Embarazo ectópico, una revisión integradora

Embarazo ectópico, una revisión integradora

Autora principal: Fiorella González González

Vol. XX; nº 04; 130

Ectopic pregnancy, an integrative review

Fecha de recepción: 26/01/2025

Fecha de aceptación: 21/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 130

Autora:

Dra. Fiorella González González cód. 18419 Investigadora independiente, Cartago, Costa Rica http://orcid.org/0009-0002-9357-7345

Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica

Resumen

El embarazo ectópico corresponde a una patología ginecoobstétrica la cual consiste en la presencia de un embarazo extrauterino. Esta tiene relevancia ya que es la primera causa de muerte durante el primer trimestre de edad gestacional. Posee una etiología multifactorial donde incluye los factores que retrasen el transporte del óvulo hacia la cavidad endometrial sin embargo un 50% de las pacientes no tienen factores de riesgo relacionado con una clínica clásica de dolor abdomino-pélvico, sangrado uterino anormal y amenorrea. Se cuentan con distintos métodos diagnósticos en donde el principal aparte de la clínica de la paciente, es el ultrasonido transvaginal, de igual manera dependiendo del caso se utiliza la medición de HCG cuantitativa, progesterona, culdocentesis, entre otros. El tratamiento se debe de individualizar según el estado hemodinámico de la paciente en el momento, se cuenta con manejo expectante, manejo médico correspondiente al uso de metotrexate con un protocolo de uno, dos o multidosis o el manejo quirúrgico según corresponda.

Palabras clave: embarazo ectópico, trompa de Falopio, hormona gonadotropina coriónica, ultrasonido, metotrexate

Abstract

Ectopic pregnancy corresponds to a gynecological-obstetric pathology which consists of the presence of an extrauterine pregnancy. This is relevant since it is the leading cause of death during the first trimester of gestational age. It has a multifactorial etiology which includes factors that delay the transport of the ovum to the endometrial cavity, however 50% of the patients do not have risk factors related to a classic clinic of abdominal-pelvic pain, abnormal uterine bleeding and amenorrhea. There are different diagnostic methods where the main one apart from the patient’s clinic is the transvaginal ultrasound, in the same way, depending on the case, the measurement of quantitative HCG, progesterone, culdocentesis, etc. Treatment must be individualized according to the hemodynamic status of the patient at the time, within the options are the expectant management, medical management corresponding to the use of methotrexate with a protocol of one, two or multidose or surgical management as appropriate.

Keywords: ectopic pregnancy, fallopian tube, chorionic gonadotropin hormone, ultrasound, methotrexate.

Declaración de buenas practicas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El embarazo ectópico (EE) corresponde a un embarazo extra uterino, es decir cualquier embarazo que se implante fuera de la cavidad endometrial o un blastocisto implantado fuera de la cavidad uterina. Este corresponde la principal causa de muerte materna durante el primer trimestre de edad gestacional y ocurre en un aproximado de 2% del total de los embarazos. (1)

Este tipo de embarazo puede ser de dos tipos según su localización, en primer lugar se encuentra el embarazo ectópico tubárico el cual ocurre en la trompa de Falopio ocurriendo en un 95% de los casos, la localización más frecuente dentro de la trompa es a nivel ampular (85%), en segundo lugar se encuentra en el istmo (12%), en tercer lugar a nivel de las fimbrias (5%) y por último a nivel intersticial (2%), siendo este el sitio anatómico dentro de la trompa menos frecuente. Por otra parte, se encuentran los embarazos ectópicos no tubáricos los cuales cada uno corresponde al 5% restante, en donde se observan los embarazos cervicales, embarazos ováricos, abdominales, intraligamentarios, entre otros sitios menos usuales. En otros casos menos usuales se presenta la gestación múltiple heterotópica en donde existe la presencia de un embarazo intrauterina con un extrauterino en donde este ocurre en 1 entre cada 4000 embarazos. (2)

Metodología

La presente revisión bibliográfica se llevó a cabo a través de buscadores como la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASS), Biblioteca del Hospital Calderón Guardia, Biblioteca del Hospital San Juan de Dios, UptoDate, Pubmed, Google Scholar. Se incluyen artículos de revisión bibliográfica y de investigación recopilados de bases de datos y revistas médicas como ACOG, ELSEVIER, SciELO. Se utilizaron un total de 16 fuentes bibliográficas, las cuales fueron publicadas entre los años 2018 y 2023, tanto en idioma inglés como español, permitiendo hacer uso de información relevante y actualizada acerca del tema en estudio.

