Inicio > Gastroenterología > Ictericia obstructiva a propósito de un caso de colecistitis

Ictericia obstructiva a propósito de un caso de colecistitis

Ictericia obstructiva a propósito de un caso de colecistitis

El avance de las técnicas diagnósticas, tales como técnicas de imagen y la colangiopancreatografía endoscópica, han facilitado el diagnóstico del cáncer de páncreas, de forma que hoy en día es raro el no haber obtenido el diagnóstico previamente a la laparotomía exploradora ante una ictericia o un dolor abdominal. Sin embargo, y desgraciadamente, la habilidad para diagnosticar no ha modificado sustancialmente los resultados del tratamiento y el carcinoma de páncreas sigue siendo una neoplasia relativamente frecuente que pocas veces se cura. Por tanto, el reto sigue siendo el diagnóstico precoz en fases todavía curables de la enfermedad.

Autor: Alicia Fernández Pérez.

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de Continuidad S.C.S. S.U.A.P Gama.

Coautores:

(1) Concepción Tarnos Alegre. Médico General. Médico Sustituto del Servicio Cántabro de Salud.

(2) Marta Boada y Díaz de Terán. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Liébana.

(3) Rosa Edesa Sánchez. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. S.C.S. S.U.A.P. Gama

(4) Mª Jesús Narváez Gómez. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. S.C.S. S.U.A.P. Gama

(5) Alicia Rey Sastre. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. S.C.S. C.S. Alto Pas.

Especialidad del caso: Medicina de Familia

Palabras clave: colecistitis, adenocarcinoma, páncreas, ictericia.

Resumen.

El término carcinoma de páncreas engloba a todos los adenocarcinomas de origen ductal o estructuras íntimamente relacionadas (ampolla de Vater), la mayoría de las cuales (75%) se localizan en la región de la cabeza pancreática.

Descripción del caso.

Varón de 41 años que acude a Urgencias porque se ve “amarillo”. Estuvo ingresado hasta hace 9 días en el Servicio de Cirugía General, con el Dco. de Colecistitis aguda, secundaria a barro biliar. Tratado de forma conservadora.

AP: No RAM. Fumador 10 paquetes/año. Alcohol moderado ocasional. IQs: apendicitis aguda. Sin tratamientos. AF: sin interés.

Desde hace 4 días tinte amarillento en piel y conjuntiva. Dolor leve en hemiabdomen derecho. Orina de color “coca-cola” y el día que acude a Urgencias, acolia. Afebril.

Exploración y Pruebas complementarias.

TA 120/64  FC 60   FR 12  Tª 36.5  Sat O2 99%

Tinte ictérico en piel y mucosas. Normohidratado. Sin hepatomegalia, Murphy (-). Abdomen blando, con ruidos hidroaéreos +.

Resto exploración sin hallazgos de interés.

Rx tórax y abdomen: sin hallazgos de interés.

Laboratorio. Hemoglobina 12. Htc 35.2%. L 5.200 (fórmula N). Plaquetas 128.000. INR 1.06 A. protrombina 91%. Glu 120. creat. 0.87. urea 25. Na 140. K 3.8 Bilirrubina total: 12.3 (B. directa 10.02). F. alcalina 516. ALT 418. AST 109. GGT 800 Amilasa 200. PCR 0.5.

Marcadores: CEA 2.1 ng/ml. CA 19.9 226 U/ml

Ecografía abdominal: Hígado de tamaño y morfología normal, sin LOES. Vesícula distendida, Signo Murphy ecográfico (-). Ocupada por “barro/bilis espesa”. Cierta dilatación de la vía biliar intrahepática sin identificar cálculos en el colédoco. Wirsung visible. Bazo y ambos riñones sin alteraciones.

RMN: Posible neoformación de cabeza pancreática con nódulo mal definido de 2.6 cm x 2 cm. a la altura del surco pancreático duodenal que condiciona obstrucción de la vía biliar y del conducto pancreático dorsal.

CPRE: Papila en segunda porción de duodeno de morfología normal. Se canaliza la vía biliar, apareciendo una estenosis de colédoco distal de unos 3 cm. Se toman biopsias y se deja colocada prótesis biliar plástica, apreciando salida de bilis de retención.

[Figura  1] [Fig. 2]

Anatomía patológica: Adenocarcinoma ductal infiltrante.

TAC abdómino-pélvico con contraste multicorte.  Formación sólida compatible con proceso neoformativo primario (adenocarcinoma) dependiente de cabeza pancreática, de 2.2 x 2.7 cm  en sentido antero – posterior y  limitada a cabeza pancreática. No se objetivan ganglios significativos ni  signos de irresecabilidad.

PET. No se objetivan metástasis a distancia.

Juicio Diagnóstico.

Ictericia obstructiva secundaria a Adenocarcinoma de cabeza pancreática T2 N0 M0

Diagnóstico diferencial.

Con procesos obstructivos de otra naturaleza como los tumores del ámpula de Vater, vías biliares o páncreas. La colangitis puede presentarse en estos casos y el ultrasonido, la CPRE endoscópica y la biopsia pueden permitir establecer el diagnóstico.

Evolución.

Se realiza cirugía programada (duodenopancreatectomía cefálica + linfadenectomía estándar). El paciente se encuentra pendiente de quimioterapia adyuvante.

Comentario.

La cirugía requerida para tratar el cáncer de páncreas es agresiva. Para optimizar sus resultados, es necesario seguir una serie de pautas de forma estricta.

El desarrollo de la técnica quirúrgica y la atención por equipos especializados han conseguido disminuir la mortalidad a cifras por debajo del 5%. Sin embargo, las cifras de morbilidad sigue siendo altas (30–40%). Esto supone una alta estancia hospitalaria, reintervenciones difíciles con alto riesgo. Las complicaciones son clasificadas en sistémicas o no quirúrgicas y en quirúrgicas.

Las sistémicas son alteraciones cardiovasculares, respiratorias, hepáticas o renales.; y las quirúrgicas son las derivadas de la técnica quirúrgica. La tasa de complicaciones sistémicas está entre el 9 – 17% y la tasa de las complicaciones quirúrgicas alrededor del 30%, que condicionan reintervención en el 4 – 12% de los casos.

Se recomienda ofrecer quimioterapia complementaria con Gemcitabina 1.000 mg/m2 días 1, 8 y 15 cada 28 días (6 ciclos) a los pacientes intervenidos de adenocarcinoma de páncreas con resección macro y microscópicamente completa con un índice de Karnofsky mayor o igual al 70% y en los que no haya contraindicación para la quimioterapia. El tratamiento debería iniciarse en las 8 semanas posteriores a la cirugía.

Anexos

Anexos – Ictericia obstructiva a propósito de un caso de colecistitis

Anexos – Ictericia obstructiva a propósito de un caso de colecistitis

 Bibliografía.

Fernández del Castillo. “Clinical, diagnosis and surgical staging”. Uptodate, September 2010.

Vlad V. Simiann; Nicholas J. Zyromski; Attila Nakeeb; Keith D. Lillemoe. “Pancreatic

cancer: progress made”. Acta Oncologica, 2010; 49: 407 – 417.

Fernández-Cruz, L.; Sabater, L.; Fabregat, J.; Boggi, U. “Complicaciones después de una

pancraeticoduodenotomía”. Cirugía Española, 2012; 90(4): 222-232.