El eje intestino-sistémico en la pancreatitis aguda: biomarcadores de disfunción de barrera y translocación bacteriana guiados por la fisiopatología en pacientes con hipovolemia

Autora principal: María Laura Bolaños Valverde

Vol. XXI; nº 08; 124

REVISIÓN

El eje intestino-sistémico en la pancreatitis aguda: biomarcadores de disfunción de barrera y translocación bacteriana guiados por la fisiopatología en pacientes con hipovolemia

The intestine-systemic axis in acute pancreatitis: Barrier dysfunction and bacterial translocation biomarkers guided by pathophysiology in hypovolemic patients.

María Laura Bolaños Valverde, Wilfredo Eduardo Gómez Herrera.

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. Número 08 – Segunda quincena de Abril de 2026 – Página inicial: Vol. XXI; nº 08; 124 – DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0124 – Cómo citar este artículo

Sobre los autores | Sobre el artículo | Referencias bibliográficas | Anexos

Resumen

La pancreatitis aguda severa se caracteriza por disfunción de la barrera intestinal inducida por hipovolemia esplácnica y SIRS en las primeras 48 horas. Biomarcadores como I-FABP, zonulina, D-lactato y DAO detectan isquemia y translocación temprana. Su utilidad máxima reside en la monitorización dinámica en pacientes hemoconcentrados (hematocrito >44%), BUN >20 mg/dL y SIRS, guiando reanimación hídrica personalizada y nutrición enteral precoz. La estratificación por fenotipos vulnerables optimiza su aplicación racional, previniendo falla multiorgánica. El objetivo de esta revisión es analizar la cascada fisiopatológica de la disfunción de la barrera intestinal en la pancreatitis aguda y evaluar la utilidad clínica; al detectar la isquemia y la translocación en sus fases más tempranas, estos marcadores permiten guiar intervenciones y prevenir complicaciones.

Palabras clave

Pancreatitis aguda severa; barrera intestinal; biomarcadores; translocación bacteriana; reanimación hídrica; falla multiorgánica.

Abstract

Severe acute pancreatitis is characterized by intestinal barrier dysfunction induced by splanchnic hypovolemia and SIRS within the first 48 hours. Biomarkers such as I-FABP, zonulin, D-lactate, and DAO detect early ischemia and bacterial translocation. Their maximum utility lies in dynamic monitoring for hemoconcentrated patients (hematocrit >44%), BUN >20 mg/dL, and SIRS, guiding personalized fluid resuscitation and early enteral nutrition. Stratification by vulnerable phenotypes optimizes their rational application, preventing multiorgan failure. The objective of this review is to analyze the pathophysiological cascade of intestinal barrier dysfunction in acute pancreatitis and evaluate clinical utility; by detecting ischemia and translocation in their earliest phases, these markers enable guiding interventions and preventing complications.

Keywords

Severe acute pancreatitis; intestinal barrier; biomarkers; bacterial translocation; fluid resuscitation; multiple organ failure.

Introducción

La pancreatitis aguda (PA) es una de las principales causas de ingreso hospitalario por patología gastrointestinal a nivel mundial; aunque aproximadamente el 80% de los casos cursan de forma leve y autolimitada, un 20% progresa a pancreatitis aguda severa¹. En estos pacientes, la mortalidad temprana se asocia al síndrome de disfunción multiorgánica, mientras que la mortalidad en la fase tardía está impulsada casi exclusivamente por la infección de la necrosis pancreática^(1,2). Ambos desenlaces fatales comparten un motor fisiopatológico central: la disfunción de la barrera intestinal y la subsecuente translocación de bacterias y endotoxinas hacia el torrente sanguíneo y el tejido peripancreático^(3,4). Este fenómeno consolida la importancia clínica del eje intestino-sistémico en la evolución y el pronóstico de la enfermedad².

