Eliptocitosis: a propósito de un caso
Autora principal: Miriam Gabás Eito
Vol. XIX; nº 19; 871
Eliptocitosis: case report
Fecha de recepción: 28/08/2024
Fecha de aceptación: 04/10/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 19; 871
Autores:
Miriam Gabás Eito1(ORCID: 009-4827-1479), María Pérez Urieta1 (ORCID: 0009-0008-8556-5436), Laura Hernández Camacho1 (ORCID: 0009-0002-6406-5463), Valentina Santacoloma Cardona2 (ORCID: 0000-0002-2216-065X), Ana Solano Checa1 (ORCID: 0009-0001-7195-4237), Emilio García Pérez1 (ORCID: 0009-0008-6172-1924), Alejandro Fournier Bedoya3 (ORCID: 0009-0009-2586-7309).
- Médicos Residentes 4º año Medicina Familiar y Comunitaria sector Huesca, Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
- Médico Residente 4º año Geriatría sector Huesca. Hospital Universitario San Jorge.
- Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Sector Huesca, Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
- La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- El manuscrito es original y no contiene plagio.
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
- Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
La eliptocitosis es una membranopatía hereditaria, autosómica dominante en la mayor parte de los casos, con baja prevalencia, aunque puede estar infradiagnosticada debido a que la mayoría de los casos son asintomáticos.
En los individuos sintomáticos, cursa con anemia hemolítica de leve a grave, ictericia, esplenomegalia y cálculos biliares. Las crisis de anemia hemolítica suelen ir precedidas de un cuadro infeccioso o por el embarazo.
Las formas leves no precisan tratamiento. Las graves requieren transfusiones periódicas de hematíes y ácido fólico. No hay consenso universal sobre la esplenectomía (valorar riesgo/beneficio para cada paciente).
Palabras clave: eliptocitosis, membranopatía, anemia hemolítica, esplenomegalia, transfusión.
ABSTRACT:
Elliptocytosis is a hereditary membranopathy, autosomal dominant in most cases, with low prevalence, although it may be underdiagnosed because the majority of cases are asymptomatic.
In symptomatic individuals, it presents with mild to severe hemolytic anemia, jaundice, splenomegaly, and gallstones. Hemolytic anemia crises are usually preceded by an infection or by pregnancy.
Mild forms do not require treatment. Severe cases require periodic transfusions of red blood cells and folic acid. There is no universal consensus on splenectomy (assess risk/benefit for each patient).
Keywords: elliptocytosis, membranopathy, hemolytic anemia, splenomegaly, transfusion.
INTRODUCCIÓN:
Los glóbulos rojos, también denominados eritrocitos o hematíes, son células sanguíneas producidas en la médula ósea que contienen hemoglobina, lo que les permite transportar oxígeno desde los pulmones a todos los tejidos del organismo.
Las membranopatías son trastornos que afectan a la membrana de los eritrocitos debido a anomalías cualitativas o cuantitativas del citoesqueleto del eritrocito 1. El eritrocito normal tiene forma de disco bicóncavo. La estructura normal le aporta dos propiedades: deformabilidad reversible y permeabilidad. En estas patologías, la membrana de los eritrocitos no tiene la tensión adecuada y, por ello, es altamente deformable, lo que conlleva a una mayor fragilidad de estos hematíes produciendo rotura de los mismos, cursando con anemia hemolítica.
Dentro de las anemias hemolíticas existen dos grupos: las anemias hemolíticas intrínsecas o corpusculares, las cuales se deben a alteraciones estructurales o funcionales de los componentes fundamentales (hemoglobinopatías, membranopatías o enzimopatías); o las anemias hemolíticas extrínsecas o extracorpusculares, que son debidas a alteraciones del entorno 2. Las primeras son de origen congénito y las segundas adquiridas.
En la mayoría de los casos la herencia de las membranopatías es autosómica dominante, aunque también pueden darse mutaciones “de novo” o en ocasiones algunas de las membranopatías pueden tener herencia recesiva. Se deben a mutaciones en alguno de los genes que codifican las proteínas estructurales del citoesqueleto.
