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Endocarditis infecciosa aguda sobre válvula aórtica bicúspide con absceso perianular: caso clínico y revisión

Endocarditis infecciosa aguda sobre válvula aórtica bicúspide con absceso perianular: caso clínico y revisión

Autor principal: Pablo Vadillo Martín

Vol. XX; nº 04; 95

Acute Infective Endocarditis on a Bicuspid Aortic Valve with Periannular Abscess: Case Report and Review

Fecha de recepción: 12/01/2025

Fecha de aceptación: 13/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 04 Segunda quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 04; 95

Autores: Pablo Vadillo Martín1; Belén Gayán Benedet2; María Reyna Flores Ponce3; Blanca Asunción Macías Lusilla4; Nuria Fernández Iranzo4; Lidia Leticia Lithgow Jiménez4; Lucía Cásedas Aguarón5.

Centro de trabajo actual:

  1. Servicio Cardiología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
  2. Centro de Salud Delicias Norte (Zaragoza, España).
  3. Servicio Neumología Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
  4. Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos (Zaragoza, España).
  5. Centro de Salud Univérsitas (Zaragoza, España).

Resumen: Este caso describe a un paciente de 51 años con endocarditis infecciosa aguda sobre una válvula aórtica bicúspide, complicada con absceso perianular y fístula hacia el ventrículo izquierdo. La enfermedad se presentó con fiebre, síntomas sistémicos y un soplo diastólico, lo que llevó a la realización de estudios diagnósticos clave, como ecocardiografía transtorácica y transesofágica. Estas pruebas identificaron inicialmente vegetaciones valvulares y posteriormente complicaciones estructurales graves. La identificación de Streptococcus agalactiae en hemocultivos permitió el inicio de un tratamiento antibiótico dirigido con ampicilina, logrando la negativización de hemocultivos en 24 horas. Sin embargo, la progresión anatómica del proceso infeccioso requirió intervención quirúrgica urgente, consistente en la reparación de las estructuras afectadas. Este caso destaca la importancia de un manejo multidisciplinario que combine diagnóstico temprano, tratamiento antimicrobiano eficaz e intervención quirúrgica para prevenir desenlaces adversos como insuficiencia cardíaca severa o embolias sépticas. Además, resalta la necesidad de buscar activamente posibles puertas de entrada infecciosas para reducir el riesgo de recurrencia. Finalmente, subraya la relevancia del seguimiento a largo plazo para detectar complicaciones tardías, como disfunción de la prótesis valvular o reinfecciones, asegurando un abordaje integral que optimice los resultados clínicos en pacientes con endocarditis compleja.

Keywords: endocarditis, abscess, streptococcus, multidisciplinary.

Abstract: This case describes a 51-year-old patient with acute infective endocarditis on a bicuspid aortic valve, complicated by a perivalvular abscess and fistula to the left ventricle. The disease presented with fever, systemic symptoms, and a diastolic murmur, prompting key diagnostic studies such as transthoracic and transesophageal echocardiography. These tests initially identified valvular vegetations and later severe structural complications. The identification of Streptococcus agalactiae in blood cultures allowed the initiation of targeted antibiotic treatment with ampicillin, achieving blood culture clearance within 24 hours. However, the anatomical progression of the infectious process necessitated urgent surgical intervention to repair the affected structures. This case highlights the importance of a multidisciplinary approach combining early diagnosis, effective antimicrobial therapy, and surgical intervention to prevent adverse outcomes such as severe heart failure or septic emboli. It also underscores the need for actively identifying potential infectious entry points to reduce the risk of recurrence. Finally, it emphasizes the relevance of long-term follow-up to detect late complications, such as prosthetic valve dysfunction or reinfections, ensuring a comprehensive approach that optimizes clinical outcomes in patients with complex endocarditis.

Palabras clave: endocarditis, absceso, estreptococo, multidisciplinar.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción y antecedentes: La endocarditis infecciosa (EI) es una patología grave que afecta al endocardio valvular o mural. Se caracteriza por la infección de las estructuras cardíacas, especialmente las válvulas, y está asociada a alta morbilidad y mortalidad si no se diagnostica y trata oportunamente. Las complicaciones pueden incluir abscesos, insuficiencia valvular aguda, formación de fístulas y diseminación sistémica del agente infeccioso. En pacientes con válvulas congénitas anómalas, como la válvula aórtica bicúspide, el riesgo de desarrollar EI es significativamente mayor debido a la alteración hemodinámica crónica y la mayor susceptibilidad al daño endotelial.