Durante las primeras 48 horas del cuadro clínico, la inflamación local y el secuestro masivo de líquidos al tercer espacio generan un estado de hipovolemia severa y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés)^(5,6). Como mecanismo compensatorio para preservar la perfusión de órganos vitales, el organismo induce una vasoconstricción esplácnica que somete a la mucosa intestinal a una isquemia profunda y a un posterior daño por reperfusión⁷. Esta hipoperfusión desencadena una disfunción mitocondrial temprana en los enterocitos, caracterizada por la depleción de adenosin trifosfato (ATP) y la sobreproducción de especies reactivas de oxígeno⁸. El estrés oxidativo resultante, sumado a la tormenta de citoquinas sistémica, destruye las proteínas de las uniones estrechas intercelulares y colapsa el cortafuegos inmunológico de la mucosa, permitiendo el paso irrestricto de patógenos^(9,10).

Clásicamente, y en concordancia con las guías clínicas internacionales del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG)¹¹ y la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA)¹², la estratificación del riesgo se ha basado en sistemas de puntuación clínica como la escala de Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II (APACHE II, por sus siglas en inglés) o Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis (BISAP, por sus siglas en inglés)^(1,11,12). Sin embargo, aunque estas escalas son útiles para el pronóstico, carecen de la capacidad para reflejar los cambios fisiopatológicos a nivel celular en tiempo real¹. Ante esta limitación, diversos biomarcadores séricos han emergido como «ventanas moleculares» directas hacia la permeabilidad intestinal¹³. Moléculas como la proteína fijadora de ácidos grasos intestinales (I-FABP, por sus siglas en inglés), la zonulina, el D-lactato y la diamino oxidasa (DAO) permiten detectar la isquemia y la pérdida de la barrera mucosa mucho antes de que se instaure la sepsis clínica^(10,14).

El presente artículo de revisión tiene como objetivo analizar la cascada fisiopatológica de la disfunción de la barrera intestinal en la pancreatitis aguda y evaluar la utilidad clínica de estos biomarcadores. Se propone y justifica su uso no de forma generalizada, sino dirigido específicamente a pacientes que ingresan con hipovolemia o criterios de SIRS. Al detectar la isquemia y la translocación en sus fases más tempranas, estos marcadores permiten guiar intervenciones proactivas, como la reanimación hídrica precisa y la nutrición enteral precoz, con el objetivo de sellar la barrera y prevenir complicaciones letales^(6,15,16).

Metodología

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las bases de datos médicas PubMed, Cochrane, Scopus y Google Scholar limitando la recuperación a artículos publicados en revistas indexadas en los idiomas inglés y español. Para garantizar la actualidad de la evidencia, la búsqueda principal se centró en el período comprendido entre los años 2021 y 2026. La estrategia de búsqueda se diseñó mediante la combinación de términos controlados (MeSH) y palabras clave libres. Los términos MeSH utilizados incluyeron: «Pancreatitis, Acute Necrotizing», «Bacterial Translocation», «Biomarkers», «Systemic Inflammatory Response Syndrome» e «Intestinal Mucosa». Estos se complementaron con las palabras clave: intestinal barrier dysfunction, splanchnic hypoperfusion, I-FABP, zonulin, citrulline, D-lactate y gut permeability. Para optimizar la captura de literatura pertinente, se aplicó la siguiente ecuación de búsqueda booleana: («Pancreatitis, Acute Necrotizing»[MeSH] OR «acute pancreatitis») AND («Bacterial Translocation»[MeSH] OR «intestinal barrier» OR «gut permeability») AND («Biomarkers»[MeSH] OR «I-FABP» OR «zonulin» OR «D-lactate»).

La selección de los artículos se realizó con base en criterios de elegibilidad estrictos. Como criterios de inclusión, se seleccionaron ensayos clínicos controlados y estudios de cohortes, tanto prospectivos como retrospectivos, que evaluaran a pacientes adultos mayores de 18 años con diagnóstico de pancreatitis aguda, y que correlacionaran los niveles de biomarcadores de barrera intestinal como I-FABP, zonulina, citrulina, D-lactato, endotoxinas, con desenlaces clínicos severos, tales como necrosis infectada, falla multiorgánica o mortalidad. Por otro lado, se aplicaron como criterios de exclusión aquellos estudios enfocados exclusivamente en pancreatitis crónica o autoinmune, así como modelos estrictamente animales o in vitro, con la excepción de artículos clave utilizados únicamente para el sustento fisiopatológico inicial. Finalmente, se excluyeron reportes de caso, series de casos con menos de 15 pacientes y artículos de opinión o revisiones narrativas que no aportaran datos primarios. Un total de 21 artículos se incluyeron y 3 guías clínicas para la elaboración de esta revisión.

