Dolor torácico agudo, a propósito de un caso de pericarditis

Dolor torácico agudo, a propósito de un caso de pericarditis

Resumen.

El dolor torácico puede definirse como cualquier molestia o sensación dolorosa situada en la zona entre el diafragma y la fosa supraclavicular, de instauración reciente y que requiere un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que se requiera tratamiento médico-quirúrgico urgente. El dolor torácico constituye una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias, estimándose entre un 5-20% del total de pacientes atendidos. Esta elevada incidencia hace que la valoración, asistencia inicial y diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo, suponga un reto para los profesionales sanitarios.

Autor: Alicia Fernández Pérez.

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de Continuidad S.C.S. S.U.A.P Gama.

Coautores:

(1) Concepción Tarnos Alegre. Médico General. Médico Sustituto del Servicio Cántabro de Salud.

(2) Marta Boada y Díaz de Terán. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C. S. Liébana.

(3) Rosa Edesa Sánchez. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. S.C.S. S.U.A.P. Gama

(4) Mª Jesús Narváez Gómez. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. S.C.S. S.U.A.P. Gama

(5) Alicia Rey Sastre. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. S.C.S. C.S. Alto Pas.

Especialidad del caso: Medicina de Familia

Palabras clave: dolor torácico, pericarditis, infección vírica, joven.

 

Descripción del caso.

Acude al Centro de Salud un paciente de 26 años. Sin enfermedades ni AP de interés. Fumador ocasional. Bebedor moderado de fin de semana. Sin pareja estable. Padres sanos, no tiene hermanos. Lleva dos días encontrándose mal, como acatarrado. Ayer varios episodios de dolor torácico retroesternal que irradia a hombros y aumenta con la tos y la respiración. Intolerancia al decúbito y sensación de falta de aire.

Exploración.

TA 135/78 FC 90 lpm. FR 22.  SAT O2 98 %. Tª 38,2

Actitud antiálgica: flexión del tronco hacia delante.

AP: MVC. BVB. AC: rítmico. Tonos apagados y roce pericárdico.

ECG: Ascenso cóncavo segmento ST con descenso del segmento PR en todas las derivaciones.

Dolor torácico + Roce pericárdico + alteraciones de la repolarización en el ECG (evolutivas, sin Q): Alta sospecha de pericarditis. Se traslada a Urgencias Hospitalarias para estudio

Rx tórax. Sin cardiomegalia. Ecocardiograma: sin datos de taponamiento cardíaco. Laboratorio: Hg y BQ normales. Troponinas y CPK (-).

Juicio Clínico: Pericarditis vírica no complicada.

Evolución: Se inicia tratamiento, que consiste en reposo mientras existan dolor y/o fiebre. AINEs: 15 días a dosis plenas y otros 15 a mitad de dosis. Protección gástrica con IBP. En la pericarditis recidivantes o crónicas no infecciosas,  corticoides y colchicina.

Diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo.

1. CARDIOLÓGICO: Síndrome Coronario Agudo. Taponamiento cardíaco. Pericarditis. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Prolapso de la válvula mitral.
2. PULMONAR:

Tromboembolismo pulmonar (TEP). Neumotórax o neumomediastino. Neumonías. Derrame pleural. Pleurodinia. Tumores mediastínicos. Enfisema mediastínico.

3. VASCULAR: Disección aórtica. Estenosis aórtica.
4. DIGESTIVO: Rotura espontánea de esófago (Síndrome de Boerhaave). Ulcus gastroduodenal. Pancreatitis. Litiasis biliar.
5. OSTEO-MUSCULAR: Síndrome de Tietze (osteocondritis). Artritis. Enfermedad degenerativa osteoarticular.
6. NEURÍTICA: Compresión radicular. Herpes zoster.
7. FUNCIONAL: psicosomático.

COMENTARIO.

Etiología de la  pericarditis: Idiopática (la más frecuente), infecciosa (víricas), IAM, neoplásica, autoinmune, inflamatoria, traumática, farmacológica.

El objetivo de la valoración en urgencias ante un paciente con dolor torácico, será realizar un despistaje precoz de aquellos procesos que pueden poner en peligro la vida de la persona.

La presencia de estos signos de alarma en un paciente con dolor torácico, debe alertar de un proceso potencialmente mortal: disnea, diaforesis, cianosis, hipotensión o shock, taquicardia o bradicardia, taquipnea, ausencia de pulsos distales, alteración del nivel de consciencia o presencia de focalidad neurológica.

Es fundamental la realización de una historia clínica cuidadosa NO dirigida.

1. Perfil del dolor: forma de Inicio, localización e irradiaciones, intensidad, tiempo de evolución, calidad, situaciones que lo modifican o desencadenan, factores que lo alivian, síntomas acompañantes. Según ello podemos establecer:

PERFIL ISQUÉMICO: retroesternal, opresivo o constrictivo, irradiado a cuello, mandíbula, miembro superior izquierdo, ambas muñecas, de 5-20 mn ( mayor en la angina prolongada y en el IAM). Desencadenantes: ejercicio físico, frío, ingesta copiosa, situaciones que aumenten las demandas de oxígeno por el miocardio. Lo alivia el reposo y los nitritos. Se acompaña de náuseas, palidez, sudoración, sensación de muerte inminente.

