Disfagia en la práctica clínica: desde la evaluación inicial hasta el manejo multidisciplinario
Autora principal: María Isabel Baltodano González
Vol. XX; nº 11; 556
Dysphagia in clinical practice: from initial assessment to multidisciplinary management
Fecha de recepción: 21 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 27 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 556
Autores:
María Isabel Baltodano González, Médica General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-0976-482X
Juan Luis Cordero Menéndez, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-9094-2336
Diana Jimena Vargas Arce, Médica General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-5429-9260
Luis Carlos Robles Azofeifa, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-9484-5124
Carolina María Gómez Rojas, Médica General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-3525-7514
Resumen
La disfagia se define como una alteración en la deglución de alimentos líquidos o sólidos; según la fase de la deglución que se vea afectada, se puede clasificar en disfagia esofágica o disfagia orofaríngea. Tiene diferentes etiologías y puede ser multifactorial, por lo que es necesario descartar causas estructurales, funcionales o neuromusculares. La evaluación inicial de la disfagia implica una historia clínica completa, con un examen físico exhaustivo que involucre los sistemas como el neurológico, muscular, tegumentario, cervical en búsqueda de masas o adenomegalias, entre otros. Posteriormente es importante seleccionar los estudios complementarios acorde a la sospecha clínica posterior a la historia clínica y examen físico. Entre los estudios iniciales se resalta la endoscopia digestiva alta, el esofagograma con bario, la manometría de alta resolución y la videofluoroscopia. Sobre el tratamiento, este depende de la etiología y la gravedad de la disfagia, pero puede involucrar desde modificaciones de la dieta, técnicas posturales hasta procedimientos un poco más invasivos como la dilatación endoscópica, el uso de toxina botulínica, la miotomía cricofaríngea o cirugía para resección tumoral. En casos donde no hay tolerancia a la vía oral o el riesgo de mantener el consumo dde alimentos por vía oral es muy elevado, la nutrición enteral puede ser la una alternativa viable. La importancia del estudio de la disfagia radica en que es una patología con importantes consecuencias clínicas como desnutrición, neumonía por aspiración y mayor morbimortalidad, que muchas veces cursa infradiagnosticada y sus complicaciones conllevan un mayor costo sanitario y deterioro significativo de la calidad de vida de los pacientes con esta condición.
Palabras clave
disfagia orofaríngea, disfagia esofágica, trastornos de deglución, endoscopía superior, manometría, esofagograma
Abstract
Dysphagia is defined as an alteration in the swallowing of liquid or solid food; Depending on the phase of swallowing that is affected, it can be classified into esophageal dysphagia or oropharyngeal dysphagia. It has different etiologies and can be multifactorial, so it is necessary to rule out structural, functional or neuromuscular causes. The initial evaluation of dysphagia involves a complete medical history, with a physical examination involving systems such as neurological, muscular, integumentary, cervical looking for masses or adenomegaly, among others. Subsequently, it is important to select complementary studies according to the clinical suspicion after the clinical history and physical examination. Initial studies include upper gastrointestinal endoscopy, barium esophagogram, high-resolution manometry, and videofluoroscopy. About the treatment, it depends on the etiology and severity of dysphagia, but it can involve dietary modifications, postural techniques, as well as slightly more invasive procedures such as endoscopic dilation, the use of botulinum toxin, cricopharyngeal myotomy, or surgery for tumor resection. In cases where there is no tolerance to the oral feeding or the risk of continuing oral food intake is very high, enteral nutrition may be a viable alternative. The importance of studying dysphagia lies in the fact that it is a condition with important clinical consequences such as malnutrition, aspiration pneumonia, and increased morbidity and mortality, which is often underdiagnosed, and its complications lead to higher healthcare costs and a significant deterioration in the quality of life for patients with this condition.
Keywords
oropharyngeal dysphagia, esophageal dysphagia, swallowing disorders, upper endoscopy, manometry, esophagogram
INTRODUCCIÓN
La disfagia se define como la dificultad en el paso de sólidos o líquidos desde la cavidad oral hasta el estómago, originada por alteraciones estructurales o funcionales (1). Se trata de un síntoma de alarma que requiere evaluación oportuna para identificar su causa y establecer un tratamiento adecuado (1, 2).