Por tratarse de una revisión de literatura sin intervención en seres humanos ni uso de datos identificables, no requirió aprobación por parte de un comité de ética.

Fisiopatología de la hipoperfusión esplácnica y definición clínica del paciente en la pancreatitis aguda

En las primeras 48 horas de la PA, la necrosis acinar inicial provoca la liberación masiva de patrones moleculares asociados a daño (DAMPs), lo que desencadena una tormenta de citoquinas y la instauración de SIRS⁶. Esta cascada proinflamatoria genera un aumento drástico de la permeabilidad endotelial a nivel sistémico, resultando en una fuga capilar y un secuestro masivo de líquidos hacia el tercer espacio⁵. Para mantener el gasto cardíaco y priorizar la perfusión de órganos vitales, el organismo activa mecanismos neurohumorales compensatorios que inducen una severa vasoconstricción del lecho esplácnico⁷.

Esta hipoperfusión sostenida somete a las vellosidades intestinales, particularmente a los enterocitos maduros de los ápices, a un estado de isquemia profunda, seguido de un daño letal por isquemia-reperfusión^(6,7). Estudios de peptidómica dinámica han demostrado que la alteración de las vías de adhesión celular y la destrucción del citoesqueleto epitelial comienzan de forma sumamente precoz, alcanzando un pico de actividad a las 6 horas del inicio del cuadro¹⁷. Por lo tanto, existe una «ventana de oportunidad» crítica y muy estrecha antes de que la barrera colapse por completo, permitiendo la translocación bacteriana masiva hacia la circulación portal^(6,17).

Dado que aproximadamente el 80% de los pacientes con PA presentan un curso leve y autolimitado, el colapso de la barrera intestinal no es un evento universal, sino una complicación característica del subgrupo que desarrolla SIRS e hipovolemia severa^(1,5). Por consiguiente, desde una perspectiva fisiopatológica, la utilidad predictiva de estos biomarcadores adquiere su máxima relevancia clínica cuando su medición se dirige a pacientes que evidencian signos de hipoperfusión esplácnica desde su llegada al servicio de urgencias⁶. Clínicamente, este subgrupo de alto riesgo se identifica mediante parámetros objetivos de hemoconcentración e hipoperfusión tisular validados por las guías internacionales de manejo clínico^(1,5,11,12): un hematocrito elevado de ingreso superior al 44%, o la incapacidad de este para descender tras la reanimación hídrica inicial, es el indicador subrogado más fiel de la pérdida de volumen intravascular^(5,11,12,18). Esta hemoconcentración refleja directamente la magnitud del tercer espacio y confirma que el lecho esplácnico está siendo sometido a isquemia⁵. Así mismo, un nitrógeno ureico en sangre (BUN) elevado >20 mg/dL o su incremento en las primeras 24 horas refleja la caída del filtrado glomerular secundaria a la hipoperfusión^{(5,7,11,12,18)}. El riñón actúa como un espejo del intestino; si existe hipoperfusión renal, la isquemia esplácnica es inminente o ya está en curso⁷. Por último, los criterios de SIRS¹⁸, como lo sería la presencia de taquicardia (>90 latidos por minuto), taquipnea (>20 respiraciones por minuto o una PaCO₂ <32 mmHg) o alteraciones térmicas (temperatura corporal >38 grados centígrados o <36 grados centígrados) y leucocitarias (recuento leucocitario >12.000/μL o >10% de formas inmaduras) confirma el estado inflamatorio sistémico que perpetúa el daño endotelial^(6,18).

Fisiopatología del eje intestino-sistémico en la pancreatitis aguda

El evento inicial que detona disfunción intestinal en la PA es la hipovolemia secundaria al secuestro de líquidos en un tercer espacio⁵. Como mecanismo protector para preservar la perfusión de órganos vitales, el organismo induce una vasoconstricción esplácnica que somete a la mucosa intestinal a un estado de isquemia severa⁷. A nivel celular, esta falta de oxígeno provoca una disfunción mitocondrial rápida en los enterocitos, caracterizada por depleción de ATP y la sobreproducción de especies reactivas de oxígeno (ROS)⁸. Este estrés oxidativo intracelular es el primer paso hacia la muerte celular y la posterior liberación de marcadores de daño tisular hacia el torrente sanguíneo⁸.