Epidemiología

Según estudios recientes, los embarazos ectópicos ocurren en aproximadamente 2% de los embarazos en total a nivel mundial, sin embargo tanto la incidencia como la prevalencia con respecto a la patología son difíciles de estimar ya que en muchas ocasiones se omiten los internamientos por el tratamiento ambulatorio en donde no hay control de los casos y su respectiva evolución. Conforme han pasado los años, ha habido un mejoría tanto en el diagnóstico como en el tratamiento sin embargo sigue siendo esta una importante causa de morbimortalidad a nivel mundial. Por otra parte, se habla que el porcentaje de pacientes que consultan al servicio de emergencias por sangrado y/o dolor abdominal durante el primer trimestre de edad gestacional es de hasta 18% aproximadamente. (3)

Etiología

Se considera que esta patología no tiene un origen del todo claro, sin embargo se han propuesto varias teorías que expliquen la razón de esto, dentro de las cuales se encuentran: alteración en la motilidad tubárica lo que conlleva a una disfunción ciliar, alteraciones anatómicas, obstrucción tubárica, factores moleculares alterados, entre otros factores tubulares y/o ovulares. (4)

Factores de riesgo

Se debe de tomar en cuenta que la patología es de origen multifactorial, sin embargo dentro de los factores de riesgo descritos se puede tomar en cuenta los siguientes: pacientes mayores a 35 años, el fumado, alteración de la anatomía tubárica, enfermedad tubárica documentada, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, uso de dispositivos intrauterinos, terapias de reproducción asistida, fertilización in vitro, cirugías abdominales y/o pélvicas anteriores o un embarazo ectópico previo en donde aumenta el riesgo hasta un 10% en un embarazo a futuro, dos o más embarazos ectópicos a repetición aumentan el riesgo a más de 25% de otro embarazo ectópico. Más de la mitad de las pacientes con la patología no tienen factores de riesgo conocidos lo cual insta a tener una alta sospecha clínica frente a la patología. (5)

Signos y síntomas

Se debe de mantener un alto grado de sospecha frente a esta patología durante el primer trimestre de edad gestacional debido a su amplia gama de diagnósticos diferenciales con respecto a esta. Dentro de los signos y síntomas más comunes que se presentan en la gran mayoría de los casos es el dolor abdominal y/o pélvico, sangrado uterino anormal y amenorrea los cuales forman la triada clásica de la patología. El dolor abdominal y/o pélvico puede ser uni o bilateral, localizado o generalizado y este se da debido al proceso en el que el embarazo progresa, el trofoblasto penetra los vasos sanguíneos provocando una hemorragia fetal haciendo de esta manera un hematoma el cual aumenta de tamaño, provocando dolor. (6) (4)

De igual manera, el sangrado puede presentarse, esto a causa del desprendimiento de la membrana decidual causado por la progesterona, esto siendo un distintivo de un embarazo anormal, este puede ser intermitente y ligero o tipo “spotting”. Otros síntomas menos comunes son diarrea, síncopes, presión rectal, palpación de masa dolorosa usualmente al fondo del saco, aumento del tamaño uterino e incluso inestabilidad hemodinámica. Toda mujer en edad fértil y sexualmente activa que se presente con síntomas sugestivos se debe de descartar un embarazo independientemente si usa o no medios anticonceptivos o se practica algún tipo de planificación. (6) (4)

Diagnóstico

El diagnóstico de la patología se basa en la presencia de síntomas, datos de laboratorio y estudios de gabinete.  Una vez correlacionada la clínica de la paciente se pueden realizar exámenes de laboratorio como hemograma con el propósito de determinar indirectamente el estado hemodinámico de la paciente mediante la cuantificación de hemoglobina y hematocrito. (7)