Según la fase de la deglución afectada, la disfagia se clasifica en orofaríngea y esofágica. La primera se caracteriza por dificultad para iniciar la deglución y puede acompañarse de regurgitación nasofaríngea, aspiración y sensación de residuo en la faringe y es causada con mayor frecuencia por enfermedades como accidente cerebrovascular, Parkinson o demencia (3). La disfagia esofágica, en cambio, se manifiesta con sensación de obstrucción o detención del bolo alimenticio a nivel retroesternal, varios segundos después de iniciar la deglución y es causada con mayor frecuencia por la enfermedad por reflujo gastroesofágico o trastornos funcionales esofágicos. Además, se puede clasificar según su curso clínico en aguda o no aguda. La disfagia aguda se refiere principalmente a los casos de impactación de alimentos o cuerpos extraños y requiere atención inmediata. Por su contraparte la disfagia no aguda requiere investigar si los síntomas responden a alteraciones orofaríngeas o esofágicas (3, 2).
Fisiopatológicamente la disfagia puede deberse a causas orgánicas o estructurales como tumores, anillos esofágicos, membranas o estenosis o a alteraciones en su fisiología como trastornos de la motilidad esofágica (2).
La variabilidad en la epidemiología de la disfagia está influida por factores geográficos y demográficos. En algunas regiones de América Latina, por ejemplo, la enfermedad de Chagas puede causar acalasia y megaesófago; en Asia, el carcinoma escamocelular esofágico es una causa frecuente, mientras que en Norteamérica y Europa se ha observado un aumento en la incidencia de esofagitis eosinofílica y adenocarcinoma esofágico. En América del Norte, el uso de inhibidores de la bomba de protones ha reducido la incidencia de estenosis por reflujo, aunque en adultos mayores persiste una alta incidencia por otras causas, como lo son la compresión por osteofitos cervicales o alteraciones neurológicas (7).
La disfagia es un problema de salud pública con alta prevalencia, especialmente en poblaciones vulnerables. Su incidencia es particularmente elevada en pacientes con accidente cerebrovascular (40-70%), enfermedades neurodegenerativas (60-80%), personas con cáncer de cabeza y cuello tratado con radioterapia (60-75%), y en adultos mayores institucionalizados (hasta un 51%). Además, se asocia con complicaciones graves como neumonía aspirativa, desnutrición y aumento en la morbilidad y mortalidad, lo que repercute significativamente en los costos sanitarios y en la calidad de vida de los pacientes (5, 6, 7).
A pesar de su impacto, la disfagia sigue infradiagnosticada, especialmente en el ámbito de la Atención Primaria, por ello el reconocimiento temprano y el abordaje multidisciplinario son fundamentales para mejorar el pronóstico y reducir las complicaciones. Este trabajo se propone revisar desde la evaluación inicial hasta el manejo multidisciplinario de la disfagia, con el fin de aportar información útil sobre todo para los médicos generales (4,7,8).
METODOLOGÍA
El presente estudio consiste en una revisión bibliográfica la cual fue llevada a cabo mediante el análisis sistemático de un total de 20 artículos de los cuales se seleccionaron 13 para la confección de este trabajo. La búsqueda se realizó mediante la utilización de palabras clave como «disfagia orofaríngea», «disfagia esofágica», «trastornos de la deglución», «endoscopia», «esofagograma» y «manometría» en bases de datos científicas como PubMed, Nature, Elsevier, UpToDate y Google Scholar. Los criterios de inclusión fueron estudios publicados en inglés y español, con revisiones científicas con énfasis en la clasificación, diagnóstico y tratamiento de la disfagia publicadas dentro del período de los últimos 5 años (2020-2025), con excepción de 2 artículos de mayor longevidad (2014 y 2015) que fueron utilizados exclusivamente para establecer la epidemiología. Se excluyeron artículos con estudios en población pediátrica, otros idiomas y aquellos que no se tratasen de una revisiones bibliográficas o guías clínicas.
DISCUSIÓN
Evaluación inicial: importancia de la historia clínica y exploración física
Para obtener una anamnesis adecuada en pacientes con disfagia se deben realizar preguntas dirigidas que permitan diferenciar entre disfagia orofaríngea y esofágica, así como identificar posibles etiologías subyacentes (1). Inicialmente, es importante preguntar si el paciente tiene dificultad para iniciar la deglución o si informan que la comida queda «atascada o atravesada» inmediatamente después de tragar; si este es el caso orientaría a una disfagia orofaríngea. O, si por el contrario, experimenta la sensación de que los alimentos se quedan atorados varios segundos después de tragar y que ubica sus síntomas en la escotadura supraesternal o retroesternal, suele corresponder con la disfagia esofágica. La disfagia esofágica se origina en el inferior del cuerpo del esófago, el esfínter esofágico inferior o cardias (1).