La isquemia e inflamación sistémica no solo daña al enterocito, sino que desmantelan las tres barreras que separan el lumen intestinal de la circulación sistémica. La primera barrera, la barrera física es alterada debido a la tormenta de citoquinas lideradas por el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) que atacan directamente la arquitectura del epitelio¹⁰. Se ha demostrado que el TNF-α desestabiliza el ARN mensajero (ARNm) de proteínas de las uniones estrechas, como la claudina-11 y la ocludina, abriendo brechas físicas entre las células^(10,19). Simultáneamente, la polarización de macrófagos hacia un fenotipo proinflamatorio M1 perpetúa el daño estructural en la mucosa¹⁴.

Seguidamente, la barrera microbiológica se altera debido a que la isquemia puede lograr alterar drásticamente el microambiente luminal, provocando una caída de bacterias beneficiosas, como Blautia y Bifidobacterium, y un sobrecrecimiento de patógenos oportunistas de la familia Enterobacteriaceae^(7,20). Esta disbiosis altera la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), especialmente el butirato, el cual es el principal combustible del enterocito y un potente inhibidor de la vía inflamatoria del factor nuclear kappa B (NF-κB)^(19,21). Es decir, sin butirato, el intestino pierde en parte su capacidad de regeneración y reparación.

Finalmente, la barrera inmunológica se desequilibra por medio de dos vías principalmente. Primero, las células de Paneth sufren disfunción y dejan de secretar péptidos antimicrobianos como las lisozimas o defensinas^(22,23). Segundo, ocurre un cambio metabólico letal en las vías del triptófano: el microbiota y el huésped dejan de producir serotonina e índoles, que estimulan la defensa antimicrobiana vía células Th17, y desvían el metabolismo hacia la producción de ácido quinurénico (KA)²⁰. El exceso de KA induce un estado de inmunosupresión local al aumentar las células reguladoras, T reguladores (Tregs), dejando al intestino sin defensas frente a las bacterias invasoras²⁰.

Esta claudicación de las barreras física, inmunológica y microbiológica permite el paso irrestricto de patógenos y patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) hacia la circulación portal y linfática^(2,22). Este fenómeno de translocación bacteriana no se limita a la sobreinfección local del tejido pancreático necrosado, sino que constituye el principal motor del síndrome de disfunción multiorgánica^(4,7). Las endotoxinas y las células inmunes activadas en el tejido linfoide asociado al intestino (GALT, por sus siglas en inglés) migran hacia el lecho capilar alveolar del pulmón^(2,19). Esta migración desencadena una tormenta inflamatoria secundaria que culmina en lesión pulmonar aguda o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), siendo esta la causa más frecuente de mortalidad en la fase temprana de la enfermedad^(2,6).

Biomarcadores de disfunción de barrera y translocación

Monitorizar la cascada fisiopatológica requiere herramientas que superen las limitaciones temporales de las escalas clínicas tradicionales¹, como lo serían marcadores de isquemia, daño celular, la permeabilidad de estructuras e invasión bacteriana. Un marcador emergente que refleja la disrupción ultra-temprana de la barrera física intestinal es la alfa-1-microglobulina (A1M)¹⁷. Durante la fase inicial de hipoperfusión esplácnica, la sobreproducción de ROS genera un estrés oxidativo severo que ataca directamente el citoesqueleto de actina y las proteínas de las uniones estrechas del epitelio¹⁷. Como respuesta tisular compensatoria ante este daño oxidativo masivo, la A1M actúa como una proteína que equilibra los niveles de radicales libres, elevando rápidamente sus concentraciones sistémicas¹⁷. Aunque en el ámbito investigativo su identificación requiere cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas (LC-MS/MS), su traslación a la práctica clínica rutinaria es altamente factible mediante ensayos estandarizados y accesibles como ELISA o nefelometría¹⁷. En este contexto, la A1M no evalúa la disbiosis ni el estado inmunológico, sino que funciona como una señal de alarma precoz que advierte sobre el colapso inminente de la arquitectura física intestinal antes de que se instaure la translocación bacteriana¹⁷.

