Ejercicio terapéutico y propioceptivo en el dolor cervical crónico: una revisión

Ejercicio terapéutico y propioceptivo en el dolor cervical crónico: una revisión

Autora principal: Raquel Sierra González

Vol. XVI; nº 2; 110

Therapeutic and propioceptive exercise in chronic cervical pain: a review

Fecha de recepción: 30/11/2020

Fecha de aceptación: 14/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 –  Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 110

Autora:

Raquel Sierra González. Fisioterapeuta de Área del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN: El dolor cervical crónico es una entidad de importancia global por la prevalencia que presenta en la población activa y sus consecuencias en la calidad de vida de quien lo padece. No sólo cursa con dolor, también ocasiona disfunciones musculoesqueléticas en los grupos flexores y extensores profundos y superficiales del cuello, así como alteración sensoriomotora y postural. El ejercicio terapéutico y el entrenamiento propioceptivo son puntos claves en el enfoque multidisciplinar del tratamiento de la cervicalgia crónica. Los programas de este tipo de tratamiento contarán con trabajo de fuerza y resistencia de músculos cervicales y axioescapulares, coordinación de ambos grupos, estabilización rítmica y reprogramación postural.

Palabras clave: dolor cervical crónico, ejercicio terapéutico, entrenamiento propioceptivo.

ABSTRACT: Chronic neck pain is an entity of global importance due to its prevalence in the workforce and its consequences on the quality of life of those who suffer from it. It not only causes pain, it also causes musculoskeletal dysfunctions in the deep and superficial flexor and extensor groups of the neck, as well as sensorimotor and postural alteration. Therapeutic exercise and proprioceptive training are key points in the multidisciplinary approach to the treatment of chronic neck pain. The programs of this type of treatment will include strength and resistance work of the cervical and axioscapular muscles, coordination of both groups, rhythmic stabilization and postural reprogramming.

Keywords: chronic neck pain, therapeutic exercise, propioceptive training.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia global mundial  del dolor cervical crónico se sitúa alrededor del 3-5% lo que supondría más de 289 millones de casos  y la prevalencia anual en las personas de edad activa varía entre el 30-66.7%^1,2,3. En el año 2012, en España, la prevalencia se situaba en torno al 9%. Más del  50% de la población experimentará un episodio de cervicalgia al menos una vez en su vida ². Los estudios muestran una mayor tendencia a presentar dolor cervical en la mediana edad, siendo más frecuente en mujeres que en hombres ^4,5, ya que la musculatura flexoextensora de cuello es un 20-30% más débil en el género femenino que en el masculino⁶.

El dolor cervical se asocia a problemas traumáticos o inflamatorios sin embargo en la mayoría de los casos su origen es idiopático⁷.  Los episodios agudos desaparecen dentro de los dos primeros meses y cerca de la mitad de los casos pueden manifestar recurrencia e inclusive dar paso a un proceso crónico. La cervicalgia crónica supone una enorme carga en los presupuestos de salud. Es fuente de incapacidad laboral y se sitúa entre las cinco primeras enfermedades que causan más años vividos con discapacidad, de hecho aproximadamente cerca de 29 millones de personas en el mundo experimentan esta última condición viéndose afectada su calidad de vida ⁸.

La cervicalgia crónica es un problema multifactorial.  No sólo se entiende como la existencia de dolor sino también como una alteración de las estructuras musculoesqueléticas. De hecho en muchas ocasiones el dolor se resuelve espontáneamente pero las alteraciones musculoesqueléticas y propioceptivas se mantienen ⁹. Teniendo en cuenta que la estabilidad cervical es asegurada en un 80% por los elementos musculares, la nueva biomecánica muscular genera alteración e inestabilidad a nivel de las articulaciones intersegmentarias cervicales provocando una distorsión sensoriomotora de la postura¹⁰. El rango articular también se verá disminuido¹¹.

El dolor cervical crónico puede ser tratado de forma conservadora o quirúrgica. Entre los tratamientos conservadores el ejercicio terapeútico supone uno de los pilares más importantes. Las técnicas usadas más comúnmente para atajar este problema consisten en ejercicios de movilidad, axioescapulares, estiramientos, fortalecimiento, terapia manual, electroterapia, etc ^7,12.

La cronificación del dolor cervical exige tratar no sólo los factores físicos si no también los psicosociales. Es por ello que se apuesta por una educación para la salud del paciente mediante la instrucción de ejercicios, conocimiento del problema cervical, medidas o normas en su día a día facilitando así la convivencia con su enfermedad, ya sea mediante una actividad grupal o individual con el profesional ¹³. No existe una clara evidencia a favor de los programas diseñados específicamente para un individuo en caso de cervicalgia subaguda o crónica, por lo cual los tratamientos grupales parecen ser una buena apuesta de cara a la reducción de listas de espera y optimización de los recursos ¹⁴.

