El paciente hipotenso

El paciente hipotenso

La hipotensión debería ser considerada como una emergencia médica, requiriendo rápido tratamiento y una búsqueda de la causa. Antes de una caída de presión arterial, muchos pacientes reciben señales que les avisan que su sistema cardiovascular está sometido al estrés.

La hipotensión es a menudo un signo tardío de compromiso de la circulación que como resultado da una perfusión pobre sanguínea a los órganos más importantes (riñón, cerebro y corazón) y se encuentra comúnmente en pacientes hospitalizados.

OBJETIVOS

• Entender las medidas de la presión arterial
• Entender la fisiología del paciente hipotenso
• Ver porqué la hipotensión es peligrosa
• Saber cómo tratar las causas de la hipotensión

AUTORAS

• Sara Poderós Lucas. Enfermera del King’s College Hospital de Londres
• Cristina Palacín García. Enfermera del King’s College Hospital de Londres

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos: ScienceDirect, Medline, Pubmed, Cuiden, además de consultar en Google Académico. Las palabras clave han sido: presión arterial, hipotensión, causas hipotensión, gasto cardiaco, precarga y paciente hipotenso.

INTRODUCCION

PRESIÓN ARTERIAL

La presión sistólica es la máxima presión en la arteria en el momento en el que el corazón está bombeando sangre en el cuerpo.

La presión diastólica es la presión más baja en la arteria entre latido y latido cuando el corazón está descansando.

La toma de ambas presiones es importante ya que si una se incrementa por encima de lo normal, el paciente padece hipertensión; o por el contrario si una aparece más baja de lo normal hablamos de hipotensión.

La presión sistólica normal debe ser por encima de 90 mmHg mientras que la diastólica debe estar por encima de 60 mmHg. Los valores por debajo de estos indican hipotensión. Valores sistólicos por encima de 140 mmHg o diastólicos por encima de 90 mmHg nos indican hipertensión.

FISIOLOGÍA DEL PACIENTE HIPOTENSO

La presión arterial es el producto del gasto cardiaco y la resistencia periférica vascular. Consecuentemente, una caída en la presión arterial puede venir solo de una caída en el gasto cardiaco o en la resistencia periférica o de ambas.

El gasto cardiaco viene determinado por tres factores:

1. Precarga: es la presión de llenado del corazón y refleja la cantidad de sangre que regresa al corazón desde los tejidos y órganos periféricos. La precarga y gasto cardiaco vienen definidas por la ley de Starling. Si el corazón no se llena adecuadamente debido a la hipovolemia, el gasto cardiaco disminuirá. Las causas más comunes de una hipovolemia son: hemorragia, vómito y diarrea, quemaduras y sepsis.
2. Contractibilidad del miocardio: es la habilidad del corazón para bombear sangre al cuerpo. Si hay una reducción en la contractibilidad, el gasto cardiaco disminuirá. Causas frecuentes de una reducción en la contractibilidad cardiaca: infarto de miocardio, arritmias, disfunción de válvulas cardiacas, taponamiento cardiaco y embolismo pulmonar.
3. Poscarga: es la resistencia que ofrece el ventrículo izquierdo a la salida de la sangre. Si hay un incremento en la resistencia, el gasto cardiaco disminuirá. Es inusual que esta sea la primera causa de hipotensión, sin embargo, la resistencia vascular a menudo incrementa durante la hipotensión como mecanismo compensatorio para mantener la presión arterial. La hipotensión puede estar causada por una disminución en la resistencia vascular. La causa más frecuente de la disminución de la resistencia vascular es una reducción de la actividad del sistema nervioso simpático. Como posibles causas: sepsis, sobredosis de drogas, anafilaxis, anestesia epidural con anestésicos locales.

DESARROLLO

PORQUÉ LA HIPOTENSION ES PELIGROSA

La hipotensión da como resultado una pobre perfusión a los órganos más importantes (cerebro, corazón y riñones) y esto es una gran amenaza para la vida si no es tratado adecuadamente.

Los efectos adversos que origina la hipotensión en los órganos son los siguientes:

1. Perfusión cerebral: el flujo cerebral se mantiene si los valores de PA se encuentran entre 60 y 140mmHg. A esto se conoce como autorregulación. Una reducción en el flujo, y por lo tanto en la perfusión, lleva a reducir el nivel de conciencia con síntomas como confusión, somnolencia, irritación y finalmente coma.
2. Perfusión renal: el flujo sanguíneo que llega al riñón, se autorregula con unos valores de PA entre 70 y 170mmHg. Si este flujo disminuye por debajo de estos valores, la filtración glomerular y por tanto la producción de orina será baja. Si la producción de orina disminuye por debajo de 1 ml por kg por hora, indicaría que la perfusión renal es insuficiente y es probablemente debida a una hipotensión.
3. Flujo coronario: el flujo coronario depende de la PA diastólica y podría dar como resultado isquemia de miocardio.
4. Flujo periférico: si este disminuye, daría como resultado extremidades frías y pálidas.

