Inicio > Radiodiagnóstico y Radioterapia > Infecciones del sistema nervioso central: diagnóstico radiológico

Infecciones del sistema nervioso central: diagnóstico radiológico

Infecciones del sistema nervioso central: diagnóstico radiológico

Autora principal: Laura Sesé Lacámara

Vol. XVIII; nº 4; 206

Central nervous system infections: radiological findings

Fecha de recepción: 09/01/2023

Fecha de aceptación: 10/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 206

Autor/es:

Laura Sesé Lacámara, Miguel Costa Lorente, Pilar Guiral Foz, Jorge Romero Martínez, Carlota María Bello Franco, Leticia Moreno Caballero, María José Gimeno Peribáñez.

Centro de trabajo actual:

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

La resonancia magnética (RM) es la técnica de elección para el diagnóstico de las infecciones del SNC; sin embargo, la Tomografía Computarizada (TC) permite realizar una aproximación diagnóstica en situaciones de urgencia, y facilitar así la instauración de un tratamiento empírico precoz.  Dependiendo de la región a la que afecten se pueden dividir en: meningitis, cerebritis y abscesos parenquimatosos, abscesos epidurales, empiema, ventriculitis, rombencefalitis y cerebelitis. En función de su etiopatogenia, se pueden dividir en infecciones causadas por bacterias, entre las que destacan las meningitis, los abscesos piógenos y los émbolos sépticos; las causadas por virus, como la encefalitis por virus herpes simple de tipo 1 (VHS-1). Y, finalmente, las producidas por otros microorganismos, como la tuberculosis, la aspergilosis y la neurocisticercosis. Cabe destacar la importancia de otras patologías características de pacientes inmunodeprimidos, como la toxoplasmosis cerebral y la leucoencefalopatía multifocal progresiva.

Palabras clave:

Sistema Nervioso Central, Infección, Resonancia Magnética, Tomografía Computarizada

ABSTRACT

Magnetic resonance imaging (MRI) is the gold standard in the radiological diagnosis of CNS infections; however, Computed Tomography (CT) allows a diagnostic approximation in emergency situations, and thus facilitates the establishment of early empirical treatment. Depending on the region they affect, they can be divided into meningitis, cerebritis and parenchymal abscesses, epidural abscesses, empyema, ventriculitis, rhombencephalitis, and cerebellitis. Depending on their etiopathogenesis, they can be divided into infections caused by bacteria; such as meningitis, pyogenic abscesses, and septic emboli. Those caused by viruses, such as herpes simplex virus type 1 encephalitis (HSV-1). And, finally, those produced by other microorganisms, such as tuberculosis, aspergillosis, and neurocysticercosis. Other pathologies typical of immunosuppressed patients, such as cerebral toxoplasmosis and progressive multifocal leukoencephalopathy, are also important.

Keywords:

Central Nervous System, Infection, Magnetic resonance imaging, Computed Tomography

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes

INTRODUCCIÓN

La resonancia magnética (RM) es la técnica de elección para el diagnóstico de las enfermedades infecciosas que afectan al sistema nervioso central; sin embargo, la Tomografía Computarizada (TC) permite realizar una aproximación diagnóstica en situaciones de urgencia, y facilitar así la instauración de un tratamiento empírico precoz.

A su vez, aunque el diagnóstico de confirmación se realiza con la punción lumbar, se recomienda realizar una prueba de imagen antes de la misma, siempre y cuando no condicione una demora en el diagnóstico. Por dicho motivo, la TC suele ser la primera prueba a realizar ante la sospecha de una infección del SNC.

En los estudios de RM, a las secuencias habituales se les suele añadir secuencias de difusión, para descartar complicaciones vasculares y abscesos piógenos; secuencias en eco de gradiente para valorar sangrado, y secuencias T1-3D tras administración de contraste paramagnético para valorar realces patológicos.

En función de la región a la que afecten podemos clasificarlas en: meningitis, cerebritis, abscesos parenquimatosos o epidurales, empiemas, cerebelitis, ventriculitis o rombencefalitis.

Por otro lado, dependiendo de su etiopatogenia, se clasifican en:

  • Infecciones causadas por bacterias
    • Meningitis
    • Abscesos piógenos
    • Émbolos sépticos
  • Infecciones causadas por virus
    • Encefalitis por virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1)
  • Otros microorganismos
    • Tuberculosis
    • Aspergilosis
    • Neurocisticercosis
    • Toxoplasmosis

En pacientes inmunodeprimidos destacan patologías características como la leucoencefalopatía multifocal progresiva y las enfermedades causadas por priones.