La I-FABP es un marcador citosólico altamente específico de los enterocitos maduros ubicados en las vellosidades intestinales¹⁴. Debido a que estas células son sumamente sensibles a la hipoperfusión esplácnica, la I-FABP se libera rápidamente al torrente sanguíneo tras un daño isquémico inicial⁵. Su elevación sérica refleja muerte celular en tiempo real, correlacionando de manera directa con la severidad del cuadro y con factores agravantes como la obesidad¹.

Por otro lado, la integridad de las uniones estrechas puede ser evaluada indirectamente mediante la medición de zonulina, una proteína moduladora de la permeabilidad paracelular¹³. Paradójicamente, estudios prospectivos¹³ han demostrado que los niveles séricos de zonulina pueden presentarse significativamente disminuidos, con medias cercanas a los 8,6 ng/mL en pacientes que desarrollan complicaciones severas. Este fenómeno sugiere que existe un consumo temprano de la molécula durante la fase aguda de la destrucción epitelial mediada por citoquinas como el TNF-α¹⁰.

Una vez que la arquitectura intestinal colapsa, metabolitos bacterianos exclusivos como el D-lactato y las endotoxinas pueden ingresar a la circulación sistémica¹⁰. Simultáneamente, el DAO, una enzima intracelular del enterocito, se vierte al plasma, funcionando como indicador cuantitativo de la pérdida del epitelio de la mucosa funcional¹⁵. La elevación conjunta de D-lactato y DAO confirma el fracaso de protección inmunológica y la instauración de la translocación bacteriana^(1,14,22).

La utilidad clínica de los biomarcadores radica en su cinética de liberación, la cual precede a las manifestaciones sistémicas de sepsis y falla multiorgánica⁶. Los análisis de peptidómica dinámica indican que la alteración de las vías de adhesión celular alcanza un pico a las 6 horas del inicio del cuadro¹⁷. Mientras que las moléculas indicativas de invasión bacteriana se hacen evidentes entre las 12 y 24 horas, los péptidos de respuesta temprana como la A1M se elevan desde las primeras 3 horas¹⁷. Así mismo, la Proteína Amiloide A Sérica (SAA) es un reactante de fase aguda sintetizado por el hígado que responde rápidamente a la inflamación sistémica.

A diferencia de la Proteína C Reactiva (PCR), la SAA presenta una cinética de elevación mucho más precoz, aumentando significativamente en las primeras 4 a 6 horas del cuadro clínico⁴. Esta ventana estrecha temporal justifica la medición precoz de biomarcadores para anticipar el daño a distancia e instaurar medidas terapéuticas oportunas^(4,17).

Dentro de este panel predictivo, Hao et al.⁴ destacan unos marcadores inmunológicos emergentes: la inmunoglobulina de células T y dominio mucina 3 soluble (sTIM-3) y la supresión de tumorigenicidad 2 soluble (sST2), los cuales reflejan la magnitud de la desregulación inmunológica y el agotamiento celular en la PA⁴.

Se han identificado un espectro de moléculas inmunológicas y metabólicas que complementan la evaluación del paciente crítico. La Tabla 1 resume el panel de biomarcadores séricos emergentes y su utilidad clínica específica en la estratificación de la PA severa.

Estratificación de pacientes

En el contexto de un paciente con PA con criterios de severidad (hemoconcentrado, con elevación del BUN y criterios de SIRS) es donde la medición temprana de moléculas como la I-FABP, la zonulina o el D-lactato adquiere un valor clínico importante^(1,13). En estos pacientes, los biomarcadores permiten confirmar el daño epitelial en tiempo real, justificando una monitorización intensiva y una reanimación hídrica dirigida por objetivos para salvar la barrera intestinal antes de que se instaure la falla multiorgánica^(4,15).

Dado que la mayoría de los episodios de pancreatitis aguda cursan de forma leve, el uso racional y la utilidad clínica óptima de los biomarcadores de barrera intestinal exigen una estratificación precisa del riesgo desde el momento del ingreso¹. La estratificación del riesgo en la pancreatitis aguda debe considerar la vulnerabilidad intrínseca del huésped, ya que ciertas condiciones preexistentes aceleran el colapso de la barrera intestinal^(1,21,24). En la población de edad avanzada, usualmente se presenta una alteración basal de la microcirculación esplácnica y una marcada inmunosenescencia del tejido linfoide asociado al intestino (GALT)²⁴.

