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Embarazo y enfermedad renal crónica

Embarazo y enfermedad renal crónica – ERC. Presentación de dos casos

Resumen

Presentamos dos gestantes, con grado III y grado terminal de ERC. Se controlan riesgos. La gestante con grado III de ERC progresó al grado IV. La gestante en hemodiálisis evoluciona favorablemente. Se obtienen partos de 38 semanas en ambas, niños bajo peso pero buena vitalidad y evolución.

Embarazo y enfermedad renal crónica – ERC. Presentación de dos casos

Autor: Dra. Emma Esther González García

Médico Especialista de primer y segundo Grado en  Nefrología y 1er Grado MGI. Profesor Asistente.  Máster en Enfermedades Infecciosas. Investigador Agregado.

Centro de Trabajo: Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”.

Ministerio de Salud Pública. Hospital General Juan Bruno Zayas Alfonzo. Servicio de Nefrología

Concluimos aumentar el trabajo cooperativo con clínicos, nefrólogos, obstetras, técnicos de hemodiálisis, neonatólogos y  atención primaria, educar a las mujeres con ERC para lograr oportuna concepción y disciplina de esta y su familia, no prohibir el embarazo en ellas sin elementos bien precisados, alertar sobre los riesgos sin crear falsas expectativas de éxito total.

Introducción

En el embarazo normal se producen cambios anatómicos con dilatación de pelvis y uréteres, a esto lo acompaña factores hormonales, reflujo vésico-ureteral y la éstasis urinaria. También aparecen cambios  adaptativos en el riñón: aumento de tamaño, aumento VFG (50%), aumento FPR (75%): 850 ml/min 16 sem, la Creatinina plasmática disminuye (0,6  mg/dl), la uremia disminuye en 25%, la uricemia: menor valor a las 24  semanas (2 – 3  mg/dl) y luego aumenta reabsorción tubular de sodio: por aumento de  aldosterona, la actividad sistema renina – angiotensina aumenta (5-10 veces), glucosuria: mayor filtración que reabsorción tubular, Proteinuria: < 300 mg/ 24 horas, Hidronefrosis e  hidrouréter.

Aparecen complicaciones como: Infección urinaria de 3 a 12%, Insuficiencia respiratoria (2%), Pielonefritis aguda, Pielonefritis crónica,  Nefritis intersticial crónica asintomática hasta insuficiencia renal, Nefrolitiasis (1/2000), Glomerulopatías: glomerulonefritis aguda y crónica, glomerulonefritis rápidamente progresiva, síndrome nefrótico, causados por alteraciones urinarias  asintomáticas que si se desarrolla en 2ª mitad del embarazo puede ser indistinguible de Preeclampsia, se detecta en algunos casos Poliquistosis renal Hereditaria y Enfermedad renal crónica con causas: diabetes (25%),  glomerulonefritis (20%), poliquistosis renal (4%). Todo produce un embarazo: menor aumento VFG, menor expansión volemia y agravamiento de anemia y aparecen más frecuente complicaciones: SHIE o agravado, RCIU, prematuridad. Empeoran función renal: DPPI,  preeclampsia, Insuficiencia renal aguda con Necrosis tubular aguda  que requiere tratamiento precoz con hemodiálisis. Esto se revierte con frecuencia solo con evacuación uterina. (1- 5)

La fertilidad se reduce con la diálisis. La frecuencia de concepción en diálisis es en Arabia Saudita 1,4%, Estados Unidos 0,5%, Japón de 0,44% y Bélgica 0,3%, entre los más relacionados. La infertilidad en pacientes  con hemodiálisis se relaciona a pérdida de libido, anovulación y medio hormonal alterado. La hormona luteinizante (LH) provoca desbalance en la producción de gonadotrofinas. No hay cambios en los niveles de estradiol y se conduce a la anovulación. Estados procoagulantes. La hiperhomocisteinemia y estados hipercoagulables con el uso de heparina pueden traer como consecuencias el aborto, pérdida fetal  e hipertensión gestacional entre otras.

Dentro de las complicaciones fetales se reporta que la sobrevida del recién nacido es de 23%, aparece la prematurez y retardo en el crecimiento intrauterino. Como  complicaciones maternas aparece que la mortalidad materna es baja, La hipertensión arterial (HTA) alcanza un 80%, anemia, pielonefritis, el polihidramnios, parto prematuro y estados procoagulantes se presentan en nefropatías crónicas. Varias coagulopatías están fuertemente relacionadas al síndrome de aborto recurrente (SAR). Cualquier droga que sea utilizada deberá no solo ser ajustada a la función renal (como es habitual en las pacientes en diálisis), sino a la nueva condición que supone el embarazo (nuevo volumen de distribución, eliminación hepática, unión a proteínas.

En muchos países por su cultura y modo de vida, ante un embarazo de algún riesgo, con frecuencia el aborto o la interrupción del mismo son negados por la propia paciente o su familia, y en situaciones como éstas debemos estar preparados a enfrentar esos riesgos y proteger la vida de nuestros enfermos. En nuestro país tratamos de elevar continuamente el control sobre el riesgo preconcepcional, sobre todo en nuestra población de mujeres con enfermedades renales complejas o las que reciben tratamiento hemodialítico por IRCT. (6)

Casos clínicos

Primer caso clínico: Paciente S D C, de 35 años de edad con antecedentes de Riñones Poliquísticos, monorrena quirúrgica por Pionefritis de más menos 6 años G2 P1 A0. Con ERC grado III  e hipertensión arterial (HTA), seguimiento por consulta de nefrología de aproximadamente 2 años.  Testigo de Jehová. Gestación de 38 semanas.

Evolución del embarazo: Durante el segundo trimestre presenta anemia aguda severa  (68 g/l) que no se transfunde por la creencia religiosa de la paciente. Se trata con hierro parenteral 100 mg/semana y Eritropoyetina a 8000 unidades/semana, mejora la hemoglobina a 10 g/l a los 2 meses. Además Sepsis urinaria aguda que se trata y resuelve. Se da consejo dietético, control de los demás antianémicos como Acido fólico, vitaminoterapia, etc. TA estable

Parto: Distócico Cesárea por fallo de Inducción a las 38 semanas

Neonato de 2800 gramos, Apgar 9/9, buena vitalidad y sin complicaciones inmediatas al nacimiento.

Después de 45 días la evolución del bebé es favorable en cuanto a la ganancia en peso, talla y desarrollo. En la