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Efectos del tratamiento sobre el espesor coroideo en pacientes diabéticos tras un año de seguimiento

Efectos del tratamiento sobre el espesor coroideo en pacientes diabéticos tras un año de seguimiento

Autor principal: Jorge Sánchez Monroy

Vol. XVI; nº 8; 458

Effects of treatment on choroidal thickness in diabetic patients after one year of follow-up

Fecha de recepción: 26/02/2021

Fecha de aceptación: 16/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 458

Autores:

Jorge Sánchez-Monroy 1, Martín Puzo Bayod 1; Ana Goñi Navarro 2, Irene Rivas Estabén 2, José Antonio Latorre Laborda 3

  1. Servicio de oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  3. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN:

La enfermedad ocular diabética es una de las principales causas de ceguera en los países desarrollados y el estudio de esta entidad es fundamental para garantizar la salud visual de nuestros pacientes. Se ha sugerido una interrelación entre la coroides y la retina en cuanto a la fisiopatología de la retinopatía diabética y la respuesta al tratamiento. Los cambios coroideos de la enfermedad ocular diabética pueden sugerir la contribución de la coroides en la fisiopatología, pronóstico y respuesta al tratamiento de la retinopatía diabética. El análisis del comportamiento coroideo es un tema de creciente interés por sus posibles aplicaciones clínicas surgiendo nuevas hipótesis de investigación como, por ejemplo, el posible efecto atrófico de los tratamientos sobre la coroides. En el presente trabajo valoramos los cambios coroideos después de un año de tratamiento en un grupo de pacientes diabéticos tipo 2 (DM-2) tratados con inyecciones intravítreas con ranibizumab (Lucentis®), corticoides o con terapia láser durante un año de seguimiento objetivando una disminución con respecto al nivel basal.

PALABRAS CLAVE: espesor coroideo, coroides, coroidopatía diabética, retinopatía diabética, edema macular diabético, Swept Source OCT.

SUMMARY:

Diabetic eye disease is one of the main causes of blindness in developed countries and the study of this entity is essential to guarantee the visual health of our patients. An interrelation between the choroid and the retina has been suggested in terms of the pathophysiology of diabetic retinopathy and response to treatment. The choroidal changes of diabetic eye disease may suggest the contribution of the choroid in the pathophysiology, prognosis, and response to treatment of diabetic retinopathy. The analysis of choroidal behavior is a topic of growing interest due to its possible clinical applications, emerging new research hypotheses such as, for example, the possible atrophic effect of treatments on the choroid. In the present work, we assess the choroidal changes after one year of treatment in a group of type 2 diabetic patients (DM-2) treated with intravitreal injections with ranibizumab (Lucentis®), corticosteroids or with laser therapy during a year of follow-up, objectifying a decrease from baseline.

KEYWORDS: choroidal thickness, choroidal retinopathy, choroid, diabetic retinopathy, diabetic macular edema, Swept Source OCT.

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:  Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCION

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica que afecta actualmente a más de 415 millones de personas en el mundo, estimándose que su prevalencia aumente en los próximos años (1). Una de las complicaciones derivadas de la DM es la retinopatía diabética (RD). Se estima que un 34% de los diabéticos tienen algún signo de RD (2). No disponemos de datos epidemiológicos sobre la coroidopatía diabética (CD).

Con el desarrollo de la tecnología “Enhanced depth imaging” (EDI) en la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT), así como la reciente aparición de los Swept Source OCT (SS-OCT), se han podido analizar los cambios coroideos derivados del estado de hiperglucemia crónico que produce la DM. Muchos estudios apoyan que los pacientes diabéticos presentan diferencias significativas en el grosor de su coroides respecto a pacientes sanos.

La coroides es la capa más vascularizada del globo ocular, es una capa dinámica que varía su grosor influenciada por diversos factores, contribuye a la homeostasis y nutrición de la retina siendo fundamental para su correcto funcionamiento.

