Disección aórtica: revisión de tema
Autora principal: Samantha Jiménez Chavarría
Vol. XIX; nº 15; 547
Aortic dissection: topic review
Fecha de recepción: 14/07/2024
Fecha de aceptación: 06/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 547
Autores:
Samantha Jiménez Chavarría, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-2170-3365
Valeria Peña González, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-7865-5182
Andrés Enrique Guerra Carreras, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-9408-5805
Yin Cheng Gutiérrez Maradiaga, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2430-086X
Jimena Bustamante Pérez, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-2170-3365
María Valeria Venegas Maradiaga, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-1972-7683
Gabriel Villalta Bravo, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2933-5324
RESUMEN
La disección aórtica (DA) se conoce como la separación de las diferentes capas de la aorta que puede originarse por desgarro de la túnica íntima y se extiende propagando la disección hacia la túnica media lo que crea una falsa luz. Condiciones como la hipertensión, la edad, tabaquismo, enfermedades de tejido conectivo, válvula aortica bicúspide aumentan el riesgo de presentar esta condición. Fisiopatológicamente, lo anterior se manifiesta con cambios degenerativos en la pared de la aorta, que la debilitan y aumentan el riesgo de rotura. Se clasifica según el tiempo de inicio de los síntomas en aguda y crónica; así como por su localización mediando la clasificación de Stanford y la DeBakey. Se manifiesta clínicamente con dolor torácico desgarrante, súbito asociado a síncope, hipotensión, pulsos débiles, sin embargo los signos y síntomas dependen del segmento afectado de la aorta y la extensión de la disección. Su diagnóstico debe ser utilizando estudios de imagen como el ecocardiograma en pacientes inestables, y en pacientes estables la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía axial computarizada (TAC) en pacientes estables, está última es el estudio de preferencia. El tratamiento para la DA tipo A es quirúrgico, mientras que para la DA tipo B no complicada es el tratamiento médico no quirúrgico y para la DA tipo B complicada es la terapia endovascular.
PALABRAS CLAVE
Aorta ascendente, aorta descendente, arco aórtico, túnica íntima, terapia endovascular
ABSTRACT
Aortic dissection (AD) is known as the separation of the different layers of the aorta that can originate from a tear in the tunica intima and extends, spreading the dissection towards the tunica media, which creates a false lumen. Conditions such as hypertension, age, smoking, connective tissue diseases, bicuspid aortic valve increase the risk of developing this condition. Pathophysiologically, the above manifests itself with degenerative changes in the wall of the aorta, which weaken it and increase the risk of rupture. It is classified according to the time of onset of symptoms as acute and chronic; as well as by its location through the Stanford and DeBakey classification. It manifests clinically with sudden tearing chest pain associated with syncope, hypotension and weak pulses; however, the signs and symptoms depend on the affected segment of the aorta and the extent of the dissection. Its diagnosis should be using imaging studies such as echocardiogram in unstable patients, and on the other hand, MRI and CT in stable patients, the latter being the preferred study. The treatment for AD type A is surgical, while for uncomplicated AD type B it is non-surgical medical treatment and for complicated AD type B it is endovascular therapy.
KEYWORDS
Ascending aorta, descending aorta, aortic arch, tunica intima, endovascular therapy
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación
relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones.
Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la
Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La disección aórtica (DA) se puede definir como la separación entre las capas de la aorta, la túnica íntima se separa de la capa media y el resto de la capa media se separa de la túnica adventicia: generalmente por un desgarro que inicia en la túnica íntima y se extiende a la túnica media lo que crea una luz falsa. 1
Representa una emergencia cardiovascular por su alto grado de mortalidad; alrededor del 80% de los pacientes fallecen antes de ser atendidos en un hospital y tiene una mortalidad del 60% principalmente en casos donde se involucra la aorta ascendente y el arco aórtico que requieren ser reparados quirúrgicamente. 2
Existen factores de riesgo muy similares a los que se conoce que están implicados en el desarrollo de patologías cardiovasculares. El más común en la DA es la hipertensión arterial en más del 75% de los pacientes, personas mayores de 65 años, diabetes, aterosclerosis, sexo masculino, tabaquismo. Asimismo, otras condiciones que pueden predisponer a su formación como el aneurisma de aorta previo, la apnea obstructiva del sueño, las enfermedades del tejido conectivo como el Síndrome de Marfan o Ehlers Danlos, trastornos genéticos como el Síndrome de Turner, trauma, vasculitis, entre otros. 3, 4
Sus manifestaciones clínicas son variables, ya que puede depender de la localización y grado de extensión, el dolor torácico es el síntoma más frecuente presente en el 90% de las personas que han presentado esta condición y es descrito como “desgarrante” y de comienzo súbito. Además de pulso débil en alguna extremidad, síncope e hipotensión. 1
Es posible que en los servicios de emergencias el diagnóstico acertado no se lleve a cabo: los médicos identifican acertadamente el diagnóstico en apenas del 15% al 43% de los casos confirmados de disección aórtica. Es necesario mantener un alto índice de sospecha, con la realización de pruebas iniciales básicas como un electrocardiograma y marcadores cardiacos que ayudan rápidamente a diferenciarla de un síndrome coronario agudo y no retrasar la cirugía como tratamiento definitivo. 4, 5
En este artículo se brindan perlas sobre las manifestaciones clínicas, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la disección aórtica.