Las principales patologías dentro de las membranopatías son la esferocitosis, la eliptocitosis y la estomatocitosis.
La eliptocitosis congénita es una membranopatía caracterizada por la presencia de hematíes ovalados o elípticos 3. La prevalencia se estima entre 1/1.000 y 1/4.000 habitantes, pero puede estar infraestimada a causa de los pacientes asintomáticos. La prevalencia puede llegar a ser de 1/50 en zonas endémicas de malaria como África Occidental y Central 4. Menos del 10% de los pacientes manifiestan la variante grave de piropoiquilocitosis hereditaria (PPH).
Las mutaciones causantes pueden hallarse en la espectrina: alfa-espectrina eritrocítica 1 (SPTA1) o la beta-espectrina eritrocítica (SPTB); la proteína 4.1 de la membrana eritrocitaria; o la glicoforina C (GYPC) 5.
Existen cuatro grupos dentro de la eliptocitosis:
- Eliptocitosis congénita común.
- Piropoiquilocitosis congénita (PPH).
- Eliptocitosis congénita esferocítica
- Eliptocitosis congénita estomatocítica.
La variante más frecuente de todas ellas es la eliptocitosis congénita común.
Este trastorno puede manifestarse a cualquier edad y el cuadro clínico es muy variable. La variante común es generalmente asintomática (en torno a un 80% de los casos) o puede acompañarse de anemia hemolítica que puede variar desde leve a severa, ictericia, esplenomegalia y también cálculos biliares. En casos muy poco frecuentes puede darse hidropesía fetal. También puede producirse poiquilocitosis transitoria desencadenada por una infección o el embarazo. La variabilidad entre individuos de una misma familia con una misma mutación hace que puedan presentar diferente sintomatología de un individuo a otro6.
A la hora de realizar el diagnóstico de la eliptocitosis hereditaria es importante realizar una buena anamnesis, incidiendo en la edad pediátrica, así como los antecedentes familiares (anemia, esplenomegalias, colecistectomía por litiasis) y en la sintomatología del paciente (anemia, astenia o intolerancia al ejercicio, entre otros). A la hora de la exploración física es muy importante detectar si hay esplenomegalia o dolor a la palpación en hipocondrio derecho que nos haga pensar en litiasis biliares.
En la analítica de sangre es importante incluir la bilirrubina, perfil hepático (con al menos las enzimas hepáticas: AST, ALT y LDH), hemograma con hemoglobina, hematocrito, reticulocitos, haptoglobina, metabolismo del hierro, vitamina B12 y ácido fólico. En el caso de la eliptocitosis se espera encontrar una anemia hemolítica con reticulocitos elevados y bilirrubina elevada. También habrá que realizar un test de Coombs directo para descartar que la causa de la anemia hemolítica sea autoinmune. Así mismo, es preciso realizar un frotis de sangre periférica, donde se evidenciarán eliptocitos en un porcentaje entre el 15 y el 100%; también se podrá observar algún esferocito o eritrocitos fragmentados. El porcentaje de eliptocitos tiene que ser superior al 15% para poder hablar de eliptocitosis, independientemente de si el individuo presenta anemia, debido a que algunos pacientes pueden haber compensado la anemia hemolítica con un elevado número de reticulocitos. El test de fragilidad osmótica utilizado en años previos, actualmente ha quedado en desuso con los test genéticos actuales.
Dentro del diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta la anemia de células falciformes, las talasemias y la deficiencia de piruvato quinasa, las cuales también pueden presentar eliptocitos en sangre periférica. La eliptocitosis adquirida a veces se observa también en neoplasias mieloides, así como en la anemia por déficit de hierro, en las anemias megaloblásticas, en la policitemia y en la mielofibrosis 7. Además, también hay que tener en cuenta otras membranopatías.
