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Atención inmediata ante una emergencia: La inversión uterina

Otra técnica que ya está en desuso es la técnica de O’Sullivan, que consiste en irrigar con suero fisiológico hasta que el fondo uterino vuelve a su posición inicial, con la paciente en posición de Trendelemburg. Posteriormente a la realización de estas maniobras, es conveniente realizar un taponamiento vaginal durante unas horas hasta que el útero esté completamente contraído. También se puede realizar la maniobra de Spinelli la cual se realiza por vía vaginal mediante una incisión mediana en la parte invertida del útero hasta reducir el anillo de constricción.

Si no se consigue la reposición uterina por vía vaginal debemos recurrir a técnicas quirúgicas por vía abdominal. La técnica de Huntington, descrita en 1928, consiste en la tracción con pinzas del fondo uterino iniciando la tracción desde la zona más cercana al anillo de inversión y la técnica de Haultin, de 1901, es similar a la anterior excepto en la realización de una incisión en el cervix (cervicohisterotomía posterior) para abrir el anillo de retracción.

Como última opción, se recurriría a la realización de una histerectomía si la reposición no es posible según las técnicas anteriores, si existe una atonía uterina o una necrosis tras la reposición. Cuanto menor sea el tiempo que transcurre entre la inversión uterina y la reposición del útero, mayores serán las probabilidades de éxito.

Una reposición inmediata es satisfactoria en el 88% de los casos. Algunos autores recomiendan para ello el uso de relajantes uterinos como los simpaticomiméticos o el sulfato de magnesio y recientemente se ha propuesto el uso de nitroglicerina que produce una relajación rápida y transitoria del miometrio. Además, la analgesia epidural, al no tener efecto sobre el tono del útero, no facilita la reposición, por lo que son necesarios los uterorrelajantes mencionados anteriormente. Sin embargo, con una anestesia general aumentamos el porcentaje de éxito.

Material y métodos:

Para la realización del estudio hemos realizado una exhaustiva búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos científicas escritas tanto en inglés como en español, tales como: Cochrane Plus, PubMed, SciELO, Cinhal, Medline y Cuiden. Utilizando los siguientes descriptores: inversión uterina, emergencia obstétrica, tratamiento, estadíos del parto, alumbramiento dirigido. Debido a la baja prevalencia de la entidad clínica, la literatura disponible no es extensa.

Resultados:

Después de una extensa y meticulosa revisión bibliográfica, podemos afirmar que la mayor parte de la evidencia científica sobre el tema se basa en la descripción de casos clínicos y no en estudios científicos en sí.

Uno de los casos clínicos encontrados, realizado en el Hospital Universitario Sant Joan, de Alicante, por el servicio de ginecología, se expone el caso de una primigesta de 40 semanas de gestación, que tras una extracción manual de placenta se produce la inversión uterina puerperal y es reducida mediante la maniobra de Johnson, tras el acontecimiento se administran 30UI de oxitocina intravenosa y se coloca a la paciente un taponamiento vaginal y una sonda vesical permanente.

Se inicia cobertura antibiótica en los días siguientes, al segundo día se le administran dos concentrados de hematíes a la mujer, la cual es dada de alta al sexto día (2). Estos autores exponen que una rápida reposición del útero, corrige el neurogénico. La reposición manual del útero resuelve entre un 22-36% de los casos (2,3,4)

En el caso clínico publicado en la revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología en 2005, que trata sobre una inversión uterina crónica de 14 meses de evolución tras un parto eutócico, sus autores nos muestran el tratamiento quirúrgico utilizado con la paciente y su evolución postquirúrgica. El parto fue atendido en casa por su matrona, con referencia de posible inversión uterina durante el alumbramiento como complicación, que al parecer no requirió un manejo inmediato de urgencia y con el paso del tiempo se hizo crónica-persistente, debido a que la paciente no consultó a personal especializado (5,6).

Hacen referencia de que en la literatura no se encuentra ningún caso reportado de inversión uterina puerperal crónica, ya que la mayoría ocurren de forma aguda como complicación del parto amenazando la vida de la paciente. La inversión uterina crónica se ha relacionado con causas no puerperales, es decir, con patologías ginecológicas (miomas, pólipos, carcinoma endometrial, sarcoma, etc.), pero su incidencia no se ha estimado en la literatura, ya que su presentación es muy rara y depende de la serie de casos.