Varios autores sugirieren que podría existir una interrelación entre la coroides y la retina en cuanto a la fisiopatología de la RD y que cambios en la microvasculatura de la coroides – especialmente en la capa coriocapilar- podrían estar implicados en la susceptibilidad retiniana al daño isquémico. Sin embargo, no se ha podido correlacionar claramente el espesor retiniano y el coroideo dado que la bibliografía acerca de CD es escasa y los resultados son inconsistentes.

Se ha analizado el espesor coroideo (EC) en pacientes diabéticos después del tratamiento de su RD, en los que se han apreciado cambios significativos.

Los cambios coroideos en la enfermedad ocular diabética pueden sugerir la contribución de la coroides en la fisiopatología de la RD, en el pronóstico y en la respuesta al tratamiento. Por ello, su estudio podría ser fundamental en el manejo y control terapéutico de los pacientes que la padecen.

El objetivo de este trabajo fue valorar los cambios coroideos después de un año de tratamiento en un grupo de pacientes diabéticos tipo 2 (DM-2) tratados con inyecciones intravítreas con ranibizumab (Lucentis®), corticoides o con terapia láser durante el año de seguimiento.

Perseguimos analizar si tras un año de tratamiento los espesores coroideos cambian, y así, contribuir a esclarecer el efecto del tratamiento de la RD sobre la coroides, ya que, actualmente, la bibliografía es escasa y el análisis del comportamiento coroideo es un tema de interés creciente por sus posibles aplicaciones clínicas. Nuestra hipótesis de trabajo consistió en que el EC de pacientes DM-2 disminuye tras un año de tratamiento con inyecciones intravítreas con fármacos anti-VEGF (ranibizumab, Lucentis®), corticoides (Ozurdex®) y/o terapia láser respecto a las mediciones basales obtenidas con SS-OCT.

MÉTODOS

ASPECTOS ÉTICOS

Se han seguido las pautas establecidas por la Declaración de Helsinki respecto a investigaciones en materia biomédica para al diseño del estudio. Respetando el principio de autonomía de los pacientes, se les informó debidamente y se contó con su participación voluntaria. Se recogió sus datos preservando el derecho a la intimidad y confidencialidad del paciente de manera que ninguno de los participantes pudiera ser identificado. El diseño del estudio fue aprobado por el comité ético de investigaciones clínicas de Aragón (CEICA).

DISEÑO DEL ESTUDIO

Se trata de un estudio analítico, observacional, longitudinal y prospectivo. La recogida de datos se realizó desde el 3 de abril de 2017 al 17 de abril de 2018.

PARTICIPANTES

Se analizó una muestra constituida por un grupo de pacientes DM-2:

Todos ellos fueron diagnosticados según los criterios de la American Diabetes Association (ADA): HbA1c≥6,5%, glucemia en ayunas ≥126 mg/dl o glucemia tras sobrecarga oral de glucosa con 75 g ≥200 mg/dl, confirmados en 2 ocasiones, o glucemia al azar ≥200 mg/dl con clínica cardinal y autoinmunidad negativa (Anticuerpo anti-GAD).

Se realizó una selección de éstos de forma prospectiva desde las consultas de mácula de Oftalmología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

Se dividió la muestra en 5 subgrupos en función de la gravedad de su RD basándonos en los criterios de la ETDRS: diabéticos sin RD, diabéticos con RDNP leve, diabéticos con RDNP moderada, diabéticos con RDNP severa, diabéticos con RDP.

Los participantes cumplieron todos los siguientes criterios de inclusión: Edad mayor de 18 años, equivalente esférico de ≤6 D y/o un cilindro ≤ 2 D y eutiroidismo.

Los participantes no cumplieron ningún criterio de exclusión de los siguientes: Opacidad de medios ópticos que pudieran interferir en la calidad de la OCT (relación señal/ruido < 70/100), tratamiento con fármacos potencialmente tóxicos para la retina y/o el nervio óptico, enfermedades oculares que alteren la anatomía retiniana (oclusiones venosas, maculopatías, cicatrices, glaucoma, tracción vitreomacular etc.), enfermedades inflamatorias o infección activa o reciente (ocular y/o sistémica), tratamiento sistémico con glucocorticoides, inmunosupresores o terapias biológicas, raza diferente a la caucásica, embarazo o puerperio.