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la disección aórtica está basada en cambios degenerativos de la pared de la aorta que dañan las fibras de colágeno, la elastina y los componentes celulares, lo que conduce a una disminución de la resistencia de la pared de la aorta contra el flujo sanguíneo pulsátil, las fuerzas de tracción y factores hidrodinámicos. 1, 2
Una pared aórtica debilitada contribuye a una disección anterógrada o retrógrada. El desgarro inicial de la túnica íntima es anterógrado, es decir, con propagación de la disección hacia la túnica adventicia que se encarga de contener temporalmente el sangrado evitando la rotura aórtica. No obstante, la rotura aórtica puede ocasionarse por la formación de un hematoma intramural, el cuál respeta la túnica íntima, se produce por la rotura de la vasa vasorum que se encuentra en la túnica adventicia, provocando la formación de un hematoma en sentido retrógrado, este sangrado queda contenido en la capa media de la aorta. 3, 5
La aorta ascendente proximal es el sitio más común de desgarro de la íntima, ya que experimenta mayores variaciones en la presión arterial durante el ciclo cardíaco. 2
CLASIFICACIÓN
Se puede clasificar según el tiempo desde el comienzo de los síntomas en: aguda cuando es menos de dos semanas o crónica cuando es más de dos semanas. 1
A su vez, existen dos clasificaciones más basadas en la localización de la disección: DeBakey y Stanford (Ver Figura 1 en Anexos). La clasificación de DeBakey menciona tres tipos: Tipo I, el desgarro de la íntima comienza en la aorta ascendente y afecta arco aórtico y aorta descendente; Tipo II, se limita a aorta ascendente, respeta el arco y la aorta descendente; Tipo III, inicia en la aorta descendente, tiene dos subdivisiones, una que es exclusiva de la aorta torácica descendente y otra en la que el desgarro se extiende por debajo del diafragma. 1
La clasificación de Stanford menciona dos tipos, los cuales dependen del compromiso de la aorta ascendente. En la Tipo A se compromete la aorta torácica ascendente, sin importar si hay compromiso de otros segmentos, y la Tipo B es cuándo la aorta torácica ascendente del todo no se compromete, la afectación se encuentra en aorta torácica descendente. 1
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síntoma más frecuente en la mayoría de casos es el dolor torácico, este se describe como un dolor “desgarrante”, de inicio súbito, que irradia a epigastrio, flancos o región interescapular. La interrupción del flujo sanguíneo en la vasculatura ocasiona pulso débil en extremidades, hipotensión y síncope. 1
Algunos pacientes no presentan dolor, pero el cuadro principal es la insuficiencia cardiaca, principalmente por disección de la aorta ascendente que ocasiona insuficiencia de la válvula aórtica y presenta un soplo diastólico a la auscultación. Además, la DA se puede manifestar con el infarto agudo de miocardio por oclusión de las arterias coronarias, hipertensión y taponamiento cardiaco, los cuales se presentan más en los aneurismas tipo A de la clasificación de Stanford. 1, 4
La hipertensión resistente por compromiso de las arterias renales se vincula con la disección aorta descendente y puede manifestarse con alteración de las pruebas de función renal. 1
DIAGNÓSTICO
Se ha determinado que la tríada caracterizada por dolor torácico tipo desgarrante, ensanchamiento del mediastino en radiografía de tórax y variación en el pulso son características de alto riesgo. El diagnóstico de DA se puede sospechar clínicamente con la presencia de las manifestaciones clínicas ya mencionadas, sin embargo, su confirmación requiere imágenes cardiovasculares que evidencien el colgajo de disección que separa la luz falsa de la verdadera como el ecocardiograma, tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN). 2, 4
La utilización de Dímero D puede ser útil para el tamizaje en emergencias, ya que tiene una sensibilidad del 97% cuándo se encuentra elevado, sin embargo su especificidad es del 56% por lo que no se debe descartar el diagnóstico con resultado negativo. En la DA puede haber compromiso coronario, por lo tanto, una troponina positiva tampoco debe descartar el diagnóstico de disección aórtica como tal. 2, 4
En una radiografía de tórax se puede observar ensanchamiento del mediastino hasta en el 50% de los pacientes, anormalidad en el contorno aórtico, cardiaco y el signo de calcio, una separación entre el borde aórtico y una calcificación intimal de 10 o más milímetros. Por otro lado, un electrocardiograma normal se encuentra hasta en un tercio de los pacientes con DA, cuando este se encuentra alterado se puede observar cambios inespecíficos en la repolarización y elevación del segmento ST por compromiso coronario, por lo que puede retrasan el diagnóstico de DA. 2, 4