Las manifestaciones clínicas que aparecen en este caso clínico se asemejan a la forma crónica pero su etiología fue puerperal, sin ningún evento ginecológico previo, por lo que esperaban que las manifestaciones ocurrieran de forma aguda. Por ello, recomiendan la inspección vaginal de rutina en todos los partos para hacer un diagnóstico de la inversión uterina de forma temprana, y poder así tratar inmediatamente el shock y reposicionar el útero invertido en esta dramática situación para generar una mínima morbilidad materna (7).

En 2012 se presenta un nuevo caso de inversión uterina aguda por el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Complejo Hospitalario de Albacete. Se trata de un caso de inversión uterina tras alumbramiento dificultoso (8). Tras la reposición del útero manualmente se realiza ecografía y se observa típica imagen en U que indica que la técnica vaginal no ha sido efectiva, por lo que se decide revisión en quirófano. Mediante laparotomía tipo Pfannenstiel observan una zona de depresión en el fondo uterino, con retracción hacia su interior de ligamentos redondos, uteroováricos, infundibulopélvicos y trompas. Realizan la expresión bimanual del útero desde su posición media hacia el fondo, consiguiendo la reposición completa. Al finalizar la intervención administran 800 mcg de misoprostol para recuperar el tono uterino. Tras la intervención la paciente es transfundida con 2 concentrados de hematíes por hemoglobina de 6.7.

El puerperio cursa sin complicaciones y a las 72 horas postparto es dada de alta. Exponen que su caso, la imagen ecográfica correspondía a los hallazgos descritos por Hsieh (9), visualizándose la depresión longitudinal en forma de U desde el fondo uterino a la parte interior en los cortes longitudinales. La reposición que realizaron en el quirófano, podría decirse que fue una variante de la técnica de Huntington, porque en lugar de realizar la tracción del fondo uterino con pinzas de Allis, realizaron una expresión manual del útero hasta que el fondo quedó normoposicionado y al igual que los trabajos revisados para asegurar la contracción uterina utilizaron agentes oxitócicos. En cuanto al futuro genésico de la paciente, la realización de esta técnica quirúrgica para la corrección de la inversión uterina no influye en embarazos y partos posteriores (10).

La presentación de un caso publicado en una revista Cubana en 2014, nos habla del caso de una paciente de 23 años que acude al Hospital a los dos meses después del parto y se le diagnostica de inversión uterina puerperal crónica grado II. Después del examen físico de la paciente, se le realiza una videolaparoscopia de urgencia y se comprueba el diagnóstico, se continúa con una incisión de Pfannenstiel y se observa que el cuerpo uterino no se encuentra en la pelvis, que arrastra los ligamentos redondos y ambos anejos hacia la vagina sin llegar al anillo de constricción.

Después de la realización de la maniobra de Huntington fallida, se realiza la técnica de Haultain, vieron cambios de coloración mantenida que sugerían isquemia prolongada del músculo uterino, por lo que se decidió realizar una histerectomía total conservando anejos. La evolución postquirúrgica de la paciente fue favorable y se le dio de alta a los 4 días después de la intervención (7). Los autores de este trabajo, exponen que por primera vez se hace registro gráfico de esta rara entidad y se deja como referencia a una generación de obstetras que tal vez nunca cuenten con la opción de asistir clínicamente a una paciente con esta complicación, teniendo en cuenta su baja incidencia.

En 2006 se publica un estudio retrospectivo basado en 6 parturientas diagnosticadas de inversión uterina en el postparto en el Hospital de León durante el año 2005. Los resultados de este estudio nos dicen que las inversiones se produjeron en primíparas a término, con analgesia epidural y con partos instrumentales. En el 83% se utilizó oxitocina durante la dilatación, cuya duración media fue de 6,5 horas.