MENINGITIS

Se define como una inflamación de las leptomeninges y los espacios subaracnoideos. Dependiendo del agente etiológico puede clasificarse en:

  • Meningitis piógena (Hemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae)
  • Meningitis vírica (Enterovirus, VHS-1 y II y VIH) – Más frecuente.
  • Meningitis crónica (Tuberculosis, Brucella, Treponema Pallidum…)

El hallazgo más característico es un realce meníngeo en surcos (más frecuente en infecciones bacterianas) y cisternas basales (en infecciones atípicas), tanto en TC como RM, e hiperintensidad meníngea en T2-FLAIR. Sin embargo, es un hallazgo inespecífico que puede visualizarse por afectación meníngea de origen no infeccioso (carcinomatoso o químico). Ver imagen nº1. Resonancia magnética axial T1 con contraste paramagnético. Meningitis.

También puede visualizarse dilatación ventricular, cambios isquémicos parenquimatosos secundarios a alteraciones de perfusión o complicaciones, más frecuentes en infecciones causadas por bacterias, como empiema, cerebritis, abscesos y trombosis de senos.

CEREBRITIS Y ABSCESOS PARENQUIMATOSOS

La cerebritis es un área inflamatoria parenquimatosa focal y mal definida que puede evolucionar a la formación de abscesos cerebrales piógenos si no se instaura un tratamiento precoz. En las pruebas de imagen, la cerebritis se visualiza como un área mal definida que puede presentar realce periférico, mientras que los abscesos pueden delimitarse mejor y presentan una cápsula periférica. Ver Imagen nº2: Resonancia magnética axial; T1 con contrastre y secuencia de difusión. Absceso cerebral.

EMPIEMA

El empiema es una infección extraparenquimatosa que puede afectar al espacio epidural, subdural o a ambos. Suelen desarrollarse como complicaciones otorrinolaringológicas o cervicales; también pueden ser secundarios a procedimientos quirúrgicos o a traumatismos.

Son colecciones extraaxiales con morfología epidural o subdural, y realce meníngeo tras la administración de contraste intravenoso. Los hallazgos más característicos en RM son: hiperintensidad en FLAIR, restricción a la difusión hídrica y realce dural periférico. Ver Imagen nº3: Resonancia magnética axial. Empiema subdural frontoparietal derecho.

ABSCESO EPIDURAL

Colección extraaxial que suele ser secundaria a diseminación de procesos infecciosos de los senos paranasales. En la TC se visualiza como una hipodensidad de morfología lenticular que queda limitada por las cisuras y puede cruzar la línea media. Presenta realce meníngeo tras la administración de contraste. Ver Imagen nº4: TC craneal con contraste intravenoso. Absceso epidural frontal derecho.

En RM es hipointensa en T1, hiperintensa en T2, restringe a la difusión y realza tras la administración de gadolinio (similar a la TC).

VENTRICULITIS

Inflamación del tejido ependimario ventricular secundario, con mayor frecuencia, a meningitis.

El hallazgo fundamental para el diagnóstico por imagen es el realce fino y uniforme de la superficie ependimaria ventricular. Suele asociar ventriculomegalia, debris intraventriculares y edema periférico. Ver Imagen nº5: TC craneal con contraste intravenoso. Ventriculitis.

Se debe realizar diagnóstico diferencial con el glioblastoma multiforme y el linfoma, que suelen presentar un realce más nodular.

ROMBENCEFALITIS

Inflamación del tronco cerebral y el cerebelo, secundaria a Listeria y enterovirus. El diagnóstico por imagen se realiza con RM, puesto que la TC suele ser normal. La RM muestra lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR en protuberancia, bulbo, cerebelo y pedúnculos cerebrales. En la rombencefalitis por Listeria la afectación suele ser unilateral. Ver Imagen nº6: RM FLAIR en plano coronal. Rombencefalitis.

INFECCIONES BACTERIANAS

ÉMBOLOS SÉPTICOS

Relacionados con abuso de drogas por vía parenteral, endocarditis bacteriana o patología valvular cardiaca.

En las pruebas de imagen podemos encontrarnos abscesos en región corticosubcortical, con realce en anillo y edema periférico, o infartos por oclusión de ramas arteriales principales. En secuencias en eco de gradiente pueden visualizarse microhemorragias. Ver Imagen nº7: TC Y RM. Émbolos sépticos.

INFECCIONES VÍRICAS

ENCEFALITIS HERPÉTICA

Puede producirse en pacientes inmunocompetentes, por reactivación de VHS-1, o en pacientes inmunodeprimidos. La localización más frecuente son los lóbulos temporales, pero también puede afectar a los lóbulos frontales y la ínsula.

La afectación es predominantemente cortical, pero puede extenderse a la sustancia blanca. La TC puede mostrar una hipodensidad con sutil efecto de masa y, en fases avanzadas, un área de encefalomalacia o atrofia. La RM es más sensible; muestra hiperintensidad en T2 y FLAIR. La restricción a la difusión es uno de los hallazgos más precoces de esta patología. Ver Imagen nº8: RM FLAIR, T2 y Difusión. Encefalitis por VHS-1.