Es crucial determinar si la disfagia ocurre con sólidos, líquidos o ambos. La disfagia a sólidos y líquidos o solo a líquidos desde el inicio de los síntomas probablemente se deba a un trastorno funcional del esófago mientras que la disfagia solo a sólidos suele presentarse cuando hay una obstrucción, ya sea benigna o maligna (2). Si la luz esofágica se estrecha a 13 mm o menos una persona puede iniciar con síntomas de disfagia que podrían explicarse por una estenosis, un anillo, una membrana o una compresión extrínseca (2).
Otro aspecto clave es conocer la duración y progresión de los síntomas, ya que una disfagia que comienza a sólidos y luego progresa a líquidos de forma lenta orientaría a una estenosis péptica mientras que los de una neoplasia maligna progresan con mayor rapidez. Por otro lado, la disfagia intermitente puede estar relacionada con un anillo o membrana esofágica inferior. Los pacientes con trastornos de motilidad, como acalasia, pueden presentar disfagia progresiva o como el espasmo esofágico distal, disfagia intermitente (10).
Asimismo, es fundamental explorar síntomas asociados como pérdida de apetito, pérdida de peso, náuseas, vómitos, regurgitación de alimentos, pirosis, hematemesis, odinofagia o dolor torácico, los cuales pueden orientar hacia la causa subyacente (6, 2).
La acidez estomacal crónica en un paciente con disfagia puede ser un indicio de complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, como esofagitis erosiva, estenosis péptica o adenocarcinoma de esófago. Los pacientes con estenosis péptica suelen tener antecedentes de acidez y regurgitación, y posterior pérdida de peso, mientras que los pacientes con cáncer de esófago tienden a ser hombres mayores con una pérdida de peso significativa y rápida (1,2).
En cuanto a antecedentes médicos, se debe investigar la presencia de enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, esclerodermia, síndrome de Sjögren, infecciones como VIH o enfermedad de Chagas, y trastornos neuromusculares como enfermedad cerebrovascular, Parkinson, miastenia gravis, distrofias musculares o esclerosis múltiple. También es relevante indagar sobre antecedentes quirúrgicos en laringe, esófago, estómago o columna vertebral, así como la exposición previa a radioterapia (2, 8, 10).
Por último, se debe realizar una revisión de la medicación actual del paciente, indagando en el uso de fármacos que pueden inducir esofagitis por píldoras, como el cloruro de potasio, el alendronato, el sulfato ferroso, la quinidina, el ácido ascórbico, las tetraciclinas, la aspirina y los AINES. También es importante interrogar sobre el consumo de opioides, ya que estos pueden afectar la motilidad esofágica y contribuir al desarrollo de disfagia (1,2).
El examen físico para la disfagia es amplio con el propósito de identificar posibles causas subyacentes. En primer lugar, en el aspecto general, se evalúa el estado mental del paciente. Si se encuentra obnubilado o intoxicado, sería esperable por su estado mental encontrar una descoordinación transitoria de la deglución, y se tendría que valorar la deglución cuando recupere su basal. En cuanto al estado nutricional, la presencia de caquexia puede ser un indicio de una neoplasia oculta, mientras que la sarcopenia sugiere una enfermedad crónica. Si se detecta debilidad o fatiga muscular, se debe considerar la posibilidad de miastenia gravis (2,9,10).
En el sistema tegumentario, al realizar la inspección de la piel se podrían documentar signos como marcas de agujas y piel sudorosa y húmeda, lo que sugiere consumo de sustancias o disfunción esofágica inducida por opioides, además es importante revisar si hay presencia de dedos en salchicha o el fenómeno de Raynaud como parte de los hallazgos que se encuentran en enfermedades del tejido conectivo, como la esclerodermia (10,12). En el caso de haber xerostomía, esta puede estar asociada con enfermedades del tejido conectivo, efectos adversos de medicamentos o consumo de tabaco. (10)
Parte de la evaluación de la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y la garganta abarca la búsqueda de datos como la presencia de ptosis o diplopía puede ser un signo de esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Por otro lado, una desviación de la lengua o fasciculaciones pueden ser indicios de ELA o afectación de los nervios craneales. Además, una mala dentadura o prótesis mal ajustadas pueden dificultar la formación del bolo alimenticio y comprometer una deglución segura (10, 12).
