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Abordaje terapéutico en patología digestiva durante el embarazo. Fármacos teratógenos y recomendaciones

Abordaje terapéutico en patología digestiva durante el embarazo. Fármacos teratógenos y recomendaciones

Teratógenos y Embarazo

El periodo de gestación supone una etapa especial en la vida de una mujer. Cualquier proceso médico o terapéutico que ocurra durante este tiempo debe tratarse de manera específica

Los fármacos teratógenos se definen como aquellos que pueden inducir al aumento de las malformaciones congénitas en el feto si se administran a mujeres embarazadas.

AUTORES:

  1. Cristina Rodríguez Campos (Graduada en Enfermería)
  2. Rebeca Roza González (Diplomada en Enfermería)
  3. Paula Velasco Montes (Diplomada en Enfermería)

RESUMEN:

Desde el punto de vista terapéutico, la gestación supone toda una aventura para el personal sanitario, en especial para el facultativo que prescribe y selecciona la pauta farmacológica de la gestante si fuese necesaria en algún momento del embarazo.

Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos y farmacocinéticos que pueden alterar tanto la eficacia como la seguridad de los fármacos. Una gran parte de los empleados, atraviesan la barrera placentaria pudiendo interferir el desarrollo embrionario.

Actualmente, el uso de estos durante el embarazo es una situación muy frecuente. A pesar de los riesgos derivados de los fármacos teratógenos, las mujeres toman casi más medicamentos durante la gestación que tras ella.

Las náuseas, vómitos, dispepsia etc. Están a la orden del día y su abordaje terapéutico está más que estudiado. Presentan un itinerario de pauta farmacológica que incide en la disminución del riesgo teratógeno tanto para la gestante como para el feto.

MARCO METODOLÓGICO:

En las siguientes páginas encontraremos una revisión teórica fundamentada en el objetivo principal de mostrar el abordaje terapéutico en gestantes embarazadas, incluyendo los principios generales de la prescripción y los riesgos teratógenos que atañen.

Como objetivo específico nos centraremos en  la patología digestiva de estas y las diferentes opciones de tratamiento posibles que conlleven el mínimo riesgo tanto para la madre como para el feto.

La búsqueda bibliográfica ha sido realizada centrándonos en buscadores científicos tales como: Scielo, PubMed, Dialnet y diversas revistas científicas.

La búsqueda se acotó a la última década. De los 50 artículos encontrados, se han seleccionado 9, que aportaban los criterios de inclusión escogidos:

  • Artículos en español e inglés
  • Acotados a la última década
  • Acceso a texto completo

Palabras clave o descriptores (se utilizan los mismos en ambos idiomas):

Embarazo (pregnancy), fármacos (drugs), teratogénico (teratogenic), riesgo (risk), patología digestiva (digestive pathology)

INTRODUCCIÓN

La gran mayoría de las veces, el tratamiento farmacológico que recibe una mujer embarazada supone  un camino hacia lo desconocido que siempre lo ensombrecerá la todavía famosa Talidomida.

La Talidomida se comercializó como hipnosedante desde el año 1957 y recibió el nombre de  “Contergan®”. Muchas madres consumieron este fármaco en el primer trimestre de gestación, lo que provocó una invasión de casos de bebés nacidos con defectos congénitos. La dismelia (malformación de extremidades, sobretodo en partes proximales) fue la gran protagonista en esta etapa llegando a alcanzar límites de pandemia  en 1961.

Poco después, los fármacos comenzaron a aparecer con impresos en sus embalajes. Los textos describían que estudios realizados en dichos medicamentos con animales, no mostraban riesgo para el feto, sin embargo no existían estudios en mujeres gestantes. Por lo que la inseguridad se vio reforzada en mayor medida 1,2,3

RESULTADOS

Deben ser valorados los beneficios y riesgos a los que la mujer y el feto se exponen y las posibles alternativas o consecuencias de no prescribir el tratamiento escogido.

Las recomendaciones generales existentes acerca de la utilización de fármacos en este periodo son las siguientes:

  • Tratar a cualquier mujer en edad fértil como potencialmente embarazada cuando se está en situación de prescribir un fármaco
  • Realizar un estudio de los fármacos consumidos anteriormente
  • Prescribir solo aquellos que se consideren estrictamente necesarios
  • Escoger fármacos con estudios constatados de seguridad
  • Rehuir de la poli medicación
  • Intentar buscar la dosis más eficaz con la menor cantidad posible
  • Vigilar aparición de complicaciones
  • Siempre que sea posible, evitar fármacos durante los tres primeros meses de embarazo

La barrera placentaria es atravesada por una gran cantidad de fármacos utilizando el mecanismo de difusión simple. Esta barrera es bastante permeable a sustancias liposolubles, con escaso peso molecular y unión a proteínas plasmáticas. El flujo sanguíneo placentario influye también de manera importante en el paso de fármacos. 3, 4, 5

Riesgos y Clasificación

El riesgo más importante en el terreno teratógeno se produce entre la tercera y la undécima semana de embarazo (muchas veces antes incluso de que la mujer sea consciente de estar en embarazada).