Por su parte, un índice de masa corporal (IMC) elevado actúa como un potente amplificador del daño epitelial¹. Estudios prospectivos confirman que los pacientes obesos exhiben concentraciones séricas basalmente superiores de marcadores de permeabilidad, tales como el D-lactato, la DAO y la I-FABP¹. Este estado proinflamatorio crónico y el deterioro basal de la mucosa se traducen clínicamente en grados más severos de lesión gastrointestinal aguda y en una mayor propensión a desarrollar falla multiorgánica durante el estrés agudo¹.

Finalmente, el fenotipo lipotóxico confiere un riesgo adicional significativo²¹. La pancreatitis aguda inducida por hipertrigliceridemia se caracteriza por una disbiosis intestinal profunda que priva al epitelio de ácidos grasos de cadena corta, los cuales son sustratos energéticos vitales para el mantenimiento estructural de las uniones estrechas²¹. En este contexto metabólico, la lipotoxicidad luminal sinergiza con la isquemia esplácnica, precipitando el colapso temprano de la barrera física y perpetuando la respuesta inflamatoria sistémica²¹.

Este colapso fisiopatológico no ocurre con la misma intensidad en todos los individuos. Los pacientes de edad avanzada presentan una senescencia intestinal intrínseca que los hace extremadamente vulnerables a la isquemia, mostrando tasas mucho mayores de daño epitelial y translocación bacteriana ante el mismo grado de inflamación²⁴. De igual manera, factores metabólicos como la obesidad y la hipertrigliceridemia exacerban la disbiosis basal y la permeabilidad, acelerando la ruptura de las uniones estrechas desde las primeras horas del cuadro clínico^(1,21).

Rendimiento diagnóstico y limitaciones actuales

A pesar del sustento fisiopatológico que respalda el uso de biomarcadores de barrera intestinal, su rendimiento diagnóstico en la práctica clínica presenta matices importantes. En primer lugar, las patologías gastrointestinales crónicas representan un factor de confusión mayor³. Existe una profunda conexión bidireccional entre los trastornos pancreáticos y enfermedades como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o la enfermedad celíaca³. Estos pacientes presentan una alteración basal de la microcirculación y un aumento crónico de la permeabilidad intestinal, lo que puede resultar en niveles séricos persistentemente elevados de marcadores de translocación, independientemente de la severidad del episodio agudo de PA³.

En segundo lugar, el perfil metabólico y demográfico del paciente altera los valores de referencia¹. La obesidad y la hipertrigliceridemia inducen un estado de disbiosis crónica y lipotoxicidad que daña las uniones estrechas de forma sostenida^(1,21). Asimismo, la población de edad avanzada presenta una senescencia intrínseca de la barrera mucosa y del sistema inmunológico intestinal²⁴. En estos grupos, la detección de endotoxinas o D-lactato al ingreso podría reflejar una vulnerabilidad basal más que un daño agudo catastrófico inducido por la hipovolemia²⁴.

Finalmente, las complicaciones sistémicas derivadas del propio choque hipovolémico pueden alterar la cinética de estos biomarcadores^(5,7). Dado que la PA severa frecuentemente desencadena disfunción multiorgánica, el desarrollo de lesión renal aguda secundaria a la hipoperfusión reduce drásticamente la tasa de filtración glomerular^(5,7). Esta falla renal disminuye el aclaramiento de moléculas pequeñas como el D-lactato y la I-FABP, elevando artificialmente sus concentraciones séricas y magnificando falsamente la magnitud del daño intestinal^(5,7).

Por estas razones, el valor clínico de estos biomarcadores en la PA no reside en una única medición aislada al ingreso, sino en la evaluación de su cinética o delta de cambio durante las primeras 24 a 48 horas^(4,17). Un incremento exponencial y dinámico confirmará que la hipovolemia aguda está destruyendo activamente la barrera, diferenciando el daño agudo de las alteraciones crónicas de base¹⁷.