Además, se deben examinar los ganglios linfáticos cervicales o supraclaviculares, cuya inflamación podría indicar esofagitis infecciosa o malignidad. Un paciente con bocio y disfagia sugiere una posible compresión esofágica externa (10). En cuanto al habla, una voz débil, entrecortada o disártrica puede ser indicativa de patología en las cuerdas vocales o ELA (2,10).
El examen abdominal también es fundamental. La inspección permitirá observar si hay signos de hipertensión portal, lo que sugiere várices esofágicas que pueden causar disfagia. Respecto a la palpación y la percusión estas permiten identificar presencia de megalias o masas que podrían significar malignidad (2).
Por último, parte de la evaluación neurológica incluye verificar la presencia del reflejo nauseoso, ya que su ausencia indica afectación de los nervios craneales IX y X. Además, hallazgos motores faciales asimétricos pueden señalar una alteración en los nervios craneales V, VII y XII, que controlan la sensibilidad y la motricidad de los músculos de la expresión y la lengua (10).
Claves para identificar la etiología basada en los síntomas
Disfagia solo a sólidos con síntomas progresivos:
Cuando la disfagia se presenta solo para sólidos y progresa de forma gradual, lo más probable es que exista una estenosis esofágica. Un subtipo frecuente es la estenosis péptica, una complicación benigna de la enfermedad por reflujo. Este tipo de estenosis es más común en adultos mayores, en varones y en personas con síntomas de reflujo de larga data (12). Existen otras causas menos comunes de estenosis esofágica, como la ingesta de sustancias cáusticas, cirugías previas, medicamentos, o secuelas de radioterapia, donde la fibrosis crónica genera estrechamientos en el esófago proximal. (10,2)
Una causa importante para considerar en casos de disfagia progresiva es el carcinoma esofágico o del cardias gástrico, que típicamente inicia con dificultad para tragar sólidos y evoluciona rápidamente a disfagia para líquidos. En algunos casos, el cáncer puede simular acalasia, lo que se conoce como pseudoacalasia. Se sospecha especialmente en pacientes mayores de 60 años, con síntomas de corta evolución, anemia y pérdida de peso significativa (2).
Disfagia solo a sólidos con síntomas intermitentes:
En pacientes que presentan disfagia intermitente solo a sólidos, las causas más probables incluyen esofagitis eosinofílica, anillos o membranas esofágicas, o anomalías vasculares como aneurismas que generen compresión esofágica. La esofagitis eosinofílica es una enfermedad que provoca inflamación crónica con eosinófilos y puede producir estenosis, anillos concéntricos, surcos y pápulas blanquecinas (1). Las membranas y anillos esofágicos, como el anillo de Schatzki, provocan obstrucción parcial o total del lumen y se asocian a disfagia episódica (2).
Disfagia a líquidos o a sólidos y líquidos:
Cuando la disfagia se presenta tanto para líquidos como para sólidos, o solo para líquidos, suele deberse a trastornos de la motilidad esofágica (2). La acalasia es una de las principales causas, caracterizada por la falta de peristalsis y la relajación inadecuada del esfínter esofágico inferior. Los pacientes suelen referir disfagia progresiva, regurgitación de alimentos sin digerir y dolor torácico (12). El diagnóstico se establece mediante manometría esofágica y esofagograma baritado, que puede mostrar el típico «pico de pájaro». Otros trastornos motores incluyen el espasmo esofágico distal y el esófago hipercontráctil, que se manifiestan con disfagia intermitente, dolor torácico y hallazgos radiológicos de «esófago en sacacorchos» (12,2).