Debido a cuestiones éticas, la  mayoría de datos que se encuentran disponibles sobre los riegos/seguridad del uso de fármacos durante el embarazo no derivan de estudios diseñados de manera exclusiva para esta finalidad, sino que son datos epidemiológicos obtenidos de experimentación con animales.

Con el objetivo de orientar de manera más concreta al facultativo que corresponda a la hora de tomar una decisión terapéutica, las fichas técnicas de cada fármaco aportan información concreta que las agencias reguladoras de medicamentos (AEMPS en España) concluyen tras estudiar todos los datos disponibles.

En nuestro caso son aplicables las directrices europeas, aunque son de importancia conocida las establecidas en la Food and Drugs Administration (FDA) o las de la Australian Drugs Evaluation Committee (ADCEE):

  • Sistema Europeo: La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) publica en 2008 diferentes directrices para la evaluación de medicamentos y los procesos de embarazo y lactancia, adjuntando también sus riesgos.
  • Sistema Americano: La FDA usa una clasificación creada en 1979 y derivada de los problemas obtenidos con la Talidomida. Es quizás su simplicidad la que hace de esta clasificación una de las más conocidas a nivel mundial.

Sin embargo, el uso de estas clasificaciones es poco útil en la práctica a la hora de realizar recomendaciones, debido a que es fácil cometer errores y acarrear riesgos.

Para disminuir la frecuencia de riesgos, la FDA propone en 2008 modificar las categorías que existen actualmente para incluir apartados más concretos sobre embarazo y lactancia.

  • Sistema Australiano: La Australian Drugs Evaluation Committe (ADCE) es muy similar a la americana. Incluye siete categorías, pero presentan las mismas limitaciones que la FDA en la práctica 3,6,7

Ver Tabla nº1: Seguridad de fármacos en embarazo. Clasificación de la Food and Drug Administration (FDA) (al final del artículo).

Patología digestiva en el embarazo : 3,4,8,9

  • Náuseas y/o vómitos

Tanto las náuseas como los vómitos constituyen la afectación más frecuente en la primera mitad del embarazo y se asocia a los niveles de gonadotropina coriónica. Aparecen de manera común entre la semana 4 y 6, sin embargo, su incidencia es mayor entre la semana 8 y 12 de gestación. En algunos casos pueden empeorar y derivar en una hiperémesis gravídica. Desaparecen sobre la semana 20.

La importancia de instaurar un tratamiento eficaz y poco arriesgado es clave para la calidad de vida de la gestante.

Se presentan de manera más común en mujeres jóvenes, con niveles bajos de educación, primigestas, obesas, no fumadoras y que consuman alcohol. Su aparición es superior en embarazos múltiples y en embarazos que padecen enfermedad trofoblástica.

La pauta terapéutica se resume en dos grandes pilares:

Hábitos higiénico-dietéticos:

  • Realizar comidas ligeras, frecuentes y de cantidad poco abundante. Fraccionar las comidas en 5 o 6 al día para reducir el volumen de alimento y facilitar el proceso digestivo
  • Evitar el agua en ayunas y los zumos de cítricos
  • Ingerir hidratos de carbono (por ejemplo galletas tipo María) un cuarto de hora antes de levantarse
  • Consumir bastante fruta y verdura
  • Evitar comidas con temperaturas extremas (muy frías o muy calientes)
  • Buena higiene postural
  • Consumir alimentos ricos en proteínas y evitar la grasa y la sal.
  • Evitar el tabaco

Tratamiento farmacológico:

Si estas medidas fracasan, se recomienda tratamiento farmacológico:

  • Según la FDA, la combinación de Doxilamina (Caribán ®) con Piridoxina (Vitamina B6) es segura durante el embarazo. Varios estudios epidemiológicos realizados por esta asociación demuestran que no provoca efectos adversos durante el embarazo ni influyen al embrión/feto o recién nacido.
  • También se pueden utilizar como alternativa antihistamínicos H1 (véase: Meclozina, Dimenhidrinato, Difenhidramina).
  • Los antagonistas dopaminérgicos como la Metoclopramida, son una medida eficaz, aunque su pauta no debe durar más de cinco días (con una dosis de 10 mg hasta tres veces al día). Como dosis máxima para la embarazada, hablaríamos de 0.5 mg/kg peso corporal.
  • El Ondasetrón no se relaciona con resultados teratógenos, pero los estudios/datos relacionados con este fármaco aún son limitados.