RECOGIDA DE DATOS

En un grupo de pacientes DM-2 se tomó como variable principal las mediciones del EC obtenidas con el sistema SS-OCT Tritón línea 12 mm a niveles foveal, nasal y temporal – 11 mediciones a nivel foveal, y a nasal y temporal cada 500 µm hasta las 2500 µm-.

Como variables secundarias se analizaron: los cambios en la AV (al mes 4 y al mes 12 del inicio del periodo de seguimiento) y la calidad de las exploraciones obtenidas con el sistema SS-OCT Tritón.

Los datos obtenidos se recogieron en una base de datos codificada empleando el software Excel (Microsoft, EEUU).

El proceso de exploración y recogida de datos incluye los siguientes pasos:

  1. Recogida de datos basados en la historia clínica.

Se recogieron de forma retrospectiva datos procedentes de la historia clínica referentes a: la edad, sexo, fecha de nacimiento, ojo a estudio, grado de RD según ETDRS, AV a los 4 meses del inicio del periodo de seguimiento, número y tipo de tratamientos que se realizaron, tiempo transcurrido y mediciones del grosor coroideo correspondientes al inicio del periodo de seguimiento – a nivel foveal y a nasal y temporal de ésta cada 500 µm hasta las 2500 µm-.

  1. Recogida de datos en la exploración.

2.1 Exploración oftalmológica:

Se realizó una exploración oftalmológica en la que se obtuvo una medida de la AV al mes 12 con corrección con agujero estenopeico y un FO en el que se valoró la existencia de alteraciones en vítreo, retina y NO.

  • Exploración coroidea con SS-OCT Triton

Las medidas del EC se realizaron con SS-OCT Topcon 3D DRI OCT Triton (plus), Japón; descartando exploraciones con una calidad inferior a 70/100.

La realización de las tomografías fue en el mismo horario en todos los pacientes: entre las 4:00 P.M. y las 7:00 P.M. Se obtuvo una línea horizontal de 12 mm en el centro de la fóvea de los 19 ojos incluidos en el estudio. Una vez obtenida la imagen y comprobada su calidad, se segmentó automáticamente la coroides desde el borde externo de la línea hiperreflectiva del EPR hasta el borde interno de la esclera.

Se tomaron mediciones del EC en 11 posiciones, medidas manualmente con el siguiente calibre:

  • Coroides subfoveal: 1 medida
  • Coroides nasal: 5 medidas a intervalos de 500 μm (en total 2500 μm de longitud).
  • Coroides temporal: 5 medidas a intervalos de 500 μm (en total 2500 μm de longitud).

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Se realizó una búsqueda bibliográfica principal en Medline con Pubmed bajo los términos “diabetic choroidopathy” en la que se encontraron 40 resultados de artículos publicados desde 1976 al 2017.

Se realizó una búsqueda bibliográfica sobre patología ocular diabética que comenzó el 20 de diciembre de 2016 y que finalizó el 3 de mayo de 2017 en Medline con Pubmed empleado los siguientes términos: choroidal thickness, diabetic retinopathy, choroidal retinopathy, OCT, choroides, choroidal imaging, fluorescein angiography, ranibizumab, anti-VEGF choroidal changes, choroidal thickness after a year of treatment.

Los criterios de búsqueda empleados incluyen: “10 years previous”, “humans”, “free full text”, “abstract”, “clinical trial”, “review”.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS (versión 22; IBM Corporation, Somers, NY, Estados Unidos) y MedCalc.

Para el análisis estadístico descriptivo se emplearon el valor mínimo, valor máximo, la media y la desviación estándar (DE). También se valoró la forma de la distribución con los coeficientes de curtosis y asimetría de Fisher.