El tratamiento dependerá de los síntomas que presente el paciente. En cuanto a los individuos asintomáticos, no requerirán ningún tratamiento ni monitorización mientras no presenten ningún síntoma. Es frecuente que en contexto de una infección se produzca una anemia hemolítica, por lo que es importante advertir a estos pacientes y realizar un seguimiento estrecho para en caso de anemización detectarlo precozmente. Los recién nacidos que presenten anemia hemolítica necesitarán tratamiento de la anemia y de la hiperbilirrubinemia para evitar la progresión a kernicterus 8. Para los adultos y niños que presentan anemia hemolítica se les realizarán transfusiones sanguíneas periódicas y tratamiento con ácido fólico para evitar la deficiencia del mismo.
Existe poca evidencia sobre la eficacia de la esplenectomía (en la esferocitosis hace desaparecer la anemia, ya que reduce la hemólisis, aunque no los esferocitos circulantes), ya que debido a la gran inestabilidad de la membrana los eritrocitos también se rompen fuera del bazo. Además, hay que recordar los riesgos de realizar una esplenectomía, donde destacan principalmente el aumento del riesgo de infecciones y de trombosis.
Por último, el consejo genético está indicado en aquellos pacientes que tengan riesgo de tener un descendiente que pueda presentar una afección grave, como serían los hijos de ambos padres heterocigotos para la eliptocitosis común (mayor riesgo de homocigosis), piropoiquilocitosis congénita en alguno de los padres, consanguinidad o tener un hijo previo afectado por eliptocitosis con anemia hemolítica.
CASO CLÍNICO:
Presentamos el caso de un varón de 19 años, sin antecedentes médicos de interés e intervenido de colecistectomía a los 18 años de edad, sin ningún tratamiento habitual en el momento de su consulta. Acude a nuestro servicio de Urgencias por mareo, inestabilidad, náuseas y vómitos de unos 7 días de evolución. Así mismo refiere astenia desde hace un mes aproximadamente. En anamnesis por aparatos, no presenta otra clínica acompañante.
A la exploración presentaba una temperatura de 37.2ºC axilar, tensión arterial de 111/47 mmHg, frecuencia cardiaca de 100 lpm y una Saturación de O2 del 100% basal. Llamaba la atención la palidez cutánea y de mucosas, estando el paciente con estado general aceptable, normohidratado y eupneico en reposo. La auscultación cardíaca era rítmica sin soplos; a la auscultación pulmonar presentaba murmullo vesicular conservado sin otros ruidos añadidos. En la exploración abdominal destacaba una esplenomegalia sin dolor a la palpación de ningún cuadrante ni otros hallazgos relevantes. La exploración neurológica no reveló alteraciones y la otoscopia fue normal.
Se le realizó un análisis sanguíneo donde destacaba una bilirrubina de 3.3 mg/dl, elevación de enzimas hepáticas (ALT 136 UI/L, AST 77 UI/L, LDH 690 UI/L), anemia con hemoglobina de 6.8 g/L y hematocrito 19%, con un volumen corpuscular medio normal, reticulocitos 0.42×10 ^12/L, plaquetas y leucocitos en rango, haptoglobina 1 mg/dl. Se le realizó un test de Coombs directo que fue negativo, descartando autoinmunidad, también se le realizó una ecografía abdominal en la que se objetivó una esplenomegalia homogénea de 17 cm sin hepatomegalia (imagen 2 de anexo). El ECG mostró un ritmo sinusal a una frecuencia de 100 lpm sin otras alteraciones. La radiografía de tórax no mostró ningún hallazgo relevante. Con las pruebas realizadas se evidenciaba una anemia hemolítica no autoinmune regenerativa. Por último, se le realizó un frotis de sangre periférica que demostró abundantes eliptocitos (imagen 1 de anexo), lo que nos dio el diagnóstico definitivo, y el paciente fue ingresado en Hematología. Durante el ingreso, al paciente se realizó electroforesis de hemoglobinas que fue negativo y estudio de membranopatías que fue positivo para eliptocitosis.