Otros efectos adversos de la hipotensión incluyen:

• Disminución del nivel de consciencia llevando a una isquemia severa
• Oliguria, que podría conducir a una necrosis tubular
• Reducción de la perfusión estomacal lo que desembocaría en una isquemia intestinal
• Reducción en el flujo coronario lo que desembocaría en un infarto de miocardio
• Disminución de la perfusión tisular lo que daría una reducción en el llenado capilar y una posible isquemia digital.

CAUSAS DE LA HIPOTENSIÓN

Identificar las causas que producen hipotensión depende sobretodo de determinar si hay una reducción en el gasto cardiaco, reducción en la resistencia vascular o baja contractibilidad del miocardio o una combinación de las tres.

A menudo, la causa será obvia, como por ejemplo en una hemorragia o un infarto de miocardio (con elevación del segmento ST en el electrocardiograma).

Dependiendo de la situación, el paciente debe examinarse cuidadosamente incluyendo la historia clínica del mismo. Por ejemplo, un paciente hipotenso en el posoperatorio es normalmente debido a sangrado.

1. Precarga:
   1. Hemorragia
   2. Sepsis
   3. Hipovolemia
   4. Anestesia epidural
   5. Anafilaxis
2. Contractibilidad:
   1. Isquemia del miocardio
   2. Cardiopatías
   3. Sepsis
   4. Arritmias
   5. Embolismo pulmonar o taponamiento cardiaco
   6. Anestesia local (toxicidad)
   7. Toxicidad del magnesio
3. Resistencia:
   1. Sepsis
   2. Anafilaxis
   3. Anestesia epidural

TRATAR LAS CAUSAS DE LA HIPOTENSIÓN

La hipovolemia es la causa más común de hipotensión y de shock, se debe administrar fluidos (suero fisiológico) para elevar el volumen sanguíneo. Se debería administrar un gotero rápido de 500 mililitros de solución cristaloide dado en 5 o 10 minutos.

Incluso a los pacientes con causas cardiacas (miocardio) se les debe administrar fluido terapia pero en este caso un volumen de 250 mls y bajo monitorización.

Si la hipotensión persiste, se debe administrar drogas como la dobutamina o noradrenalina.

El objetivo de presión arterial sistólica para el paciente será de al menos 100 mmHg.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPOTENSIVO

• Comprobar que las vías aéreas se encuentran en buen estado y el paciente tiene buena saturación de oxígeno. De lo contrario, se necesitaría administrar oxígeno.
• Tratar de determinar la causa de la hipotensión. Si se debe a una reducción en el volumen sanguíneo o a la función cardiaca.
• Administrar fluido terapia y monitorizar al paciente
• Si no se responde a los sueros administrados, será necesario administrar medicación.

CONCLUSIONES

• La presión sanguínea o arterial es el producto del gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica
• La hipotensión es un signo tardío de que la circulación sanguínea está comprometida
• La hipotensión da como resultado una baja perfusión en los órganos más importantes (riñón, cerebro y corazón)
• Los signos de una perfusión pobre incluyen: palidez y frío en las extremidades y una disminución del nivel de conciencia, oliguria y/o isquemia de miocardio
• Generalmente, todos los pacientes hipotensos requieren administración de fluido terapia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Raiha, S. Luutonen, J. Piha, A. Seppanen, T. Toikka, L. SouranderPrevalence, predisposing factors, and prognostic importance of postural hypo-tension. Arch Intern Med, 155 (1995), pp. 930-935

2. Perloff, C. Grim, J. Flack, E.D. Frohlich, M. Hill, M. McDonald, et al., for the Writing GroupHuman blood pressure determination by sphygmomanometry Circulation, 88 (1993), pp. 2460-2470

3. J. MathiasOrthostatic hypotension: causes, mechanisms, and influencing factors Neurology, 45 (Supl 5) (1995), pp. 6-11

4. Vanhaven, L. Thijs, W. Birkenhäger, C. Bulpitt, R. Tilvis, C. Sarti, et al., on behalf of the Syst-Eur investigatorsPrevalence and persistency of orthostatic blood pressure fall in older patients with isolated systolic hypertension J Hum Hypertens, 10 (1996), pp. 607-612

5. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias.Lancet1990;335:765-74