Este caso describe la presentación y manejo de un paciente con EI aguda complicada con absceso perianular y fístula en el contexto de una válvula aórtica bicúspide, destacando la importancia del diagnóstico precoz y el tratamiento quirúrgico en estas situaciones críticas.

Antecedentes médico-quirúrgicos: Varón de 51 años, trabaja como soldador. Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y cuenta con un historial médico significativo de hipertensión arterial (HTA) y espondiloartropatía. No tiene antecedentes de hábitos tóxicos ni contacto con animales domésticos. Su calendario vacunal está actualizado, incluyendo la vacunación completa contra SARS-CoV-2. En cuanto a su tratamiento habitual, utiliza lisinopril/hidroclorotiazida (20 mg/12,5 mg diarios) para el control de la HTA y avanil 100 mg en caso necesario.

Enfermedad actual: Acude a Urgencias por un cuadro de decaimiento generalizado del estado general y fiebre, que alcanza los 38,5ºC, de una evolución de 72 horas. Durante este periodo, se han realizado dos pruebas PCR y un test rápido para SARS-CoV-2, los cuales han dado resultados negativos. El paciente no presenta tos, disnea (dificultad para respirar) ni alteraciones en la clínica miccional. Además, niega la presencia de hiporexia significativa, aunque sí refiere disminución en el apetito, así como dolor abdominal generalizado. A pesar de esto, no se han observado cambios en las características de las heces, como diarrea o estreñimiento, que podrían indicar una afección gastrointestinal. El día anterior a la consulta, el paciente comienza a presentar un cuadro doloroso de tipo poliarticular, que afecta principalmente al hombro derecho, con una importante limitación funcional que dificulta el movimiento y las actividades cotidianas. No se han reportado manchas en la piel ni lesiones cutáneas que pudieran sugerir algún tipo de infección o trastorno dermatológico. Tampoco se ha evidenciado un aumento del perímetro abdominal, lo cual podría haber sido indicativo de una distensión por alguna patología abdominal grave. El paciente niega haber realizado viajes al extranjero recientemente y no presenta ningún contexto epidemiológico que sugiera una posible exposición a enfermedades tropicales o infecciosas endémicas. Además, no ha tenido ningún procedimiento de manipulación dentaria reciente, lo que descarta la posibilidad de que el cuadro esté relacionado con una infección bucodental o complicaciones derivadas de un tratamiento odontológico.

Exploración física: En la exploración inicial, el paciente presentó los siguientes signos vitales: temperatura de 37,6 °C, presión arterial de 128/79 mmHg, frecuencia cardíaca de 67 lpm y saturación de oxígeno de 97%. A la auscultación cardiovascular se evidenció un soplo diastólico en foco aórtico, sin clara irradiación a carótidas. La auscultación pulmonar mostró leves crepitantes en las bases, sin signos de insuficiencia respiratoria. No había presencia de ingurgitación yugular ni edemas en extremidades inferiores.

En la exploración osteoarticular del hombro izquierdo se observó una importante limitación funcional en todos los movimientos, tanto activos como pasivos, adoptando el paciente una postura antiálgica. No se identificó aumento de temperatura local, eritema ni tumefacción evidente.

Pruebas complementarias:

  • Analítica sanguínea:
    • Bioquímica: Creatinina 1,27 mg/dl; proteína C reactiva 165 mg/l; procalcitonina 2,78 ng/ml.
    • Hemograma: Hemoglobina 16,2 g/dl; Leucocitos 5,2 mil/mm3; plaquetas 98 mil/mm3.
    • Gasometría venosa: pH 7,48; pCO2 30; HCO3- 22,3; lactato 2,1 mmol/l.
  • Serologías y autoinmunidad negativas.
  • Hemocultivos (x 3): Steptococo agalactiae sensible a Ampicilina.
  • Radiografía de tórax: Sin hallazgos significativos.
  • Radiografía osteoarticular: Sin hallazgos destacbles.
  • Ecocardiografía transtorácica: Válvula aórtica: Imagen nodular en velo no coronario, que impresiona de posible calcificación versus vegetación. Ventrículo izquierdo no dilatado, con función sistólica conservada y sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. Ventrículo derecho de dimensiones y función normales. No otras valvulopatías signficativas. Raíz aórtica y aorta ascendente de dimensiones normales. Vena cava inferior no dilatada, con colapso inspiratorio superior al 50%. No derrame pericárdico.
  • Ecocardiografía transesofágica: Válvula aórtica bicúspide: Cuspides finas aunque presenta 2 nódulos a nivel de las comisuras con calcificación, sin presentar imagen claramente sugestiva de vegetación (jet de regurgitación excéntrico hacia anterior de grado ligero).
  • Ecocardiografía transesofágica, a los 7 días: Se objetiva aumento de grosor a nivel de la unión mitroaórtica, que se continúa hasta la base del anillo mitral de espesor máximo 11 mm de aspecto heterogéneo y friable sugestivo de absceso perianular, con trayecto fistuloso en su interior, que produce una IAo leve-moderada, de jet excéntrico que impacta contra velo anterior mitral. No se objetiva nódulo en velo posterior descrito en estudio previo.
  • Electrocardiograma basal 12 derivaciones: Ritmo sinusal. PR 210 ms. QRS < 120 ms. Sin alteraciones agudas en la repolarización. Sin trastornos de la conducción auriculo-ventricular ni intraventricular.

Impresión diagnóstica: El cuadro clínico del paciente, junto con los hallazgos ecocardiográficos y microbiológicos, permite establecer el diagnóstico de endocarditis infecciosa aguda sobre válvula aórtica bicúspide nativa. La presencia de un absceso perianular con extensión a la unión mitroaórtica y un trayecto fistuloso hacia el ventrículo izquierdo indica una complicación grave que compromete la estructura cardíaca y justifica la necesidad de intervención quirúrgica urgente. La identificación de Streptococcus agalactiae en los hemocultivos orienta hacia una etiología bacteriana específica, apoyando el inicio de un tratamiento antibiótico dirigido. Este microorganismo, aunque menos común en casos de endocarditis, destaca por su capacidad para generar infecciones invasivas en poblaciones susceptibles. La evolución inicial favorable con negativización de hemocultivos resalta la eficacia del régimen antibiótico, pero las complicaciones anatómicas observadas subrayan la agresividad del proceso infeccioso.

Tratamiento: El manejo de este caso incluyó un abordaje combinado médico y quirúrgico. Inicialmente, se instauró tratamiento con Piperacilina-Tazobactam, posteriormente escalado a Ampicilina 2 g cada 4 horas tras la identificación microbiológica. Este enfoque garantiza una cobertura específica y eficaz contra Streptococcus agalactiae. La persistencia de complicaciones anatómicas graves, como el absceso perianular y el trayecto fistuloso, motivó la consulta con cirugía cardíaca. Se decidió una intervención quirúrgica urgente, consistente en la reparación del daño anatómico y la posible sustitución valvular para prevenir insuficiencia cardíaca y desenlaces adversos mayores. Este manejo refleja la importancia de la monitorización estrecha y la adaptación terapéutica ante la progresión de la enfermedad, asegurando un abordaje integral y oportuno para minimizar complicaciones.

Discusión:

Este caso representa un complejo ejemplo de endocarditis infecciosa (EI) sobre válvula aórtica nativa bicúspide, agravada por absceso perianular y trayecto fistuloso hacia el ventrículo izquierdo (VI). La evolución del cuadro, a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, destaca la agresividad y el potencial destructivo de la enfermedad cuando no se interviene quirúrgicamente en el momento adecuado. Este análisis explora los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de este caso, y lo contextualiza en el marco de la evidencia disponible.

Contexto clínico: La EI tiene una incidencia estimada de 3-10 casos por 100,000 habitantes por año y afecta predominantemente a pacientes con enfermedades valvulares preexistentes, como válvulas bicúspides. La presencia de esta anomalía congénita aumenta el riesgo de infecciones debido a alteraciones del flujo laminar, predisponiendo al daño endotelial y facilitando la colonización bacteriana tras bacteriemias transitorias. En este caso, aunque no se identificó una puerta de entrada clara, el aislamiento de Streptococcus agalactiae plantea la hipótesis de una bacteriemia subclínica proveniente de un foco infeccioso oculto, posiblemente genitourinario, dado su asociación con infecciones de este tipo.

El antecedente de hipertensión arterial y espondiloartropatía podrían haber contribuido indirectamente a la fisiopatología del caso. Estas condiciones, aunque no directamente relacionadas con la EI, pueden influir en la estructura y función cardíaca, aumentando el riesgo de complicaciones.