En el caso de la zonulina sérica, la evidencia prospectiva indica que no posee una fiabilidad estadísticamente significativa para diagnosticar la severidad general de la pancreatitis aguda al momento del ingreso¹³. Sin embargo, su verdadera utilidad radica en su valor predictivo; concentraciones séricas paradójicamente disminuidas, con medias cercanas a 8,6 ng/mL, predicen de manera fiable el desarrollo de complicaciones, reflejando un agotamiento o consumo temprano de la molécula durante la fase aguda de destrucción epitelial¹³.

Por otro lado, marcadores clásicos de translocación e isquemia como la I-FABP, el D-lactato y la DAO basan su fiabilidad actual en su fuerte correlación clínica, más que en umbrales fijos de sensibilidad y especificidad^(1,4). Estos metabolitos se correlacionan de forma directa y proporcional con el grado de lesión gastrointestinal aguda y con factores agravantes como el índice de masa corporal^(1,2,4). Asimismo, han demostrado ser herramientas altamente fiables para la monitorización dinámica de la respuesta terapéutica, ya que sus niveles plasmáticos descienden de manera paralela a la recuperación clínica tras intervenciones como la nutrición enteral temprana^(1,15).

En cuanto a la precisión estadística exacta, estudios recientes han evaluado nuevos paneles de biomarcadores utilizando el Área Bajo la Curva (AUC) para determinar su rendimiento. Por ejemplo, la SAA ha demostrado una capacidad predictiva temprana superior a la PCR tradicional, con un AUC de 0,70 frente a 0,59⁴. No obstante, a pesar de ser altamente sensible, carece de especificidad, y por lo tanto un valor aislado alto al ingreso puede deberse a una comorbilidad del paciente⁴. Por lo tanto, desde una perspectiva fisiopatológica, se propone que el futuro de la estratificación en la PA severa radica en el uso de paneles multimodales^(1,2,4). La interpretación conjunta del marcador sistémico ultrasensible como la SAA junto con marcadores altamente específicos del eje intestinal como la I-FABP y el D-lactato, permitiría al clínico confirmar si la respuesta inflamatoria sistémica ya ha inducido isquemia esplácnica, diferenciando así un SIRS compensado de un colapso inminente de la barrera mucosa^(1,2,4).

Marcadores inmunológicos emergentes, como sTIM-3 y sST2, alcanzan una excelente eficacia predictiva con un AUC de 0,853 y 0,889, respectivamente⁴. Aún más prometedor es el uso de perfiles metabólicos en vesículas extracelulares, los cuales han reportado una fiabilidad casi perfecta con un AUC de >0,95 en cohortes de validación⁴. Su principal utilidad clínica radica en su excelente eficacia predictiva temprana para identificar a los pacientes que desarrollarán PA severa⁴. Sin embargo, dado que moléculas como sST2 también se elevan significativamente en patologías cardiovasculares, su interpretación aislada puede actuar como un factor de confusión⁴. Por lo tanto, su utilidad óptima en la PA requiere excluir comorbilidades basales e integrarlos obligatoriamente dentro de paneles multimodales; al combinarlos con marcadores específicos de disfunción de la barrera intestinal, se logra consolidar una herramienta diagnóstica integral que mejora sustancialmente la precisión pronóstica del paciente crítico^(1,4).

A pesar de estas cifras prometedoras, la principal limitación en la literatura actual es la escasez de grandes estudios multicéntricos que validen externamente estos hallazgos y establezcan puntos de corte universales y estandarizados para la práctica clínica diaria⁴. Por consiguiente, la utilidad contemporánea de estos biomarcadores no reside en su uso como pruebas diagnósticas aisladas que pretendan reemplazar a las escalas pronósticas tradicionales como APACHE II o BISAP⁴. Su verdadero valor clínico radica en la monitorización dinámica y en su integración con el fenotipo del paciente, funcionando como una brújula molecular para personalizar y ajustar la reanimación hídrica y el soporte nutricional en tiempo real^(15,16).

