Inicio > Ginecología y Obstetricia > Endometriosis y su riesgo de complicaciones asociadas al embarazo y parto

Endometriosis y su riesgo de complicaciones asociadas al embarazo y parto

Endometriosis y su riesgo de complicaciones asociadas al embarazo y parto

Autora principal: Cristina Castro Carranza

Vol. XIX; nº 15; 528

Endometriosis and its risk of complications associated with pregnancy and birth

Fecha de recepción: 15/07/2024

Fecha de aceptación: 01/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 528

Autores:

Cristina Castro Carranza

Médico general, investigadora independiente, Cartago, Costa Rica

Jennifer Carnegie Díaz

Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica

Deborah Lezama Arias

Médico general, investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica

Resumen

La endometriosis es una enfermedad compleja, presente en el 10% de las mujeres en edad reproductiva, caracterizada por ser una patología crónica y debilitante en la que se encuentra la presencia de tejido endometrial fuera del útero. La fisiopatología de la endometriosis incluye la interacción de procesos endocrinos, inmunológicos, proinflamatorios y proangiogénicos que influyen en la formación de lesiones fuera de la cavidad uterina. La endometriosis es un factor de riesgo para complicaciones en el embarazo y parto,por lo que se han estudiado distintos mecanismos mediante los cuales se generan estas alteraciones. Identificar estas lesiones implica brindar una atención adecuada a las mujeres con deseo concepcional, con el fin de disminuir el riesgo de complicaciones maternas y fetales.

Palabras clave

Endometriosis, infertilidad, aborto, embarazo ectópico, parto prematuro, ruptura prematura de membranas, placenta previa, hemorragia obstétrica, perforación intestinal

Abstract

Endometriosis is a complex disease, which affects about 10% of women of reproductive age,  and is characterized by being a chronic and debilitating disease in whichendometrial tissue outside the uterus is found. The pathophysiology of endometriosis includes the interaction of endocrine, immunological, pro-inflammatory and pro-angiogenic processes that influence the formation of lesions outside the uterine cavity. Endometriosis is a risk factor for complications in pregnancy and birth, and different mechanisms through which these alterations are generated have been studied. Identifying these disease involves providing adequate care to women who preserve a desire to conceive, in order to reduce the risk of maternal and fetal complications.

Keywords

Endometriosis, infertility, abortion, ectopic pregnancy, preterm birth, preterm premature rupture of membranes, placenta previa,obstetric hemorrhage, intestinal perforation

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La endometriosis es una enfermedad compleja, presente en el 10% de las mujeres en edad reproductiva, y que se caracteriza por ser una patología crónica y debilitante en la que se encuentra la presencia de tejido endometrial fuera del útero (1-3). Históricamente, la endometriosis presenta un atraso importante en su diagnóstico, estimado en 7 a 9 años posterior al inicio de los síntomas (4). Además, se ha asociado a la endometriosis con la presencia de varios problemas de salud tales como patologías autoinmunes, atópicas y endocrinas, así como dolor crónico de difícil manejo (5).

La fisiopatología de la endometriosis incluye la interacción de procesos endocrinos, inmunológicos, proinflamatorios y proangiogénicos. Se ha observado que el mecanismo más frecuente para que esto ocurra es la menstruación retrógrada, donde existe un reflujo de células del endometrio hacia la cavidad peritoneal a través de las trompas uterinas (16 , 17). Un mecanismo importante para el desarrollo de endometriosis es la resistencia a la progesterona; se ha observado la presencia de supresión de los receptores de progesterona A y B (1, 6-13). Así, la disminución en la acción de la progesterona sumado a los niveles aumentados de estrógenos, ocasiona una decidualización anormal del endometrio (1, 7, 10, 14). La respuesta inflamatoria y la vigilancia inmunológica sufren alteraciones que favorecen la aparición de lesiones endometriósicas originadas por células progenitoras y células madre del tejido endometrial ectópico, además de la alteración de la apoptosis de este tejido (1, 5, 6, 15).

La endometriosis como factor de riesgo para complicaciones en el embarazo y parto ha sido estudiada en múltiples ocasiones, y se han logrado determinar distintos mecanismos mediante los cuales se generan estas alteraciones. El objetivo de este artículo es dar a conocer las principales complicaciones y sus mecanismos relacionados con la endometriosis para así poder brindar una atención adecuada a las mujeres que aquejan este padecimiento y que presentan deseo concepcional, con el fin de disminuir el riesgo de complicaciones maternas y fetales.