Hallazgos ecocardiográficos y evolución: El uso combinado de ecocardiografía transtorácica (ETT) y transesofágica (ETE) permitió caracterizar de forma precisa las lesiones iniciales y su progresión. En el primer estudio, la detección de una vegetación en el velo no coronariano fue clave para el diagnóstico inicial. La literatura confirma que la ETE tiene una sensibilidad del 90% al 100% para la identificación de vegetaciones y complicaciones como abscesos, siendo fundamental en casos sospechosos con ETT no concluyente.

El absceso perianular detectado en el control del día 15 subraya la agresividad del cuadro. Las complicaciones perianulares ocurren en hasta un 40% de los casos de EI aórtica, especialmente cuando los microorganismos implicados tienen alta virulencia. En este caso, la extensión hacia la unión mitroaórtica y la formación de una fístula resaltan la rapidez con la que la EI puede deteriorar estructuras cardíacas. Estas complicaciones estructurales son indicadores de mal pronóstico y justificaron la derivación urgente a cirugía.

Tratamiento y manejo multidisciplinario: La antibioterapia empírica inicial con piperacilina/tazobactam, seguida de ampicilina dirigida según antibiograma, es consistente con las recomendaciones actuales para infecciones por Streptococcus agalactiae. La rápida negativización de hemocultivos refleja una buena respuesta microbiológica, pero el deterioro anatómico continuó, lo que destaca la necesidad de combinar tratamiento médico con intervención quirúrgica en casos complejos.

La cirugía cardíaca, en este caso, no solo fue necesaria para eliminar el foco infeccioso y restaurar la anatomía valvular, sino también para prevenir complicaciones mayores como insuficiencia cardíaca refractaria, sepsis recurrente o embolias sépticas. Diversos estudios han demostrado que la intervención quirúrgica temprana en pacientes con abscesos perianulares mejora significativamente la supervivencia a largo plazo.

Comparación con la literatura: La evolución favorable de este paciente después de la cirugía se alinea con estudios que destacan el impacto positivo del manejo multidisciplinario. El enfoque colaborativo entre infectología, cardiología y cirugía cardíaca permitió la toma de decisiones basada en evidencia, optimizando los resultados clínicos.

Sin embargo, este caso también plantea interrogantes. La ausencia de una puerta de entrada identificada sugiere la necesidad de estrategias más exhaustivas de búsqueda diagnóstica. Por ejemplo, técnicas avanzadas de imagen o análisis moleculares podrían haber detectado un foco subclínico, ayudando a prevenir recurrencias.

Consideraciones para el seguimiento: El seguimiento a largo plazo será crucial para monitorizar posibles complicaciones. La literatura reporta que hasta un 25% de los pacientes con EI pueden desarrollar disfunción protésica o infecciones recurrentes. Además, es fundamental evaluar la calidad de vida y la reintegración del paciente a sus actividades cotidianas.

Conclusión: Este caso subraya la complejidad del manejo de la endocarditis infecciosa, especialmente cuando afecta una válvula aórtica bicúspide, que predispone a complicaciones estructurales graves como el absceso perianular y trayecto fistuloso. Desde el inicio, la identificación oportuna de la infección mediante ecocardiografía transtorácica y transesofágica fue crucial para la toma de decisiones terapéuticas. El aislamiento de Streptococcus agalactiae permitió un tratamiento antibiótico dirigido con ampicilina, que logró una rápida negativización de hemocultivos, reflejando sensibilidad adecuada del patógeno. Sin embargo, la progresión del daño anatómico, a pesar del control microbiológico, enfatiza la agresividad de este tipo de infecciones, donde la combinación de diagnóstico avanzado y la intervención quirúrgica es esencial. La cirugía, realizada de manera urgente, probablemente previno complicaciones mayores como insuficiencia cardíaca o eventos embólicos, y refleja el respaldo de las guías internacionales para estos escenarios. Este caso también resalta la necesidad de un enfoque multidisciplinario, integrando infectología, cardiología y cirugía cardíaca, lo que permitió una evolución favorable. Finalmente, subraya la importancia del seguimiento a largo plazo para monitorizar posibles complicaciones tardías, como disfunción de la prótesis valvular o recurrencias, y plantea la relevancia de estrategias preventivas, como la búsqueda de puertas de entrada infecciosas, para mejorar los desenlaces en futuros casos.

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