Actualmente se puede utilizar la medición de B-hCG de forma cuantitativa,  sin embargo no debe de usarse de manera aislada para el diagnóstico, por lo contrario debe de relacionarse tanto la clínica como los hallazgos ecográficos y una sola medición no puede diagnosticar la viabilidad o ubicación de una embarazo. En un embarazo normal las concentración de hCG deben de aumentar un 53% en un periodo de 48 horas, de lo contrario al haber un aumento menor a este porcentaje tiene una alta sensibilidad para una gesta anormal. Cuando la clínica sugiere un embarazo anormal se recomienda una segunda medición de hCG dos días después de la medición inicial para valorar el aumento o disminución del valor. La medición cualitativa ya sea sérica o en orina va a estar positiva tanto en un embarazo ectópico como en un intraabdominal. (7)

Otro estudio de utilidad es la medición de progesterona ya que estas son más altas de lo usual en un embarazo ectópico. Su medición puede ser útil en pacientes con la sintomatología clásica con niveles de hCG menores a lo esperado para la edad gestacional, sin embargo no se utiliza de rutina. Un valor menor a 5 ng/ml tiene una especificidad del 100% para identificar un embarazo ectópico, valores mayores a 20 ng/dl indica embarazo intrauterino y un valor entre 5 y 20 ng/dl se clasifica como dudoso. Es independiente de los valores de hCG. (6)

El  estudio de gabinete más utilizado hoy en día es el ultrasonido transvaginal para cualquier tipo de embarazo, se puede confirmar en caso de que se visualice un saco gestacional extrauterino con saco vitelino o presencia de un embrión con o sin latido cardiaco. Se debe de realizar en el momento en el que se tenga una sospecha de esta patología y existe la posibilidad, según sea el caso, de tener que volver a repetir el estudio. La visualización de un saco gestacional solo en ausencia de saco vitelino o embrión es insuficiente para realizar el diagnóstico.  (8) (9)

Otros hallazgos que sugieren, pero que no diagnosticas en embarazo ectópico son la presencia de una masa anexial extra ovárica no homogénea compleja, siendo este el hallazgo más común y se presenta en un 89% de los casos. (8) (9)

Existen estudios complementarios que se pueden utilizar para el diagnóstico son la laparoscopia, la dilatación y curetaje (D&C), laparotomía, culdocentesis y resonancia magnética. (6)

Diagnóstico diferencial

Únicamente un 50% de las pacientes con un embarazo ectópico se presentan con la triada clásica de dolor, amenorrea y sangrado vaginal. Dentro de los principales diagnósticos diferenciales se pueden encontrar un embarazo de localización incierta, apendicitis, salpingitis, rotura de quiste del cuerpo lúteo o folículo ovárico, torsión ovárica. Otros diagnósticos que deben ser considerados son; sangrado post aborto, productos retenidos de un aborto, embarazo molar, tumor ovárico, endometrioma, enfermedad pélvica inflamatoria ya que comparten una sintomatología similar entre ellos. (10) (11)

Tratamiento

El tratamiento va guiado según la estabilidad hemodinámica de la paciente.

1. Pacientes hemodinámicamente inestable: en estos casos en donde la paciente presente signos y síntomas de inestabilidad el tratamiento amerita ser quirúrgico, en donde la cirugía de elección en la mayoría de los casos puede ser la laparotomía o la laparoscopia urgente previo a la estabilización hemodinámica de esta. Sin embargo al ser una emergencia debe de ser el tratamiento quirúrgico más rápido en donde en la mayoría de los casos se opta por la laparotomía. Este es necesario cuando el paciente está hemodinámicamente inestable, hay síntomas de masa ectópica rota o signos de sangrado intraperitoneal. (3) (12)
2. Hemodinámicamente estables: se individualiza según sea el caso. Se cuenta con las siguientes opciones detalladas a continuación.

