamiento quirúrgico y metotrexate es mucho más eficaz. A su vez, siempre que la paciente cumpla criterios, se prefiere una técnica menos invasiva como es la laparoscopia frente a la laparotomía.
Se puede concluir que el embarazo ectópico es una situación que sufren las mujeres en el día a día, actualmente en aumento, y que si se consigue realizar un diagnóstico precoz y llevar a cabo un buen abordaje terapéutico se pueden evitar complicaciones que, inevitablemente, conducirían a una situación de mucha mayor morbilidad y acarrearían graves consecuencias.
BIBLIOGRAFIA
1- Mohamed A. Artacho JA, Navarro Repiso JA. Embarazo ectópico. 2015:1-20. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/embecto.pdf
2- Bueno N. Francisco, Sáez C. Jaime, Ocaranza B. Myriam, Conejeros R. Carolina, Vaccarezza P. Italo, Borquez V. Pamela et al. TRATAMIENTO MEDICO DEL EMBARAZO ECTOPICO. Rev. chil. obstet. ginecol. 2002; 67(3):173-179
3- Molina Sosa A. Tratamiento conservador, laparoscó pico y médico del embarazo ectópico. Ginecol Obstet Mex. 2007;75(9): 539-48.
4- Domínguez E, Fuentes L, Gutiérrez N y León Barzaga M. Tendencias actuales en el tratamiento del embarazo ectópico. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2003; 29(3): 43.
5- Yousefnezhad A, Pirdehghan A, Roshandel Rad M, Eskandari A, Ahmadi S. Comparison of the pregnancy outcomes between the medical and surgical treatments in tubal ectopi pregnancy. Int J Reprod Biomed (yazd). 2018 Jan;16(1): 31-34.
6- Chaffour C, Rabischong B, Pouly J.L, Botchorischvili R, Bourdel N; Curinier S et al. Cirugía del embarazo extrauterino. EMC-Cirugia general. 2018; 18(1): 1-9.
Además se ha consultado:
Guía NICE sobre manejo de la gestación ectópica
Protocolo del Hospital Universitari Clínic Barcelona