El diagnóstico fue mayoritariamente clínico, excepto en un caso grado II, que precisó una ecografía y cuya resolución fue quirúrgica. En el resto de los casos la resolución fue mediante reposición manual (83%). La disminución media de la hemoglobina preparto tras el episodio fue de 2,7g/dl y sólo 2 pacientes precisaron transfusión. Concluyen que los factores predisponentes son la hipotonía uterina, la implantación y las placentas accretas. el 60% se debe a maniobras precipitadas, como la tracción de cordón o una presión fúndica inapropiada. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Una vez diagnosticada, se deben tomar medidas para estabilizar a la paciente, realizándose inmediatamente la reducción manual. Los tocolíticos, como la ritrodina, la terbutalina y el sulfato de magnesio, o los anestésicos halogenados, pueden administrarse para facilitar la reversión. La nitroglicerina por vía intravenosa puede ser una alternativa. El fracaso requeriría tratamiento quirúrgico (11,12,13).

Discusión:

La inversión uterina es una patología poco frecuente. Habitualmente se presenta en su forma puerperal aguda, como una complicación del tercer periodo del parto. Su rápido diagnóstico es fundamental para actuar en el menor tiempo posible y así preservar la fertilidad de la mujer. El tratamiento incluye diferentes opciones de resolución del problema, por vía vaginal, laparoscópica o por laparotomía.

Las formas crónicas de presentación resultan aún menos frecuentes y su reporte en la literatura médica es muy escaso. La inversión uterina crónica se ha relacionado con causas no puerperales, es decir, con patología ginecológica (miomas, pólipos, carcinoma endometrial, sarcoma, etc.) pero su incidencia no se ha estimado en la literatura, ya que su presentación es muy rara y depende de la serie de casos.

Bibliografía:

  1. Inversión uterina total: reposición mediante expresión manual del cuerpo uterino por vía laparotómica. Ana Belén González López, Neus Garrido Moya, Elena María Losa Pajaresy Gaspar González de Merlo. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España. 2011.
  2. Tosal B et al. Inversión uterina puerperal. Análisis de un caso y revisión de la literatura médica. Servicio de Ginecología. Hospital Universitario Sant Joan. Sant Joan d’Alacant. Alicante. España. Artículo 144.966. 2005
  3. Villaverde Fernández S, González Bernaldo de Quirós A, Pintado Vázquez S, Escudero Gomis A, Rodríguez Vega E, Canal Díaz R, et al. Inversión uterina puerperal. Estudio de tres casos. Toko-Gin Pract. 1983; 42:285-90.
  4. Díaz E, Paniagua P, Segovia O, Herrero E, Díez Gómez E, Guerra JM. Inversión uterina puerperal: Caso clínico. Revisión de la literatura. Toko-Gin Pract. 1994; 53:313-6.
  5. Simó M, Peñalva G, Domingo X. Inversión uterina obstétrica: caso clínico y revisión del tema. Acta Ginecológica. 1992; 49:141-3.
  6. Rodríguez J, Calderón A, López L, Montenegro D. Inversión uterina puerperal crónica: presentación de caso y revisión de la literatura Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecología Bogotá, Colombia 2005; 56: 249-255
  7. Martín Clavijo Balart I, Rodríguez Tabares A, López Barroso R, Estrada Hidalgo E. Presentación de caso. Inversión uterina puerperal crónica. Rev Cubana Obstet Ginecol 2014;40 (1).
  8. González López AB, Garrido Moya N, Losa Pajares EM, González de Merlo G. Inversión uterina total: reposición mediante expresión manual del cuerpo uterino por vía laparotómica. Prog Obstet Ginecol 2012;55 (9):449-452.
  9. Hsieh TT, Lee JD. Sonographic findings in acute puerperal uterine inversión. J Clin Ultrasound. 1991; 19:306-9.
  10. Sinha G, Sinha A. fertility and reproduction following inversión of the uterus. J Indian Med Assoc. 1993:91:149-50.
  11. González Díaz E, Fernández Fernández C, Fernández Corona A, García González C, González García C. Inversión uterina puerperal.Prog Obstet Ginecol. 2007;50 (9):537-44.
  12. Hussain M, Jabeen T, Liaquat N, Noorani K, Bhutta SZ. Acute puerperal uterine inversion. J Coll Physicians Surg Pak. 2004;14:215-7.
  13. Beringer RM, Patteril M. Puerperal uterine inversion and shock. Br J Anaesth. 2004;92:439-41.