Una vez comprobado el ajuste a la normalidad de las variables, se compararon las variables “AV”, “calidad de las observaciones” y “espesores coroideos” con el test no paramétrico para datos apareados W Wilconxon. El nivel de significación se fijó en p≤0,05.

RESULTADOS

En el estudio se incluyeron 19 ojos de 13 pacientes. La edad media de los sujetos fue 66,89 ± 3,87 años (53-82 años). Respecto a la distribución por sexos, de los 13 pacientes incluidos, 7 fueron mujeres (53’84%) y 6 hombres (46’16%). En cuanto a la lateralidad de los ojos estudiados, incluimos 12 ojos izquierdos (63,15%) y 7 ojos derechos (36,84%).

Al inicio del seguimiento, los pacientes fueron diagnosticados según la clasificación ETDRS. De los 19 pacientes, 1 de ellos fue diagnosticado de RDNP leve (5,26%), 8 de los sujetos fueron diagnosticados de RDNP moderada (42,10%), 6 de ellos padecían RDNP severa (31,57%) y 4 de ellos RDP (21,05%).

Las siguientes variables presentaron los siguientes valores medios: edad 66.89, AV 0.5 y PIO 17.63 mmHg.

Respecto a los tratamientos aplicados durante el año de seguimiento, de los 19 ojos estudiados, 11 ojos recibieron únicamente tratamiento con ranibizumab (Lucentis®) (52,63%), 3 ojos recibieron tratamiento con ranibizumab (Lucentis®) y corticoides intravítreos (Ozurdex®) (15,78%), 2 ojos fueron tratados con ranibizumab (Lucentis®) y láser (10,52%) y 3 ojos fueron tratados sólo con láser (15,78%). El número medio de inyecciones de ranibizumab (Lucentis®) fue de 4,92±2,86.

Para el análisis estadístico de las variables a estudio empleamos el test no paramétrico para datos apareados Wilcoxon. Para poder encontrar significación estadística requerimos que p ≤ 0,05. Pudiendo rechazar la hipótesis nula (no diferencias respecto a nivel basal entre ambas mediciones) y pudiendo aceptar la hipótesis alternativa (existen diferencias significativas en las mediciones a un año respecto del nivel basal).

  • Agudeza visual y calidad de las exploraciones

Respecto a la AV, no encontramos diferencias estadísticamente significativas respecto a la situación basal y a los 4 meses (p=0,401) y respecto a los 12 meses (p=0,815). Tampoco se encontraron cambios significativos entre la AV a los 4 meses y a los 12 meses (p=0,340).

La calidad de las observaciones “Quality” no mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,315).

Para el análisis estadístico de las variables a estudio empleamos el test no paramétrico para datos apareados Wilcoxon. Para poder encontrar significación estadística requerimos que p ≤ 0,05. Pudiendo rechazar la hipótesis nula (no diferencias respecto a nivel basal entre ambas mediciones) y pudiendo aceptar la hipótesis alternativa (existen diferencias significativas en las mediciones a un año respecto del nivel basal).

  • Agudeza visual y calidad de las exploraciones

Respecto a la AV, no encontramos diferencias estadísticamente significativas respecto a la situación basal y a los 4 meses (p=0,401) y respecto a los 12 meses (p=0,815). Tampoco se encontraron cambios significativos entre la AV a los 4 meses y a los 12 meses (p=0,340).

La calidad de las observaciones “Quality” no mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,315).

  • Espesores coroideos

                Se analizaron los EC de los pacientes a nivel basal y al año de seguimiento hallándose diferencias estadísticamente significativas en las mediciones N 1500µm (p= 0,043), N 2000µm (p=0,031), T 1000µm (p=0,008) y T 1500µm (p=0,07). En dichos puntos los pacientes presentaron una disminución significativa del EC respecto al nivel basal.

Se estudió el cambio en el EC en pacientes tratados en monoterapia con ranibizumab (Lucentis®) encontrándose diferencias estadísticamente significativas al año de tratamiento, en los puntos N 1500µm (P=0,03), N 2000µm (P=0,01), N 2500µm (P=0,03) y T 1000µm (P=0,02). El grosor en estos puntos fue significativamente menor después del tratamiento en monoterapia con Lucentis®.