Manejo expectante:

Una opción para embarazos ectópicos es monitorizar a la paciente por medio de medición cada 48 horas de hCG hasta que esta caiga por debajo de 21I/L o hasta que retorne a lo normal, esta es una opción viable tanto para embarazos ectópico como para embarazos de localización desconocida siempre y cuando cumpla con los criterios necesarios. (13) Tratamiento médico:

Recientemente el uso de metotrexato ha sido una terapia eficaz en pacientes con embarazo ectópico estable y el uso de este depende del estado hemodinámico de la paciente y de la presentación de la patología. (13)

Este fármaco es un antagonista del folato el cual se une al sitio catalítico de la dihidrofolato reductasa el cual interrumpe la síntesis de purinas e inhibe la síntesis y reparación del ADN así como la replicación celular. Afecta tejidos de proliferación activa como médula ósea, mucosa bucal e intestinal, epitelio respiratorio, células malignas y tejido trofoblástico.  El modo de uso es intramuscular y tiene la característica de ser el tratamiento más utilizado en esta patología siempre que sea un diagnóstico temprano, con un rango de efectividad casi del 90%. En caso de un embarazo ectópico tubárico la mayoría de las veces las pacientes tienen un adecuado control con una sola dosis la cual es de 50 mg/m2 IM, un 15 a 20% suele necesitar una segunda dosis. (3) (14)

Se puede brindar tratamiento médico siempre y cuando cumplas con todas las siguientes condiciones (3):

1. Ausencia de síntomas o sintomatología mínima.
2. hCG menor de 5000 UI/L.
3. Masa anexial menor a 4 cm y/o hemoperitoneo <100 cc.
4. Ausencia de fetocardia.
5. Control ambulatorio adecuado.

Dentro de las contraindicaciones absolutas se encuentran: embarazo intrauterino, anemia, leucopenia y/o trombocitopenia moderada a severa,  inestabilidad hemodinámica, enfermedad renal, enfermedad hepática, enfermedad pulmonar activa, inmunosupresión, lactancia, hipersensibilidad al fármaco, ulcera péptica activa, embarazo ectópico roto o incapacidad de llevar el tratamiento adecuado. Por otra parte dentro de las contraindicaciones relativas se encuentran: actividad cardiaca embrionaria detectada por ultrasonido, altas concentraciones iniciales de hCG, embarazo ectópico mayor a 4 cm de tamaño y negación ante transfusiones sanguíneas. (14)

En la mayoría de las partes del mundo existen y se utilizan 3 protocolos de manejo ante un embarazo ectópico: protocolo de una sola dosis, protocolo de dos dosis y protocolo de multi dosis. El protocolo de una dosis consiste en administrar 50 mg/m2 via intramuscular de metotrexato el día uno, posteriormente se debe de cuantificar la hCG al día 4 y 7 y así sucesivamente hasta que los niveles de esta hormona sean negativos; en caso de que el descenso será menor al 15%  se debe de administrar una segunda dosis al día 7, en el caso de que la hCG no disminuya posterior a dos dosis se debe de considerar el manejo quirúrgico. (13)

El protocolo de dos dosis consiste en administrar el fármaco vía intramuscular misma dosis en el día 1 y en el 4to y midiendo los niveles de hCG el día 4 y 7, de igual manera se deben de controlar los niveles de hCG, si hay una descenso mayor al 15% se debe de dar seguimiento hasta que esta esté negativa, si al día 7 los niveles esta hormona han disminuido menos del 15% se administra una tercera dosis al sétimo día y se vuelve a medir la hCG al onceavo día y así semanalmente hasta que esta torne negativa, en caso de que esto no ocurra y entre estos días disminuya menos del 15% se debe de administrar una cuarta dosis al día 14 y volver a medir la hCG hasta que sea negativa, posteriormente en caso de que no ocurra y disminuya de igual manera menos del 15% se debe de proceder a una intervención quirúrgica. (13)

Por otra parte el protocolo de multidosis usa una inyección de 1.0 mg/kg de MTX en los días 1, 3, 5 y 7 alternando con ácido folínico 0.1 mg/kg intramuscular los días 2, 4, 6, 8. Si los niveles de hCG disminuyen más del 15% se descontinúa el uso de metotrexato y se mide hCG hasta que sea negativa semanalmente, en caso que no disminuya posterior a las 4 dosis se debe de considerar manejo quirúrgico. Actualmente se habla del uso de metotrexato más leucovorina cálcica el cual es antídoto antagonista del ácido fólico. (3)

Los efectos adversos por uso de metotrexato dependen de la dosis y de la duración del tratamiento, dentro de los más usuales se encuentran náuseas, vómitos, estomatitis y otros menos usuales manchado vaginal en los primeros días de la administración, elevación de enzimas hepáticas, alopecia, neumonitis, entre otros. (15)