Materiales y métodos

La búsqueda de información se realizó en las bases de datos Medline, SciELO (Scientific Electronic Library Online), ClinicalKey, Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Science Direct, National Library of Medicine (NIH),Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, a través de la utilización de los términos endometriosis, infertilidad, aborto, embarazo ectópico, parto prematuro, ruptura prematura de membranas, placenta previa, hemorragia obstétrica, perforación intestinal.

Se evaluaron artículos originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis, guías de manejo clínico e informes de consenso de sociedades médicas, publicados en inglés y español. También se analizaron las referencias de los artículos. Todos los artículos recuperados fueron examinados antes de ser incluidos en la presente revisión.

Rol de la endometriosis en el embarazo y parto

Dada la complejidad de la endometriosis y su impacto generalizado en la salud de las mujeres, es fundamental comprender las posibles complicaciones durante el embarazo; estas complicaciones están presentes desde antes de la concepción, hasta el embarazo y por último el parto. Algunos de los obstáculos que deben enfrentar las mujeres diagnosticadas con endometriosis y que mantienen el deseo de concebir son infertilidad, aborto, embarazo ectópico, parto prematuro, ruptura prematura de placenta, placenta previa, hemorragia obstétrica y perforación intestinal (5, 19-22).

La endometriosis puede afectar la fertilidad, lo que lleva a algunas mujeres a buscar tecnologías de reproducción asistida para concebir. Sin embargo, incluso con una concepción exitosa, la presencia de endometriosis puede aumentar el riesgo de resultados adversos en el embarazo (7, 19, 23). De esta manera, se estima que un 30-50% de las mujeres con endometriosis presenta infertilidad; Sinaii et al en 2002 menciona que hasta un 41,2% de las mujeres con endometriosis sufre de problemas de infertilidad, lo cual supone un riesgo cuatro veces mayor que la población general en Estados Unidos. El riesgo de aborto y embarazo ectópico también es elevado en mujeres con endometriosis, se ha reportado que un 21% de las mujeres en edad reproductiva ha tenido al menos un aborto, y un 2% ha presentado historia de embarazo ectópico (5). Mecanismos tales como alteraciones anatómicas y del endometrio, formación de quistes (endometriomas) y adhesiones, alteración en la ovulación y resistencia a la progesterona, repercuten directamente en el transporte del oocito desde el ovario a través de las trompas uterinas y en el transporte de esperma a través de la cavidad uterina, así como en la contracción del miometrio y placentación, lo cual llega a afectar la fertilización y, posteriormente, la implantación del embrión, al crearse un ambiente tóxico mediado por el aumento de sustancias inflamatorias, macrófagos y catalasa en el líquido peritoneal y endometrio (16, 18, 23).

El parto pretérmino y ruptura prematura de membranas presentan un riesgo importante ya que el ambiente inflamatorio asociado con la enfermedad puede contribuir a contracciones uterinas prematuras e insuficiencia cervical (5).Un estudio de cohortes realizado en Dinamarca entre 1989 y 2013, en el que participaron 81 842 mujeres con embarazos únicos de entre 24 y 44 semanas de gestación, reveló que el 2,4% de estas mujeres presentaba el diagnóstico de endometriosis, y las mismas obtuvieron un riesgo mayor de parto pretérmino antes de las 37 semanas (55%), así como un 81% más riesgo de presentar parto pretérmino antes de las 32 semanas (24, 25). A raíz de esto, se han investigado los mecanismos por los cuales las mujeres con endometriosis presentan mayor riesgo de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas, y se ha logrado determinar que puede haber una asociación entre el engrosamiento de la zona de unión del endometrio que puede afectar la remodelación de las arterias espirales, además del aumento en sustancias inflamatorias en el endometrio (16, 18, 23-27). Por tanto, un proceso de remodelación anómalo reduce el flujo sanguíneo placentario, así como sucede en la preeclampsia, lo cual se relaciona con mayor riesgo de parto pretérmino. Con respecto a los mecanismos inflamatorios, los implantes endometriósicos presentan citoquinas, macrófagos, prostaglandinas, catalasa y proteasas, y esto repercute directamente en el aumento del riesgo de descomposición de la matriz extracelular que conduce a ruptura de membranas (24-26). Estos problemas placentarios pueden provocar mayores riesgos de morbilidad y mortalidad materna y fetal.