DISCUSIÓN

Gracias al desarrollo tecnológico de los tomógrafos de coherencia óptica: SD-OCT con EDI y SS-OCT, disponemos de una herramienta fundamental para el estudio del EC en el contexto de la enfermedad ocular diabética. A pesar de que ha sido muy estudiada, actualmente los cambios que ésta produce sobre la coroides son escasos. La búsqueda bibliográfica realizada empleando PubMed.gov bajo los términos “diabetic choroidopathy” aportó 40 resultados desde 1976 al 2018.

ANÁLISIS DE PROCEDIMIENTOS

De los 13 pacientes incluidos en el estudio, 7 fueron mujeres (53’84%) y 6 hombres (46’16%). Las diferencias entre sexos no deben afectar a la validez de sus resultados según estudios previos (17, 27). Sin embargo, sí se ha relacionado un adelgazamiento coroideo directamente proporcional a la edad en varios estudios (43, 44, 45). Se encontró que el EC subfoveal disminuye en 2,98 μm por año, en promedio, afectándose especialmente la capa coriocapilar de Sattler. Entre los sujetos analizados no existen diferencias respecto a la edad, estando comprendida en nuestro estudio entre 65 y 82 años.

El EC sufre variaciones a lo largo del día con un pico máximo por la mañana y descenso progresivo. Según Tan et al. (46), la diferencia media entre los valores más gruesos y delgados era de 33,7 ± 21,5 μm, con un rango de 3 a 67 μm. Dependiendo esta variación de la medición basal del grosor coroideo de cada paciente, la edad, longitud axial y presión sistólica. En nuestro estudio realizamos todas las mediciones coroideas entre las 4:00 PM y las 7:00 PM para evitar variaciones horarias entre las mediciones realizadas a los sujetos.

Tan et al. afirman que existe una disminución del EC en relación con la longitud axial, por ello empleamos como criterios de inclusión un equivalente esférico ≤6 D y/o un cilindro ≤2 D dada la relación entre la disminución del grosor de la coroides y la longitud axial del globo ocular.

Según lo expuesto en varios estudios, los individuos miopes presentan un adelgazamiento coroideo por la elongación axial del ojo y por cada D creciente (18). Read et al. (47) afirmó que existía un adelgazamiento coroideo en niños miopes en comparación con niños no miopes siendo este valor mayor de lo que se podría esperar por el adelgazamiento coroidal pasivo por la elongación axial.

Se han analizado otros factores, como la hipertrigliceridemia, que aumentaría el grosor coroideo o la HTA, que lo disminuiría (19). Sus mecanismos no son conocidos. La edad de los pacientes incluidos en el estudio hace muy difícil encontrar sujetos sin estos factores y que cumplan los criterios de inclusión del mismo dada la alta prevalencia de estas patologías por lo que no se han valorado como criterio de exclusión.

La calidad de las exploraciones con el SS-OCT Tritón superó 70/100 en el 100% de las observaciones. La mayor parte de los estudios hasta ahora realizados, miden el EC con SD-OCT por lo que sería conveniente analizar las diferencias en las mediciones entre SD-OCT y SS-OCT. No hubo errores en la segmentación automática.

Los pacientes estudiados se caracterizan por tener unas características concretas y cumplir con unos criterios de inclusión estrictos que han dificultado el aumento del tamaño muestral. Los resultados no son extrapolables a la población general sino a un grupo de sujetos con características clínicas semejantes.

Se evaluó un grupo de pacientes caucásicos de avanzada edad, entre 65 y 82 años, y sin ojos con miopía magna. No se incluyeron embarazadas, pacientes que no fueran eutiroideos o que padecieran enfermedades o recibieran tratamientos que pudieran influir en el grado de inflamación sistémica.