OBJETIVOS:

• Analizar las alteraciones musculares que subyacen al padecimiento de la cervicalgia crónica.
• Describir los ejercicios terapéuticos y propioceptivos comúnmente usados.
• Conocer la evidencia existente sobre el tratamiento mediante ejercicio de la cervicalgia.

METODOLOGÍA:

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Pubmed, acudiendo también a textos específicos sobre el dolor cervical. La estrategia de búsqueda fueron las palabras claves “chronic neck pain” en título/resumen combinado con el booleano AND “exercise”, posteriormente con “therapeutic exercise” y con “propioceptive training” en título/resumen . Se excluyeron aquellos artículos que no trataran sobre el ejercicio en el dolor cervical crónico y aquellos donde la causa de dolor era debido a un antecedente traumático o causa conocida.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN:

Se ha observado que en los procesos crónicos de dolor cervical aparecen infiltraciones grasas de los músculos extensores cervicales así como alteración de la sección transversal muscular ¹⁵. No sólo se ve afectada a nivel histológico, la función de la musculatura cervical se ve modificada. La fuerza isométrica y resistencia de la musculatura flexora cervical profunda, flexora superficial y extensores cervicales se ve perjudicada. Acompaña a este fenómeno una imposibilidad de resistir contracciones mínimas por parte de los flexores craneocervicales. Estos últimos son los que se encargan de la estabilización articular multisegmentaria cuando los flexores superficiales actúan. En los casos de dolor crónico, existe una activación y dificultad para inhibirse del escaleno anterior y el esternocleidomastoideo. Esto provoca la coactivación de los músculos extensores cervicales (en su mayor parte músculos con inserción escapular) que a su vez originan una mayor presión articular ante por ejemplo  movimientos repetitivos de extremidad superior ¹⁰. Los músculos extensores (trapecio y angular del omóplato) encuentran también dificultad para inhibirse e inclusive pueden desarrollar patrones de dolor miofascial. De hecho la debilidad de los músculos axioescapulares se relaciona con la presencia de dolor cervical¹⁶.

Los ejercicios a realizar más comúnmente aceptados y descritos por distintos autores son ^10,16 :

• Activación de los flexores craneocervicales (músculos largo de la cabeza y del cuello, recto anterior y lateral de la cabeza e hioideo):

Se consigue con el aplanamiento de la lordosis realizada en primer lugar en decúbito supino (maniobra del doble mentón), mediante el control manual de la musculatura superficial evitando su activación. A continuación este mismo ejercicio se realizará en sedestación. La progresión para su fortalecimiento, el paciente en decúbito supino con la lordosis cervical aplanada gracias a la maniobra anterior, intentará una flexión global desde columna inferior sin que el posicionamiento del doble mentón varíe. No debería producirse una propulsión cefálica ya que ante esta situación deberíamos reiniciar el entrenamiento a la parte de activación o resistencia de los flexores profundos.

• Activación de los extensores cervicales profundos (semiespinal cervical, multifidus, recto posterior mayor y menor de la cabeza):

A realizar en posición supina con una toalla debajo de la zona cervical, el pacientes aplicará fuerza isométrica contra la misma. En la progresión, se usará la postura cuadrúpeda o de esfinge,  conservando una posición alineada de la columna craneocervical, extendiéndose el cuello desde la zona inferior de la columna cervical. Es posible llevar a cabo un entrenamiento con cintas elásticas a posteriori, en el que el paciente conseguirá mantener la posición neutral craneocervical ante el empuje posteroanterior que se ejercerá con dichas bandas.

• Estabilización rítmica y coordinación oculomotora:

Estos últimos dos puntos se encuentran unidos. La coordinación oculomotora mejora el acomplamiento ojo-cabeza que pueden evolucionar desde el movimiento visual con la cabeza fija o movimiento cefálico o axial con fijación de la mirada en un punto.  En el caso de la estabilización rítmica podemos añadir el trabajo isométrico de los músculos cervicales profundos ante la actuación de los mismos en los movimientos oculares o estímulos exteriores de movilización.