En enfermedades de tejido conectivo como la esclerosis sistémica puede haber disfagia de sólidos y líquidos debido a la afectación de la contractilidad del músculo liso del esófago distal que causa aperistalsis y reflujo grave. El diagnóstico se apoya en la clínica, anticuerpos y estudios esofágicos. En el caso de pacientes con Sjögrende, hasta un 75% pueden cursar con disfagia, debido a la alteración de la peristalsis esofágica y la sequedad oral. (2)
Se le denomina disfagia funcional a cuando no hay alteraciones estructurales ni motoras evidentes (1). Según los criterios de Roma IV, debe estar presente durante al menos tres meses, con síntomas iniciados seis meses antes del diagnóstico. En lo que respecto a su manejo es conservador por lo que hay que tranquilizar al paciente y brindarle educación (2).
Disfagia y odinofagia:
La combinación de disfagia y odinofagia sugiere esofagitis, ya sea infecciosa o inducida por medicamentos. La esofagitis infecciosa puede ser producto de una infección por herpes simple, citomegalovirus o cándida y es más frecuente observarlas en pacientes inmunocomprometidos (12). En la esofagitis por medicamentos el mecanismo de trauma es el daño directo a la mucosa, especialmente si se toman sin agua o en posición horizontal. En menor medida, enfermedades como el reflujo severo o la enfermedad de Crohn también pueden provocar disfagia dolorosa (12, 2).
Métodos diagnósticos: estudios de imagen y funcionales
La historia clínica y el examen físico inicial son fundamentales para guiar los siguientes pasos en el diagnóstico de la disfagia, estas permiten conocer la causa en el 80% de los casos (2). Dependiendo de los hallazgos documentados, se pueden realizar estudios más avanzados a cargo de especialistas como gastroenterólogos, radiólogos, otorrinolaringólogos o terapeutas del habla y lenguaje (11, 4,2).
Si se sospecha disfagia esofágica, los estudios iniciales más utilizados son la endoscopía alta (esofagogastroduodenoscopía) y el estudio de deglución con bario también llamado esofagograma. La ventaja de la endoscopia flexible es que permite una visión clara de la mucosa esofágica, la toma de biopsias e iniciar intervenciones terapéuticas en tiempo real, como la dilatación esofágica en caso de encontrar estrechamientos (11).
El esofagograma solo se recomienda realizarlo como prueba inicial, antes de la endoscopía, si hay sospecha de lesiones en la parte superior del esófago, como pacientes con antecedente de cirugía por cáncer de laringe o esófago, con divertículo de zenker, con historia de radioterapia en cabeza, cuello o antecedente de lesión post cáustica, ya que en estos pacientes la intubación a ciegas del esófago proximal durante la endoscopia superior puede estar asociada con el riesgo de perforación. El esofagograma para disfagia esofágica generalmente es complementario a la endoscopia, más no necesario y consiste en ingerir un líquido con bario mientras se registran imágenes de la deglución con rayos X o fluoroscopia, llevado a cabo por un radiólogo (2).
En el caso de que la endoscopía alta no encontrara lesiones estructurales o en caso de sospecha de un trastorno de la motilidad esofágica el siguiente paso es la manometría esofágica (1). Es importante tener presente que el esofagograma con bario puede mostrar anillos esofágicos inferiores sutiles o compresión esofágica extrínseca que pueden pasar desapercibidos durante la endoscopia digestiva alta (2).
Respecto a la disfagia orofaríngea, el trago de bario modificado o también llamado la videofluoroscopia de la deglución es la prueba más precisa para detectar la disfunción orofaríngea y evaluar su grado de disfunción y la susceptibilidad de aspiración. Evalúa las fases oral y faríngea de la deglución mediante imágenes en tiempo real. A diferencia de la evaluación endoscópica con fibra óptica (FEES), este método permite visualizar en detalle las contracciones y relajaciones musculares del esófago y la faringe, además de detectar aspiraciones mínimas. Sin embargo, requiere equipos especializados, la presencia de un radiólogo y conlleva exposición a radiación, lo que lo hace inadecuado para embarazadas o evaluaciones repetidas (3,12).
Sin embargo en caso de sospecha de disfagia orofaríngea sin evidencia de una enfermedad sistémica, se puede iniciar con evaluación endoscópica con fibra óptica de la deglución (nasoendoscopia) y si no se encuentra etiología se puede realizar una video fluoroscopia con deglución de bario modificada y manometría (3).