PERFIL PLEUROPERICÁRDICO: Punzante, en región precordial o hemitórax. Duración Variable, normalmente días. Factores agravantes Respiración profunda, tos. Origen pericárdico: decúbito supino. Factores que lo alivian Respiración superficial. Origen pericárdico: la flexión del tronco. Síntomas acompañantes Fiebre, clínica de infección de vías respiratorias

DOLOR TORÁCICO POR ANEURISMA DISECANTE DE AORTA: Región anterior de tórax, región dorsal e interescapular. Irradiación hacia cuello, espalda, flancos y miembros inferiores conforme avanza la disección. Ausencia o asimetría de pulsos periféricos. Duración Variable. Inicio súbito. Factores agravantes Hipertensión arterial. Factores que lo alivian Control de TA, analgésicos mayores. Síntomas acompañantes: Cuadro vagal, déficit neurológico, paraparesia por isquemia medular, dolor abdominal por isquemia de vísceras abdominales, shock hipovolémico.

DOLOR DE ORIGEN OSTEOMUSCULAR: Localización y calidad variable, estructuras de pared torácica, columna cervicodorsal. Punzante. Duración prolongada (días, semanas). Factores agravantes: movimientos de pared torácica, tos, estornudos. Factores que lo alivian: reposo, analgésicos y AINEs, calor seco. Síntomas acompañantes: muy variables pero carentes de gravedad.

DOLOR DE ORIGEN PSICÓGENO: Punzante, en hemitórax izquierdo y zona intercostal lateral. En ocasiones irradiado a miembro superior izquierdo. Duración variable, pudiendo prolongarse días. Lo agrava el estrés físico o emocional. Factores que lo alivian: reposo, ansiolíticos. Se puede acompañar de mareo, palpitaciones e hiperventilación.

2. Antecedentes personales: Factores de riesgo cardiovascular. Antecedentes familiares. Antecedentes de infección respiratoria. Antecedente de inmovilización.

3. Exploración física: Es obligado realizar una adecuada exploración física en los 5 minutos siguientes a la llegada del paciente: constantes vitales. Auscultación y palpación abdominal. Nivel de conciencia. Aspecto general. Auscultación cardíaca, respiratoria y exploración vascular. Exploración del aparato locomotor.

4. Pruebas complementarias. ECG (Es importante tener en cuenta que un ECG normal no excluye un proceso grave.). En función de la sospecha etiológica y medios disponibles: Radiografía de tórax. Hemograma con fórmula y recuenta leucocitario. Bioquímica con estudio enzimático. Determinación de CPK, CPK-MB, Troponinas. Estudio de coagulación para valoración la cuantificación del dímero D. Otras: TAC, ecocardiografía, estudios esofagogástricos, etc…

5. Criterios de derivación hospitalaria.

Todos los pacientes con dolor torácico agudo, secundario a patología potencialmente grave.

Se debe proceder al traslado en unidad medicalizada, a todos aquellos pacientes en los que se sospeche una patología potencialmente letal en corto espacio de tiempo para proceder al tratamiento etiológico si es posible, y al tratamiento precoz de las posibles complicaciones que puedan surgir durante el mismo (shock, taqui o bradiarritmias, parada cardiorrespiratoria).

Pacientes con dolor torácico agudo secundario a patología no vital, pero subsidiario de estudio hospitalario según medio y disponibilidad.

Ausencia de diagnóstico a pesar de la valoración y que necesite pruebas complementarias.

6. Medidas terapéuticas iniciales.

Oxigenoterapia. En caso de hipoxemia leve-moderada (Sat O2 91-96%), valorar O2 en gafas nasales a 3-4 l/m. Si Sat O2 < 90%, administración de O2 a alto flujo con mascarilla reservorio a 15 lpm de O2.

Fluidoterapia. Si el paciente se encuentra con TAs <90 mmHg, iniciaremos la infusión de fluidos, administrando 1000-1500 ml de SF en la primera hora, si no existe contraindicación. Si persiste la hipotensión, usaremos 500-700 ml de coloides.

Tratamiento farmacológico. En los casos en los que el dolor sea intenso, se debe valorar la analgesia, independientemente de la etiología del cuadro.

Dolor torácico de perfil isquémico: Administración de Nitroglicerina sublingual (0´4-0´8 mg). Si tras 5 minutos persiste el dolor, considerar la administración de opiáceos para su control.

Dolor torácico de perfil pleurítico: Administración de AINEs.

Dolor secundario a una disección de aorta: Opiáceos que no alteren la situación hemodinámica del paciente (meperidina y fentanilo i.v), pudiendo asociarse a AINEs.

Dolor de características inflamatorias: Administración de AINEs.

Dolor psicógeno: Administración de ansiolíticos, pudiendo ser también útiles los AINEs.

Espasmo esofágico difuso: Administración de calcioantagonistas (amlodipino, nifedipino) y con nitroglicerina sl.

Bibliografía:

García-Gil et al. Terapéutica Médica en Urgencias. 3ª Edición. Panamericana. 2012-

2013; 1: 12-16.

Grupo de trabajo SEMES-Insalud. Dolor torácico agudo no traumático. Emergencias. 2000;13:66-71.

Luis Jiménez Murillo et al. Urgencias cardiovasculares. Dolor torácico agudo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ª Edición.

Elsevier. 2009.

Manual SEMES. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias del Complejo Hospitalario de Toledo – 2010; 3: 211-218.