• Activación y fortalecimiento de la musculatura axioescapular:

Músculos como el elevador del omóplato y trapecio están relacionados con el dolor cervical. Podemos encontrar una postura antiálgica cronificada con contractura del trapecio superior. En la primera fase de estos ejercicios se activan las fibras del trapecio inferior, en una posición de decúbito contralateral acompañando el terapeuta con su mano a protracción, retracción y corrección de la posible escápula alada. Procederá también el trabajo de orientación escapular a lo largo de todo el movimiento del miembro superior. Posteriormente iniciaremos el fortalecimiento de todas las fibras del trapecio

• Mejora de estabilidad postural y “placing” cervical:

Equilibrio en diferentes posturas y superficies como puede ser sedestación o bipedestación en superficie estable o inestable, mientras se realizan tareas de coordinación oculomotora o reposicionamiento cervical. Se progresará hacia la marcha con movimientos cervicales en terreno estable e inestable. El “placing” cervical consistirá en facilitar un posicionamiento de manera pasiva por parte del terapeuta y que el paciente reproduzca exactamente el gesto  de forma activa finalizándolo en el mismo punto que lo había hecho el terapeuta.

El ejercicio terapéutico responde a las alteraciones biomecánicas ya mencionadas que provoca la cronificación de la cervicalgia. Encontramos distintas formas de organizar el “timing” de tratamiento de dicha patología, pero lo que parece inequívoco es que el ejercicio terapéutico cervical a grandes rasgos abarca:

• Activación, aumento de la resistencia y fuerza con bajas cargas de musculatura profunda y cervical en el grupo flexor y extensor.
• Activación de la musculatura axioescapular.
• Entrenamiento de fuerza y resistencia de musculatura axioescapular y cervical (superficial y profundo).
• Estabilización cervical y coordinación con movimiento escapular.
• Reprogramación motora y postural.

Existen estudios que evalúan la utilidad del entrenamiento de los flexores craneocervicales. En el ensayo clínico aleatorizado de Gallego et al.¹⁷ se comparaba la efectividad del tratamiento recibido por veintiocho pacientes divididos en dos grupos, en el cual unos realizaban entrenamiento propioceptivo y otros sujetos desarrollaban  los flexores cervicales profundos, a  diario durante dos meses. Ambos grupos mostraron una mejora del dolor y de la funcionalidad del cuello, así como una mejora del test de flexión craneocervical. Inclusive la activación mental por parte del paciente de los flexores cervicales profundos y superficiales parece dar resultados frente a la movilidad activa como demuestra el artículo de Beinert et al.¹⁸  En él, dos grupos eran comparados en cuanto a los parámetros de actividad postural, test de la flexión craneocervical, algometría y test de posición cervical. Un grupo fue sometido a un entrenamiento de ejercicio activo cervical  y el otro realizaba un entrenamiento mental.  Este último grupo mostró mejoras significativas en los parámetros a estudio y por lo tanto están recomendados en las primeras etapas de la rehabilitación. Lin et al.¹⁹ combinaron el trabajo de los flexores cervicales con el fortalecimiento progresivo del hombro , comparándose  con un grupo control  que recibía un tratamiento tradicional, durante 6 semanas. Los parámetros que se registraron eran el test de la flexión craneocervical y la fuerza de los músculos superficiales. El tratamiento experimental mostró una clara mejoría para pacientes de media edad y ancianos de cervicalgia crónica en las variables a estudio.

Por otra parte la bibliografía extraída refleja la importancia del entrenamiento propioceptivo y postural.  En el ensayo de Duray et al.¹ se incorporaban ejercicios de reconocimiento direccional a un programa estándar de terapia física en el grupo experimental frente al enfoque tradicional del tratamiento recibido por el grupo control, llevándose a cabo durante tres semanas. Ambos grupos mostraron alivio del dolor y mejora del equilibrio de manera similar, por lo tanto, el elemento propioceptivo ayuda a corregir la disfunción que produce la cervicalgia crónica. La conciencia postural fue analizada en el estudio de Lauche et al.²⁰ dónde se comparaba el efecto del Tai Chi frente a un programa de ejercicios tradicional añadiendo a ambas intervenciones ejercicios interoceptivos y conciencia corporal. Ambos grupos mostraban disminución de la escala VAS y se encontró asociación significativa de la mejora del dolor crónico con los cambios que acontecen a nivel postural, por lo que parece quedar justificado la incorporación de este tipo de ejercicios en los programas para tratamiento de cervicalgias crónicas.

CONCLUSIONES:

La cervicalgia crónica provoca una gran cantidad de años vividos con discapacidad. Los cambios biomecánicos que subyacen al dolor cervical crónico deben ser compensados mediante los objetivos de un buen programa de ejercicio terapéutico. Existe evidencia a favor de las técnicas que buscan la activación de la musculatura flexora cervical profunda o craneocervical, debido a su importante papel en la estabilización cervical frente a los grandes movimientos de los potentes grupos flexores y extensores superficiales cervicales y axioescapulares. La bibliografía sobre el manejo del dolor crónico cervical también avala el uso de ejercicios propioceptivos y posturales como claves del programa de tratamiento. Este programa puede llevarse a cabo de manera individual o grupal, dependiendo de las características de los pacientes.

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