Dispepsia y Pirosis

El incremento de la presión intraabdominal y la disminución del tono del esfínter esofágico provocan en la embarazada  de manera frecuente reflujo gastro-esofágico. Sobre todo durante los últimos meses de gestación.

El abordaje terapéutico consiste en:

  1. Hábitos Higiénico- dietéticos:
  • Comidas ligeras, frecuentes. Evitar grasas, picantes, café… Intentar no levantarse tras comidas y elevar el cabecero de la cama.
  1. Tratamiento farmacológico:
  • La elección principal son los antiácidos orales (no absorbibles): Hidróxido de aluminio, Hidróxido de magnesio (si estreñimiento), magaldrato, almagato.
  • También suele utilizarse sucralfato, ranitidina y omeprazol (sin efectos teratógenos)
  • El bicarbonato sódico no está recomendado debido a que existe riesgo de alcalosis metabólica y de retención de líquidos.
  • Estreñimiento

Problema muy común durante el embarazo, sobre todo en los últimos meses de gestación. Debido de manera principal al retraso en el vaciado gástrico y disminución de la motilidad intestinal. Las medidas a tomar son las siguientes:

  1. Hábitos Higiénico- dietéticos:
  • Ingesta abundante de líquidos, fibra y ejercicio físico regular
  1. Tratamiento farmacológico:
  • La preferencia farmacológica son laxantes que forman bolo (plantago ovata o metilcelulosa)
  • Laxantes osmóticos (Lactulosa)
  • Supositorios de glicerina (puntualmente)

La seguridad de los laxantes estimulantes se encuentra actualmente en estudio, por lo que su uso se ve cuestionado.

No se aconseja el uso de enemas, salinos, aceite de ricino.

  • Hemorroides

Las hemorroides son venas inflamadas en la zona rectal. El útero aumenta de tamaño, la progesterona incrementa sus niveles y el estreñimiento está presente. Todo ello provoca la aparición de hemorroides y varices en piernas (incluso vulva).

  1. Hábitos Higiénico- dietéticos:
  • Aumento del contenido de la fibra y líquidos
  1. Tratamiento farmacológico:
  • Los antihemorroidales tópicos no son de seguridad demostrada durante el embarazo. Su efecto teratógeno apenas es evaluable debido a que tienen una absorción limitada.

CONCLUSIONES:

Desde hace muchos años nos encontramos con un incremento en la demanda de información por parte  tanto de profesionales en el terreno de la salud, como por  pacientes  acerca del abordaje terapéutico durante el embarazo.

La mejor alternativa es no ingerir ningún tipo de fármaco durante este proceso. Sin embargo, no siempre es posible y cuando existe la necesidad de pautar alguno, surgen ciertas dudas sobre la seguridad.

En anteriores páginas se describe la existencia de tablas y clasificaciones que ayudan a la valoración de posibles riesgos en el feto. Estas, excluyen de manera inmediata aquellos fármacos que se  presentan  como teratógenos.

La evidencia científica demuestra que con la aplicación de la conducta terapéutica adecuada, mejora la calidad de vida de la mujer embarazada

Anexos

Anexos – Abordaje terapéutico en patología digestiva durante el embarazo. Fármacos teratógenos y recomendaciones

Anexos – Abordaje terapéutico en patología digestiva durante el embarazo. Fármacos teratógenos y recomendaciones

 BIBLIOGRAFÍA:

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  4. Gallego Úbeda M, Delgado Téllez de Cepeda L, Campos Fernández de Sevilla M.A, Lorenzo Pinto A, Tutau Gómez F. Anupdate in drug use during pregnancy: risk classification [Internet] Ago 2014; 38(4): 1-9. Disponible en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-63432014000400012#bajo
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  6. Real Ferrero M, Bermejo-Sánchez E, Martínez-Frías L. Prevención y defectos congénitos. Pirosis y su tratamiento durante el embarazo [Internet] Mayo 2013; 45:1-2. Disponible en: http://www.fundacion1000.es/IMG/pdf/45-13-Propositus_Pirosis_y_Antiacidos.pdf