La nasoendoscopia, evaluación endoscópica con fibra óptica o también llamada FEES consiste en utilizar un laringoscopio flexible por vía transnasal para visualizar y valorar la función de la faringe y la laringe durante la deglución. La ventaja de este estudio es su seguridad y que al ser portátil se puede realizar incluso junto a la cama del paciente. Asimismo, permite la prueba de maniobras compensatorias utilizando diferentes viscosidades de líquidos y alimentos con el objetivo de mejorar la eficacia de la deglución (3,12). Respecto a la manometría del esfínter esofágico superior (EES) permite medir de forma cuantitativa las presiones y además permite identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de una miotomía quirúrgica (3).
Opciones terapéuticas actuales y en desarrollo
El equipo para el manejo integral de la disfagia es muy diverso y se establece según las necesidades individuales del paciente; va desde profesionales en otorrinolaringología, logopedia, medicina de rehabilitación, cirugía, gastroenterología, radiología, neurología, gerontología y pediatría. Un paciente con disfagia implica una atención personalizada y dirigida a sus necesidades particulares (4). El tratamiento de la disfagia orofaríngea busca mejorar la ingesta de alimentos y prevenir la aspiración e implica el tratamiento de la enfermedad subyacente por lo que puede requerir de intervenciones farmacológicas así como endoscopia terapéutica, cirugía o rehabilitación de la deglución, entre otros (3).
En pacientes con trastornos neuromusculares, el tratamiento depende de la gravedad, por ejemplo, para disfagia leve como en el caso de pacientes con disfagia posterior a un evento cerebro vascular, a un traumatismo craneoencefálico o cervical o a una enfermedad neurológica degenerativa en sus formas tempranas, se recomienda rehabilitación con ejercicios y modificaciones en la alimentación. Por otro lado, en casos severos con alto riesgo de aspiración, se indica nutrición enteral. En el caso de un ictus con repercusiones severas en la deglución, se puede colocar una sonda nasogástrica para alimentar y administrar la medicación durante la primera semana, si la disfagia persiste más tiempo, se puede considerar una gastrostomía percutánea endoscópica, sobre todo para los casos de largo plazo (10). Sin embargo es importante recalcar que la presencia de una sonda de alimentación no implica inherentemente que el paciente debe estar nada vía oral ni asegura la ausencia de riesgo de aspiración(3).
La terapia de rehabilitación de la deglución tiene evidencia limitada, sin embargo, dado el bajo costo y la facilidad de su realización se sugiere implementarla. Las estrategias incluyen cambios posturales que pueden contrarrestar la movilidad oral reducida (3). Además, los ejercicios de motricidad oral cuyo propósito es fortalecer el labio y la lengua y con ello lograr disminuir el babeo y mejorar la formación y propulsión del bolo (10).
También se pueden modificar las texturas de los alimentos y usar espesantes a base de goma xantana o gel de celulosa, que mejoran la consistencia y tienen un mayor grado de aceptación y satisfacción por parte de los pacientes en comparación al polvo de almidón de maíz, esto especialmente para personas con disfagia a los líquidos (13, 3). Si por otro lado la disfagia es principalmente a sólidos las estrategias que se pueden implementar son la trituración de alimentos sólidos, hacer purés, picarse o cortarse en cubos, modificar su preparación a alimentos blandos; y servirse con salsas para humedecerlos (3). Además, reducir los volúmenes de los bocados o alternar bolos sólidos y líquidos puede facilitar la deglución. De igual forma apoyarse con un cuidador durante las comidas y procurar comer con una adecuada atención y concentración aunado al uso de utensilios específicos de alimentación asistida que faciliten la ingesta puede contribuir a una mejora de la deglución (10,13).
La disfunción cricofaríngea primaria se puede explicar por una inadecuada contracción de la faringe, por una falta de coordinación entre la faringe y el esfínter esofágico superior o por una relajación inadecuada del esfínter esofágico superior (3). El propósito de la miotomía cricofaríngea consiste en disminuir o eliminar dicha obstrucción debido a la presión causada por el esfínter esofágico superior. Se estima aproximadamente una tasa de éxito de un 60%. Además, es importante recalcar que este procedimiento se puede llevar a cabo endoscópicamente con un abordaje transoral o de forma abierta con una incisión en el cuello. En caso de pacientes con disfagia cricofaríngea que no sean candidatos a cirugía, la dilatación endoscópica podría ser una alternativa, sin embargo, a largo plazo las tasas de mejoría son menores por lo que muchas veces los pacientes terminan requiriendo múltiples episodios de dilatación endoscópica (3).