EVALUACIÓN DE ESPESORES COROIDEOS DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

La hipótesis inicial fue que el EC de pacientes DM-2 disminuye tras un año de tratamiento con inyecciones intravítreas con anti-VEGF, corticoides y/o terapia láser respecto a las mediciones basales medidas con SS-OCT.  Nuestro razonamiento fue el siguiente: la DM induce hipoxia y ésta, la producción de VEGF, responsable de la neovascularización y de un posible engrosamiento de la coroides, por tanto, ésta aumentará de grosor. Si aplicamos tratamiento, el EC se reduciría.

En nuestro estudio, durante el año de seguimiento, de los 19 ojos estudiados, 10 ojos recibieron únicamente tratamiento con ranibizumab (Lucentis®), 3 ojos fueron tratados con ranibizumab (Lucentis®) y corticoides intravítreos (Ozurdex®), 2 ojos recibieron ranibizumab (Lucentis®) y fototerapia y 3 ojos fueron tratados solo con fototerapia. Analizando el valor de las mediciones coroideas antes y después del tratamiento, obtuvimos una disminución del EC estadísticamente significativa en varios puntos: N 1500µm (p= 0,043), N 2000µm (p=0,031), T 1000µm (p=0,008) y T 1500µm (p=0,07). No hallamos cambios en el EC central. Pudiendo sugerir que el tratamiento de la RD ha disminuido el EC, fundamentalmente en las zonas más alejadas de la fóvea.

La actual bibliografía apoya la hipótesis de que la coroides sufre cambios en su espesor en respuesta al tratamiento de la RD.

Varios estudios han demostrado como el control estricto de la glucemia favorece el manejo de la enfermedad ocular diabética. Kase et al (35) demostraron que el EC se reducía significativamente en presencia de RDNP leve o moderada en un grupo de DM sin tratamiento (175 ± 42 µm), sugiriendo que un estado continuo de hiperglucemia por tratamiento deficiente para la DM puede facilitar el daño vascular en la coroides en la fase temprana de DR (35).

La terapia láser también ha influido en el EC de los pacientes diabéticos. Ohara et al (25) estudiaron el EC en un grupo de diabéticos después de tratamiento con fotocoagulación después de 6 meses de tratamiento medido con SS-OCT, afirmando que el EC central (antes de PFC: 268.6 ± 104.5 µm) disminuía significativamente después de la fototerapia, manteniéndose el efecto al menos 6 meses después (248.1 ± 101.8 µm, P < 0.0001).

Un estudio a 12 semanas de seguimiento sugirió que la fototerapia reducía la permeabilidad vascular coroidea y atrofiaba los vasos de esta capa ocular (44). Por el contrario, Adhi et al (48) no encontraron diferencias significativas a corto plazo en el tratamiento del EMD con fotocoagulación local.

El desarrollo de los fármacos anti-VEGF ha supuesto un gran avance en el estudio y tratamiento de la RD. Estudios afirman que existe un aumento del EC directamente proporcional a la severidad de la RD causado por el aumento del VEGF en respuesta al estado de hipoxia generado por la RD (25). Los estudios más recientes señalan a la capa coriocapilar y a la vascular de vasos de mediano calibre como las capas más susceptibles de reducción con el tratamiento.

Lains et al (26) han demostrado que un grupo de 50 ojos tratados con una combinación de tratamiento con láser y anti-VEGF presentaban un EC central más adelgazado que en pacientes tratados únicamente con láser. Encontrando correlación entre el número de inyecciones y el adelgazamiento coroideo.

Nourinia et al (36) estudiaron un grupo de sujetos diabéticos con EMD, cuyo EC basal era de (265 ± 79 μm), en los que después de 6 meses de tratamiento intravítreo con bevacizumab se redujo (232 ± 82 μm) y mejoró la AV (de 20/60 a 40/60). El adelgazamiento coroideo de estos pacientes fue proporcional a la reducción del EMD y a la mejora de la AV.