Dentro de las recomendaciones ante el uso de este fármaco se encuentran limitar las relaciones sexuales hasta que se confirma la resolución de la patología por el riesgo de inducir la ruptura del embarazo ectópico. Se debe evitar el consumo de suplementos de ácido fólico y AINES por el mecanismo de acción del metotrexato así como alcohol, drogas y narcóticos; evitar el sol por el riesgo de dermatitis. El metotrexato es eliminado posterior a las 12 semanas de administración por lo que se sugiere uso de métodos de anticoncepción por el riesgo a anomalías congénitas o pérdida temprana de embarazo, expertos indican retrasar el embarazo hasta 3 meses posterior a la última administración por el riesgo teratogénico del fármaco. (15)

Tratamiento quirúrgico:

Se recomienda como primera elección la laparoscopia en pacientes hemodinámicamente estables por encima de la laparotomía; esto debido a que al comparar ambas técnicas quirúrgicas se asocia a menor tiempo de estancia hospitalaria, menor riesgo a sangrado, menor tiempo quirúrgico y menores requerimientos a anestesia con la laparoscopia. La decisión de salpingectomia depende del daño tubarica y el deseo de reproductivo de la paciente. (9)

Dentro de las indicaciones urgentes para cirugía se encuentran: signos de inestabilidad hemodinámica, signos peritoneales, hallazgo ultrasonografico que demuestra en embarazo ectópico con fetocardia y/o liquido sustancial sin salida, por otra parte otras indicaciones son altos niveles iniciales de B hCG mayores a 5000 a 10000 mUI/ml o un embarazo ectópico mayor a 4 cm, fallo terapéutico ocn metrotexate, contraindicaciones para uso de metrotexate. (4)

Tratamiento de embarazo ectópico ovárico: se cuenta con la opción realizar una resección total o parcial del ovario preferiblemente con laparoscopia para conservarlo o con laparotomía y cirugía convencional. (3) (13)

Tratamiento embarazo ectópico abdominal: se realiza una laparotomía con exeresis de tejidos embrionarios con metotrexato complementario en el postoperatorio. (3) (13)

Pronóstico

Estudios indican que en pacientes con antecedentes de embarazos ectópicos, los cuales fueron tratados quirúrgicamente, el riesgo que se presenta de un segundo embarazo ectópico aumenta con la edad y la posibilidad  de un segundo embarazo intrauterino disminuye. Por otra parte, las pacientes que lograron tener un embarazo intrauterino posterior a un embarazo ectópico tienen mayor riesgo a complicaciones como por ejemplo parto prematuro, bajo peso al nacer, parto por cesárea, preeclampsia, placenta previa, etc. y hoy en día no se sabe a ciencia exacto porque ocurren estos efectos adversos. Además, estudios señalan que hay un riesgo levemente mayor de estas complicaciones para salpingectomía que para una salpingostomía. No hay evidencia que demuestre diferencias entre el tratamiento médico y el quirúrgico con respecto a un próximo embarazo. (16)

CONCLUSIONES

Los embarazos ectópicos siguen siendo un reto hoy en día en el campo de la ginecología, ya que además de ser una patología la cual representa la primera causa de muerte durante el primer trimestre de edad gestacional, al presentarse hay una amplia gama de diagnósticos diferenciales con respecto a esta a tomar en cuenta.  Sin embargo, al día de hoy se cuenta con herramientas diagnósticas más sensibles y específicas que antes y otras con las cuales se puede dar un seguimiento adecuado. Dentro de los signos y síntomas más usuales están el sangrado y/o el dolor abdominal durante el primer trimestre por lo que se debe de tener una alta sospecha clínica. El tratamiento va guiado según la estabilidad hemodinámica de la paciente, en donde se encuentran distintas múltiples opciones en las cuales no hay evidencia científica que indique un mejor pronóstico entre el manejo quirúrgico vs el médico. Por último, las pacientes con un embarazo ectópico anterior tienen mayor riesgo de uno a repetición y menor tasa de embarazo intrauterino, sumando a esto la edad la paciente sin embargo y pacientes que lograron tener un embarazo intrauterino posterior a un embarazo ectópico tienen mayor riesgo a complicaciones.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Bibliografía

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