Se ha observado que existe mayor riesgo de placenta previa en mujeres embarazadas con endometriosis. Vercellini et al (2012) menciona que el riesgo de placenta previa asociado a la endometriosis podría deberse a las ondas de contracción uterinas alteradas que tienen efecto en la ubicación de la implantación del blastocisto. Además, menciona que la presencia de endometriosis y adherencias en el área rectovaginal confiere un riesgo seis veces mayor de implantación anormal en comparación con las mujeres que no tienen lesiones endometriósicas en esa zona (27, 28).

El riesgo de hemorragia intraparto y posparto también aumenta, especialmente asociado al parto por cesárea (29). Se ha observado que este riesgo de hemorragia puede estar asociado ala presencia de ruptura de lesiones endometriósicas grandes, trastornos hemorrágicos, adherencias y su consecuente complejidad quirúrgica, y mayor inflamación asociada a los implantes (29, 30). Por otro lado, Glavind et al (2018) menciona la asociación de lesiones endometriósicas profundas con perforación intestinal y la subsecuente hemorragia, con la mayoría de lesiones ubicadas a nivel de colon sigmoides y recto (31). La intervención quirúrgica de emergencia es el punto clave para tratar a las mujeres afectadas y así disminuir las secuelas en las madres y los fetos (21, 22).

Conclusión

La endometriosis representa un desafío para los proveedores de salud de todo el mundo, esto a pesar de los avances en la tecnología para el diagnóstico de la enfermedad. Las mujeres con endometriosis presentan un riesgo considerable de complicaciones asociadas al embarazo y parto. Si bien no se comprenden completamente los mecanismos precisos que subyacen a la relación entre la endometriosis y las complicaciones del embarazo, las investigaciones realizadas sobre el papel de los mediadores inflamatorios y el uso de métodos diagnósticos dirigidos pueden ayudar a dilucidar estas interacciones complejas. La evaluación integral y el seguimiento estrecho de las mujeres con endometriosis durante el embarazo son esenciales para mitigar los riesgos y optimizar los resultados maternos y fetales.