Se le realizó transfusión de 2 concentrados de hematíes, con mejoría de las cifras de hemoglobina hasta 8.2 g/L y del hematocrito a 25% al alta.
Volviendo a interrogar al paciente relató que había presentado una infección respiratoria 15 días antes de acudir al servicio de Urgencias, así mismo refería que su hermana de 23 años que tenía antecedentes de anemia sin filiar, tratada previamente con ferroterapia durante la menstruación. Se realizó también el estudio de su hermana, demostrando como en el caso de nuestro paciente, una eliptocitosis.
El paciente pudo ser dado de alta con tratamiento con ácido fólico y transfusiones periódicas. En el momento actual el paciente está en seguimiento en las consultas de Hematología, con buen control y sin haber precisado ningún nuevo ingreso.
DISCUSIÓN:
La anemia es un motivo de consulta muy frecuente tanto en las consultas de Atención Primaria como en los servicios de Urgencias. La mayoría de las veces se trata de anemia ferropénica, seguida de anemia de proceso crónico, y menos frecuentes otros tipos de anemia como la hemolótica. Dentro de las anemias hemolíticas, las membranopatías, y en concreto, la eliptocitosis suponen un grupo de patologías poco frecuentes, pero en las que hay que pensar ante una anemia hemolítica con un test de Coombs directo negativo, es decir, anemia hemolítica no autoinmune.
Dado su carácter autosómico dominante en la mayoría de los casos, es importante hacer una anamnesis detallada, incluyendo además de los antecedentes personales del paciente y de su sintomatología, los antecedentes familiares, para realizar estudio de otros familiares que podrían tener una eliptocitosis pudiéndose llegar a diagnosticar antes de que se manifestase clínicamente.
El diagnóstico de la misma, como hemos comentado en párrafos anteriores, se realiza mediante la sintomatología en caso de que esté presente, exploración física, analítica sanguínea que mostrará una anemia hemolítica no autoinmune, pudiendo asociar otras alteraciones como elevación de la bilirrubina y del perfil hepático, además de pruebas de imagen si se precisan en función del caso clínico (siendo frecuente la esplenomegalia). El diagnóstico definitivo se realiza con el frotis de sangre periférica en el que se observaran eliptocitos en un porcentaje mayor al 15% y con test genéticos. Estos últimos sobre todo son útiles de cara a poder hacer un consejo genético posteriormente.
En cuanto al tratamiento, la mayoría de pacientes al ser asintomáticos no van a requerirlo pues es un tratamiento sintomático, pero en el caso de que el paciente tenga una anemia hemolítica moderada-severa será preciso realizar transfusiones sanguíneas periódicas y tratamiento con ácido fólico. Finalmente, todos los pacientes tienen que tener un seguimiento estrecho, sobre todo, tras procesos infecciosos, para intentar evitar complicaciones o en caso de que se produzcan, detectarlas lo más precoz posible.
BIBLIOGRAFÍA:
- Tamayo Rodríguez Y., Agramonte Llánes O.M., Miguel Morales M. Clasificación y métodos de diagnóstico de las membranopatías. Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia. 2022; 38(1): e1460.
Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/hih/v38n1/1561-2996-hih-38-01-e1460.pdf
- Zubicaray Salegui J.,Sevilla Navarro J. Anemias hemolíticas: clasificación. Membranopatías. Enzimopatías. Anemia hemolítica autoinmune. Pediatr Integral 2021; XXV (5): 233–240.
Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2021/xxv05/03/n5-233-240_JosuneZubicaray.pdf
- González Glaría B., Hurtado G. Eliptocitois congénita no conocida como desencadenante de insuficiencia cardiaca en mujer nonagenaria. Cartascientíficas/RevEspGeriatrGerontol.2012;47(5):237–242.
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- Ronald J Wong, BA., Vinod Bhutani, MD. Unconjugated hyperbilirubinemia in term and late preterm newborns: Initial management. UpToDate. Apr 17, 2023.