Reanimación hídrica y soporte nutricional guiados por biomarcadores

La personalización de la reanimación hídrica y el soporte nutricional mediante biomarcadores de disfunción de la barrera intestinal representa un cambio de paradigma hacia el manejo dirigido por objetivos moleculares. El ensayo clínico de Cheng et al.¹⁵ demostró que la monitorización seriada de endotoxinas y DAO a los días 7 y 14 permitió evaluar objetivamente la restauración de la barrera intestinal tras la nutrición enteral precoz combinada con probióticos. Los pacientes tratados exhibieron reducciones estadísticamente significativas en endotoxinas de 5,48 ± 0,56 a 3,25 ± 0,35 EU/mL posterior al tratamiento¹⁵; y DAO con niveles de 4,03 ± 0,44 a 2,95 ± 0,31 U/L después, correlacionando con una menor duración de dolor abdominal y estancia hospitalaria, con una reducción media de 3,2 días¹⁵. Esta respuesta cuantificable justifica ajustar dinámicamente la velocidad de infusión de fluidos y la composición nutricional como por ejemplo la glutamina o arginina, cuando los biomarcadores persisten elevados, evitando tanto la sobrecarga hídrica como la malnutrición persistente¹⁶.

En el contexto de la hipovolemia esplácnica, la reanimación dirigida por objetivos se personaliza midiendo los biomarcadores como la I-FABP, que permite evaluar la respuesta a intervenciones terapéuticas¹⁵. Estudios experimentales han demostrado que la concentración sérica de I-FABP desciende significativamente cuando se restaura la perfusión intestinal mediante intervenciones terapéuticas específicas¹⁴. Dado que la hipovolemia esplácnica es el principal gatillo del daño de barrera, esta capacidad de respuesta dinámica sugiere su potencial utilidad para evaluar la optimización del flujo intestinal en el contexto clínico^(5,7).

Conclusiones

La morbimortalidad de la pancreatitis aguda severa está intrínsecamente ligada al colapso del eje intestino-sistémico³. Durante la estrecha ventana de oportunidad de las primeras 48 horas, la hipovolemia y el SIRS desencadenan una isquemia esplácnica que desmantela las barreras física, inmunológica y microbiológica del intestino⁵. Frente a las limitaciones de las escalas pronósticas estáticas, los biomarcadores de permeabilidad y daño celular, como la I-FABP, la zonulina, el D-lactato y la DAO, proporcionan una monitorización en tiempo real de esta catástrofe microscópica¹. Estas moléculas permiten anticipar la translocación bacteriana antes de que se instaure la sepsis o la falla multiorgánica, marcando un cambio de paradigma hacia un diagnóstico molecular precoz y fisiopatológicamente fundamentado^(4,17).

No obstante, la traslación de estos biomarcadores a la práctica clínica diaria exige una estratificación rigurosa y un uso racional de los recursos. Su medición no debe ser universal, sino dirigida a fenotipos de alta vulnerabilidad: pacientes con signos de hemoconcentración, obesidad, hipertrigliceridemia o senescencia inmunológica^(1,24). Dado que aún se requieren grandes estudios multicéntricos para definir puntos de corte universales, su mayor utilidad actual reside en la evaluación dinámica de sus niveles séricos¹. El manejo de la pancreatitis aguda puede incluir la cinética molecular no solo como una herramienta predictiva, sino como una meta terapéutica objetiva para guiar la reanimación hídrica y la nutrición enteral temprana, logrando así sellar la barrera intestinal y mejorar la supervivencia del paciente crítico^(15,16).

Anexos

Ver anexos

Referencias bibliográficas

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Sobre los autores

María Laura Bolaños Valverde. Medicina General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.

ORCID: 0009-0000-2841-1133

Wilfredo Eduardo Gómez Herrera. Servicio de Emergencias, Hospital México, Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S.), San José, Costa Rica.

ORCID: 0000-0003-0030-7769

Autor de correspondencia: Wilfredo Eduardo Gómez Herrera. @

Sobre el artículo

Fecha de recepción: 31 de marzo de 2026

Fecha de aceptación: 16 de abril de 2026

Fecha de publicación: 27 de abril de 2026

DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0124

Conflictos de interés: ninguno

Consentimiento informado: No aplicable

Financiación: ninguna

Declaración ética: Los autores declaran que este trabajo se ha realizado de acuerdo con los principios éticos y las normas internacionales de investigación biomédica, respetando los criterios de confidencialidad, integridad científica y buenas prácticas editoriales.

Autoría y responsabilidad: Todos los autores declaran haber participado activamente en el desarrollo del trabajo, haber revisado y aprobado la versión final del manuscrito y asumir responsabilidad pública por su contenido, conforme a los criterios internacionales de autoría.