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Atención de Enfermería al paciente con encefalopatía hepática grave. A propósito de un caso

dentro de los valores fisiológicos.

Mantenerse limpio y bien aseado: El paciente padece un déficit total de autocuidados relativo a la higiene personal debido al reducido nivel de conciencia. En lo relativo a la piel, esta se encuentra seca, con mucosas de color ictérico. Aunque el paciente no presenta lesiones crónicas al ingreso, su puntuación en la escala Norton modificada es la siguiente de 8 puntos: riesgo muy alto de padecimiento de úlceras por presión.

Evitar peligros ambientales: El estado del paciente hace necesaria una evaluación del nivel de conciencia a través de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) que revela un resultado global de 11 puntos (alteración moderada del estado de consciencia). Este déficit en el nivel de consciencia predispone al paciente al padecimiento de accidentes y atragantamiento (incremento del riesgo de asfixia por broncoaspiración) durante las comidas, aunque ahora este riesgo es inexistente porque se encuentra en dieta absoluta.

Comunicarse y relacionarse con los demás: También observamos una importante alteración de los procesos mentales y la orientación: el paciente es ajeno a lo que ocurre a su alrededor, no sabe quién es ni donde se encuentra y tampoco reconoce a ninguno de sus familiares.

Practicar las creencias religiosas propias de cada uno: No se encontraron aspectos relevantes en esta área.

Trabajar para sentir el deber cumplido: No se encontraron aspectos relevantes en esta área.

Ocio y diversión: No se encontraron aspectos relevantes en esta área.

Aprendizaje y satisfacer la curiosidad: No se encontraron aspectos relevantes en esta área.

  1. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Diagnóstico I: Déficit de autocuidado: baño (00108). Relacionado con bajo nivel de consciencia, manifestado por ausencia de conductas iniciadas autónomamente dirigidas a la satisfacción de necesidades relativas a baño e higiene personal.

Resultado NOC: Autocuidados: baño (0301). El objetivo principal fue mantener un buen estado higiénico del paciente mediante la suplencia total de sus tareas de lavado y baño. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Se lava la parte superior del cuerpo (030114): Gravemente comprometido (1); se lava la parte inferior del cuerpo (030115): Gravemente comprometido (1), se seca el cuerpo (030111): Gravemente comprometido (1).

Intervenciones NIC: Baño (1610). Para ello llevamos actividades de Enfermería como: ayudar con las medidas de higiene; inspeccionar el estado de la piel durante el baño (en cama) y aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.

Diagnóstico II: Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110). Relacionado con bajo nivel de conciencia, manifestado por ausencia de comportamientos autónomos orientados a la cobertura de los autocuidados relacionados con el uso del WC en condiciones fisiológicas (e incapacidad para llevarlos a cabo).

Resultado NOC: Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) (0300). El objetivo principal fue ayudar al paciente a cumplir con las funciones relativas a la eliminación. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Uso del inodoro (030001): Gravemente comprometido (1).

Intervenciones NIC: Ayuda con los autocuidados: Aseo (1804). Para ello llevamos actividades de Enfermería como: proporcionar elementos de recogida de excretas (pañal, empapador).

Diagnóstico III: Déficit de autocuidado: vestido (00109). Relacionado con bajo nivel de consciencia, manifestado por incapacidad para la realización de actividades de la vida diaria relacionadas con el vestido y el desvestido.

Resultado NOC: Autocuidados: vestir (0302). El objetivo principal fue suplir el déficit de autocuidados del paciente relativo al vestido/desvestido y la elección de ropas adecuadas hasta la resolución del proceso de salud. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Escoge la ropa (030201): Gravemente comprometido (1); se pone la ropa en la parte superior del cuerpo (030204): Gravemente comprometido (1); se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo (030205): Gravemente comprometido (1).

Intervenciones NIC: Vestir (1630). Para ello llevamos actividades de Enfermería como: quitar la ropa esencial para permitir la eliminación; vestir al paciente después de completar la higiene personal y vestirle con ropas que no le aprieten.

Diagnóstico IV: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047). Relacionado con incontinencia urinaria y fecal y situación de encamamiento.

Resultado NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). El objetivo principal fue asegurar el mantenimiento la integridad de piel y mucosas a través de la prevención de lesiones crónicas o úlceras por presión. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Hidratación (110104): moderadamente comprometido (3); grosor (110109): moderadamente comprometido (3)

Intervención NIC: Prevención de las úlceras por presión (3540) y manejo de presiones (3500). Para ello llevamos actividades de Enfermería como: utilizar herramientas de valoración de riesgo establecido para valorar los factores de riesgo del individuo (Escala de Norton modificada); registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario; vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida; inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición, al menos una vez al día; dar la vuelta al paciente continuamente cada 1-2 horas; aplicar cremas, barreras de protección y ácidos grasos hiperoxigenados, aplicar protectores para codos y talones y utilizar camas y colchones especiales (antiescaras).

Diagnóstico V: Riesgo de caídas (00155). Relacionado con alteración del nivel de consciencia.

Resultado NOC: Caídas (1912). El objetivo principal fue la prevención de caídas del paciente. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Número de caídas desde la cama (191205): Ninguno (5)

Intervenciones NIC:

  • Prevención de caídas (6490): Para ello llevamos actividades de Enfermería como: Identificar déficits cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado y utilizar barandillas laterales de longitud y alturas adecuadas para evitar caídas de la cama.
  • Sujeción física (6580): Para ello llevamos actividades de Enfermería como: quitar la ropa esencial para permitir la eliminación: Obtener orden médica para disponer de una intervención de sujeción física o para