OTROS MICROORGANISMOS

TUBERCULOSIS

La diseminación hematógena de Mycobacterium Tuberculosis puede causar granulomas corticales en el cerebro, más comunes en personas inmunocomprometidas, que pueden romperse en el espacio subaracnoideo y causar meningitis tuberculosa.

Los principales hallazgos en imagen son:

  • Afectación meníngea: Realce grueso o nodular en cisternas basales y borramiento de surcos por presencia de material inflamatorio. La hidrocefalia comunicante es la complicación más frecuente de la afectación meníngea tuberculosa.
  • Tuberculomas: Afectación parenquimatosa más frecuente. Pueden ser lesiones únicas o múltiples. En la TC se visualiza una hipodensidad con edema periférico y realce en anillo tras la administración de CIV. Ver Imagen nº9. TC torácica y craneal. Tuberculosis miliar y tuberculomas cerebrales.

En RM son lesiones bien definidas, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 y FLAIR, con realce homogéneo. Las lesiones evolucionadas presentan realce anular (dificultad para diferenciar de abscesos bacterianos). En etapas tardías pueden presentar calcificación.

ASPERGILOSIS

La manifestación más frecuente de la aspergilosis en el SNC es en forma de abscesos cerebrales con realce en anillo, por diseminación hematógena. Los abscesos fúngicos se caracterizan por presentar proyecciones intracavitarias. Ver Imagen nº10. TC craneal con contraste y RM FLAIR, Difusión y T1 con contraste. Absceso fúngico por Aspergillus.

La aspergilosis también puede producir infartos agudos, hemorragias o aneurismas micóticos secundarios a la invasión vascular por hifas.

NEUROCISTICERCOSIS

Es la parasitosis más frecuente del sistema nerviosos central, causada por la presencia de quistes de larvas de Taenia solium. Los hallazgos radiológicos varían en función del estado evolutivo del quiste:

  • Vesicular: Quiste sin realce ni edema periférico. Nódulo mural (escólex).
  • Coloide: Hiperseñal interna en T2 y FLAIR, realce en anillo y edema periférico.
  • Granular: Aumento del grosor de la cápsula.
  • Calcificado o nodular: en TC nódulo calcificado sin realce. Hipointensos en T2.

TOXOPLASMOSIS

La toxoplasmosis, causada por Toxoplasma Gondii, es la enfermedad oportunista más común en pacientes con SIDA.

El hallazgo principal en pruebas de imagen son los abscesos multifocales, con realce en anillo mal definido, que no presentan restricción a la difusión en su interior (a diferencia de los abscesos piógenos). La localización subcortical, la ausencia de compromiso del cuerpo calloso o leptomeníngeo y el edema marcado, son hallazgos de imagen que permiten diferenciarlo del linfoma primario del SNC. Ver Imagen nº11. TC craneal basal y con contraste. Abscesos multifocales por toxoplasmosis.

LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA

La LMP es causada por el virus JC. Se observa con frecuencia en pacientes VIH en tratamiento con TARGA y en el contexto de síndrome de reconstitución inmune, aunque también se puede observar de novo en pacientes sin VIH.

Se caracteriza por la presencia de lesiones desmielinizantes coalescentes que afectan a las fibras subcorticales.

La RM es la prueba de imagen más sensible para el diagnóstico. Muestra lesiones en sustancia blanca subcortical de ambos hemisferios cerebrales, multifocales, asimétricas, bilaterales y confluentes. Pueden extenderse al tálamo, ganglios basales, mesencéfalo, protuberancia y médula. No se evidencia edema periférico ni realce. Ver Imagen nº12. TC craneal sin contraste y RM FLAIR. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

CONCLUSIÓN

Debemos incluir las enfermedades infecciosas en el diagnóstico diferencial de un paciente con manifestaciones clínicas de afectación del SNC, debido a necesidad de instaurar un tratamiento precoz para disminuir la morbimortalidad. Los hallazgos radiológicos de la TC y la RM permiten aproximar el diagnóstico en situaciones de urgencia, facilitando la instauración de un tratamiento empírico precoz.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Del Cura Rodríguez J, Pedraza Gutiérrez S, Gayete Cara A. Radiología esencial. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2019.
  2. Wong J, Quint D. Imaging of central nervous system infections. Seminars in Roentgenology. 1999;34(2):123-143.
  3. Rath T, Hughes M, Arabi M, Shah G. Imaging of Cerebritis, Encephalitis, and Brain Abscess. Neuroimaging Clinics of North America. 2012;22(4):585-607.
  4. Moritani T, Capizzano A, Kirby P, Policeni B. Viral Infections and White Matter Lesions. Radiologic Clinics of North America. 2014;52(2):355-382.
  5. Bacterial, Fungal, and Parasitic Infections of the Central Nervous System: Radiologic-Pathologic Correlation and Historical Perspectives. RadioGraphics 2015; 35:1141–1169
  6. Shih R, Koeller K. Central Nervous System Lesions in Immunocompromised Patients. Radiologic Clinics of North America. 2019;57(6):1217-1231.