Por otro lado, los pacientes que se benefician de la terapia con inyección de toxina botulínica son aquellos que no son candidatos para cirugía ni para dilatación endoscópica con balón. Su método de aplicación consiste en una inyección endoscópica de toxina botulínica en el músculo cricofaríngeo a través de un endoscopio y esto funciona debido a que la toxina botulínica es un inhibidor de la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas, por lo que cuando se inyecta en el músculo disminuye el tono muscular y con ello mejora la deglución (3).
La estimulación eléctrica neuromuscular implica la estimulación directa de los músculos para reclutar unidades motoras y aumentar así la fuerza muscular, sin embargo todavía requiere más estudios (3). En trastornos estructurales como membranas o estenosis esofágicas la alternativa viable es la dilatación endoscópica, mientras que para tumores orofaríngeos se requiere cirugía y en el caso del divertículo de Zenker, el tratamiento depende del tamaño y la condición del paciente (3, 10).
Para pacientes que cursen con xerostomía algunas estrategias recomendadas son humedecer la boca frecuentemente con sorbos de líquido o hielo picado y mascar chicle sin azúcar, sin embargo, si la intensidad de las molestias no merma, existen fármacos como cevimelina o pilocarpina, los cuales son colinérgicos y colaboran a mejorar dicha sintomatología (3).
Es importante recordar que parte del manejo integral en pacientes con disfagia severa es velar por una adecuada ingesta de medicamentos, por lo que buscar vías de administración alternas como transdérmica, intravenosa, rectal, nasal, entre otras, forma parte de brindar un buen abordaje (3). En caso de que no exista alternativa consultar al farmaceuta para valorar triturar o sumergir el medicamento en alimentos más blandos como purés o pudín. Sin embargo, la trituración puede alterar las propiedades farmacológicas y la seguridad del fármaco, como en el caso de medicamentos de liberación retarda como morfina u oxicodona que no deben triturarse, ya que esto puede provocar la liberación rápida de una dosis potencialmente mortal (3).
Para la disfagia propiamente no existen fármacos sin embargo si se trata de una disfagia secundaria, por ejemplo, a una esofagitis por cándida, los antimicóticos como la nistatina o el fluconazol ayudan a resolver el cuadro y disminuir los síntomas. De igual forma brindarle al paciente tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, procinéticos o bloqueadores de los receptores de histamina 2 en el caso de disfagia por estenosis péptica contribuye a una mejoría para el paciente (3).
Asimismo, para los casos de estenosis esofágica, si la obstrucción es producto de un tumor, se puede manejar con la resección del mismo, endoscópicamente con dilatación, con la colocación de un stent intraluminal o con ablación láser. Sin importar el abordaje que se defina lo más importante es tener presente que el tratamiento médico o quirúrgico de la disfunción deglutoria debería llevarse a cabo con una toma de decisiones compartida por el doctor, el paciente y en los casos que aplique, con el equipo de cuidadores (3).
CONCLUSIONES
La disfagia es un síntoma que puede presentarse producto de una gran variedad de etiologías por lo que es necesario saber brindarle un adecuado abordaje desde la historia clínica, examen físico y selección de los estudios complementarios acorde a la sospecha clínica. El diagnóstico diferencial de la disfagia es amplio y sus etiologías van desde enfermedades sistémicas, como Sjögren, esclerosis sistémica, enfermedades neurodegenerativas, así como trastornos funcionales esofágicos, esofagitis péptica, medicamentosa o eosinofílica, causas infecciosas o incluso neoplásicas, por lo que su abordaje no debe ser tomado a la ligera. El test inicial para la disfagia orofaríngea es trago de bario modificado o la evaluación endoscópica con fibra óptica, mientras que para las disfagia esofágica se recomienda iniciar con una endoscopia con biopsia; si ningún estudio reporta datos contundentes se puede realizar una manometría de alta resolución para identificar trastornos de motilidad. El equipo para el manejo integral de la disfagia es muy diverso y se establece según las necesidades individuales del paciente; el tratamiento de la disfagia orofaríngea busca mejorar la ingesta de alimentos y prevenir la aspiración e implica el tratamiento de la enfermedad subyacente por lo que puede variar desde intervenciones farmacológicas así como endoscopia terapéutica, cirugía, rehabilitación de la deglución o nutrición enteral.
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.