El ecocardiograma tiene la ventaja de realizarse a la cabecera del paciente, por lo que se puede utilizar en pacientes inestables. Logra la evaluación de la presencia de disfunción valvular aórtica, derrame pericárdico y trastornos de contractilidad. El ecocardiograma transesofágico es una alternativa superior al ecocardiograma transtorácico permitiendo localizar desgarros intimales hasta en el 78% de los casos. 2, 4
La TAC y la RMN son técnicas diagnósticas que pueden ser utilizadas en pacientes estables. La técnica diagnóstica superior es la TAC, con una sensibilidad y especificidad cerca del 98%, además es un estudio ampliamente disponible y de rápida realización. Tiene la ventaja de evaluar la extensión total de la aorta para identificar la progresión de la DA, determinar compromiso de ramas arteriales, establecer compromiso coronario y útil para el seguimiento seriado de los pacientes. La TAC debe incluir tanto un estadio sin contraste para evaluar la presencia de hemorragias, hematomas, derrame pericárdico y calcificaciones; como un estudio con contraste para evaluar adecuadamente la fase arterial. 2, 6, 7, 8
MANEJO Y TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnóstico de DA los pacientes deben ser trasladados a un centro especializado con equipos multidisciplinarios y cirujanos experimentados, ya que según estudios tienen un menor riesgo de mortalidad intra y extrahospitalaria. 2
El primer paso en el tratamiento es el control del dolor, presión arterial, frecuencia cardiaca e identificación de síndromes de mala perfusión. El manejo médico inicial tiene el objetivo de limitar la extensión de la disección, la propagación de la luz falsa y la estabilización de los pacientes. Con el uso de agentes beta bloqueadores se busca cifras de frecuencia cardiaca de menos de 60 latidos por minuto y presión arterial sistólica de 100 a 120 mmHg, lo cuál beneficia la perfusión miocárdica, algunos de primera línea son el metoprolol, esmolol, propranolol y labetalol. En pacientes con contraindicación se puede usar calcioantagonistas como verapamilo o diltiazem. Medicamentos de segunda línea pueden adicionarse una vez que se logre controlar la frecuencia cardiaca, evitando de está manera una taquicardia refleja, ejemplo: nicardipino y nitroprusiato. Además, es de suma importancia controlar el dolor mediante uso de opiáceos intravenosos. 2, 4
Los pacientes con DA tipo A deben ser llevados a cirugía urgente para reemplazar la aorta ascendente, la mayoría de estos se consideran candidatos para la reparación quirúrgica inmediata. Por otro lado, los pacientes que no son candidatos tienen algún factor asociado de mal pronóstico, como la edad avanzada, comorbilidad, rechazo del paciente o muerte antes de la cirugía planificada. 2, 4
La cirugía para DA tipo A debe incluir la transección completa del desgarro intimal primario con reconstrucción proximal y distal de la aorta, el segmento resecado debe reemplazarse con un injerto. En algunos casos la corrección de la disección y reemplazado de la opresión aórtica ascendente dañada es suficiente para restaurar la competencia valvular, en otros casos como en colagenopatías se recomienda el reemplazo también de la válvula aórtica. 2, 4
En el periodo postoperatorio se debe vigilar el sangrado y parámetros de perfusión tisular mientras se mantiene la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Ante cualquier sospecha de mala perfusión debe realizarse nueva TAC y definir si se requiere nueva intervención o tratamiento con prótesis endovascular, fenestración de desgarro intimal con balón o con stent directo al lumen verdadero. Asimismo, los laboratorios de rutina incluyen hemograma completo, electrolitos, parámetros de coagulación dímero D, así como marcadores de mala perfusión: pruebas de función hepática, pruebas de función renal y lactato. 2, 4
Por otro lado el tratamiento de la DA tipo B, es la terapia médica no quirúrgica con los principios anteriormente mencionados. Sin embargo, si el paciente tiene criterios de complicación, se requiere intervención endovascular o quirúrgica urgente. Antes de definir intervenciones dirigidas directamente a la disección, se debe obtener estabilización médica. Una vez decidida la intervención, los estudios han demostrado que la terapia endovascular es altamente efectiva y con un menor riesgo de morbilidad para los pacientes, comparado con la intervención quirúrgica. La intervención quirúrgica abierta puede ser necesaria para aquellos pacientes cuya anatomía no es compatible con procedimientos endovasculares o para aquellos con condiciones mediadas genéticamente de alto riesgo 2,4
CONCLUSIONES
En conclusión, la disección aórtica es una patología que debe ser abordada como una emergencia médica, ya que pone en riesgo la vida del paciente. Por esta razón, conocer los factores de riesgo y manifestaciones clínicas es primordial para la sospecha diagnóstica oportuna. Así como también, dominar las alteraciones en los laboratorios e imágenes médicas para iniciar un abordaje y tratamiento individualizado para cada paciente.
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