Rayess et al (49) estudiaron como respondieron un grupo de pacientes diabéticos con EMD y afirmaron que su grosor subfoveal después de 3 meses de tratamiento con anti-VEGF disminuía. Además, afirmaba que aquellos con un nivel basal más delgado de EC respondían mejor al tratamiento. Rayess enfatiza en el posible papel que puede jugar los cambios coroideos en la predicción de la RD.

Sin embargo, Sonoda et al (50) en un estudio en el que analizó los cambios coroideos después del tratamiento con acetónido de triamcinolona y bevacizumab, afirmó que los cambios patológicos coroideos de la RD se deberían a factores sensibles a los esteroides en vez de a anti-VEGF.

En nuestro estudio analizamos a un grupo de pacientes DM-2 que recibieron tratamiento en monoterapia con ranibizumab, (Lucentis®), en los que encontramos diferencias estadísticamente significativas en el cambio del EC a nivel N 1500µm (P=0,03), N 2000µm (P=0,01), N 2500µm (P=0,03) y T 1000µm (P=0,02). En dichos puntos, el EC experimentó una disminución tras un año de monoterapia con ranibizumab. No se encontraron diferencias significativas en el EC a nivel central.

El tratamiento de la RD ha demostrado mejorar la AV de los pacientes.

Nourina et al (36) demostró que el tratamiento con bevacizumab mejoró la AV de un grupo de pacientes con EMD. Según un estudio publicado en The New England Journal of Medicine (41): El aflibercept intravítreo, el bevacizumab o el ranibizumab mejoraron la visión en los ojos con EMD aunque la magnitud de la mejora dependió de la AV basal. Al final del segundo año de tratamiento, no encontraron diferencias significativas entre pacientes tratados con ranibizumab o aflibercept.

En nuestro estudio, no encontramos diferencias significativas respecto a la AV de los pacientes al año de recibir tratamiento. Entre las razones para explicar este hallazgo, está el tamaño muestral pequeño, que la AV tomada en la consulta no sigue unos criterios estrictos de refracción como el ETDRS, y que posiblemente haya otros factores, como la catarata, que influyan en los resultados visibles.

A pesar de las inconsistencias en la bibliografía sobre la relación de la RD y los cambios coroideos, los estudios existentes nos podrían permitir presuponer que la coroides juega un papel relevante en la enfermedad ocular diabética. Aunque actualmente la bibliografía es escasa, podemos afirmar que el tratamiento de la RD produce cambios en la coroides. Algunos estudios sugieren que estos cambios pueden ser un indicador de control de la progresión de la RD.

La coroides es una capa dinámica, sujeta a variaciones en su grosor debido a múltiples factores, lo que hace que su estudio y análisis sea complejo, por lo que son necesarios más estudios para llegar a conclusiones sólidas. Su estudio nos permitiría mejorar el manejo terapéutico de estos pacientes, elegir el tratamiento más efectivo, con menos reacciones adversas y con una optimización en el coste-beneficio.

Los hallazgos de nuestro estudio apoyan la hipótesis de que el tratamiento de la RD produce una disminución del EC después de un año de tratamiento. No encontramos cambios significativos en el EC coroideo, pero sí a nivel periférico.

El EC podría ser una medición empleada para la evaluación de la respuesta clínica al tratamiento de los pacientes diabéticos con RD.

Actualmente en la bibliografía no existen estudios que comparen el EC de pacientes DM-2 después de un año de tratamiento, por lo que son necesarios más estudios para esclarecer el efecto de los tratamientos sobre la coroides – especialmente a un mayor largo plazo- y poder comprender mejor su papel en la patogénesis de la enfermedad ocular diabética.

CONCLUSIONES

El espesor coroideo de un grupo de pacientes diabéticos tipo 2 tras un año de tratamiento disminuyó respecto al nivel basal.

El espesor coroideo de un grupo de pacientes diabéticos tipo 2 después de un año de tratamiento en monoterapia con anti-VEGF (Lucentis®) disminuyó respecto al nivel basal.

El estudio del comportamiento de la coroides y su contribución a las enfermedades de la retina es un tema que debe seguir siendo estudiado por sus posibles implicaciones terapéuticas.

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