Bibliografía

  1. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. 2020 Mar 26;382(13):1244-1256. doi: 10.1056/NEJMra1810764.
  2. Tomassetti C, Johnson NP, Petrozza J, Abrao MS, Einarsson JI, Horne AW, Lee TTM, Missmer S, Vermeulen N, Zondervan KT, Grimbizis G, De Wilde RL. An international terminology for endometriosis, 2021. Hum Reprod Open Doi: 10.1093/hropen/hoab029.
  3. Sivajohan, B., Elgendi, M., Menon, C. et al. Clinical use of artificial intelligence in endometriosis: a scoping review. npj Digit. Med.5, 109 (2022). https://doi.org/10.1038/s41746-022-00638-1
  4. Ghai V, Jan H, Shakir F, Haines P, Kent A: Diagnostic delay for superficial and deep endometriosis in the United Kingdom. J Obstet Gynaecol. 2020, 40:83-9.1080/01443615.2019.1603217
  5. Sinaii N, Cleary SD, Ballweg ML, Nieman LK, Stratton P, High rates of autoimmune and endocrine disorders, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and atopic diseases among women with endometriosis: a survey analysis. Human Reproduction, Volume 17, Issue 10, October 2002, Pages 2715–2724, https://doi.org/10.1093/humrep/17.10.2715
  6. Castro C, Endometriosis: actualización en definición, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XVIII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; no 23; 1097
  7. Nothnick W and Alali Z. Recent advances in the understanding of endometriosis: the role of inflammatory mediators in disease pathogenesis and treatment [version 1; referees: 4 approved] F1000Research 2016, 5(F1000 Faculty Rev):186. doi: 10.12688/7504.1
  8. Raible MD. Pathophysiology and treatment of endometriosis. Am J Hosp Pharm. 1981 Nov;38(11):1696-701
  9. Gazvani R, Templeton A. Peritoneal environment, cytokines and angiogenesis in the pathophysiology of endometriosis. Reproduction. 2002 Feb;123(2):217-26. doi: 10.1530/rep.0.1230217
  10. Burney RO, Talbi S, Hamilton AE, et al. Gene expression analysis of endometrium reveals progesterone resistance and candidate susceptibility genes in women with endometriosis. Endocrinology 2007;148:3814-26.
  11. Haney AF, Weinberg JB: Reduction of the intraperitoneal inflammation associated with endometriosis by treatment with medroxyprogesterone acetate. Am J Obstet Gynecol. 1988; 159(2): 450–454.
  12. Vercellini P, Cortesi I, Crosignani PG: Progestins for symptomatic endometriosis: a critical analysis of the evidence. Fertil Steril. 1997; 68(3): 393–401.
  13. Regidor PA, Regidor M, Schmidt M, et al.: Prospective randomized study comparing the GnRH-agonist leuprorelin acetate and the gestagen lynestrenol in the treatment of severe endometriosis. Gynecol Endocrinol. 2001; 15(3):202–209.
  14. Berkley KJ, Rapkin AJ, Papka RE. The pains of endometriosis. Science. 2005 Jun 10;308(5728):1587-9. doi: 10.1126/science.1111445
  15. Bancroft, K., Vaughan Williams, C.A. and Elstein, M. (1989) Minimal/mild endometriosis and infertility: a review. Br. J. Obstet. Gynaecol., 96, 454–460.
  16. Missmer SA, Cramer DW. The epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003 Mar;30(1):1-19, vii. doi: 10.1016/s0889-8545(02)00050-5
  17. Sampson, J.A. (1927) Peritoneal Endometriosis Due to the Menstrual Dissemination of Endometrial Tissue into the Peritoneal Cavity. American Journal of Obstetrics &Gynecology, 14, 442-469. http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(15)30003-X
  18. Macer ML, Taylor HS. Endometriosis and infertility: a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012 Dec;39(4):535-49. doi: 10.1016/j.ogc.2012.10.002
  19. Lalani S, Choudhry AJ, Firth B, Bacal V, Walker M, Wen SW, Singh S, Amath A, Hodge M, Chen I. Endometriosis and adverse maternal, fetal and neonatal outcomes, a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2018 Oct 1;33(10):1854-1865. doi: 10.1093/humrep/dey269
  20. Hadfield RM, Lain SJ, Raynes-Greenow CH, Morris JM, Roberts CL. Is there an association between endometriosis and the risk of pre-eclampsia? A population based study. Hum Reprod. 2009 Sep;24(9):2348-52. doi: 10.1093/humrep/dep123
  21. Carneiro MM, Costa LMP, Torres MDG, Gouvea PS, Ávila I. Intestinal Perforation due to Deep Infiltrating Endometriosis during Pregnancy: Case Report. Rev Bras Ginecol Obstet. 2018 Apr;40(4):235-238. doi: 10.1055/s-0038-1624579
  22. Mittelstadt S, Stäbler A, Kolb M, Krämer B, Horvat H, Reisenauer C, Bachmann C. Acute endometriosis-related sigmoid perforation in pregnancy- case report. BMC Pregnancy Childbirth. 2022 Aug 17;22(1):647. doi: 10.1186/s12884-022-04973-9
  23. Holoch KJ, Lessey BA. Endometriosis and infertility. Clin Obstet Gynecol. 2010 Jun;53(2):429-38. doi: 10.1097/GRF.0b013e3181db7d71.
  24. Glavind MT, Forman A, Arendt LH, Nielsen K, Henriksen TB. Endometriosis and pregnancy complications: a Danish cohort study. Fertil Steril. 2017 Jan;107(1):160-166. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.09.020.
  25. Breintoft K, Arendt LH, Uldbjerg N, Glavind MT, Forman A, Henriksen TB. Endometriosis and preterm birth: A Danish cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022; 101: 417–423. doi: 1111/aogs.14336
  26. Annicchino G, Malvezzi H, Piccinato CA, Podgaec S. Is there an Increased Risk for Unfavorable Obstetric Outcomes in Women with Endometriosis? An Evaluation of Evidences. Rev Bras Ginecol Obstet. 2020 Apr;42(4):200-210. doi: 10.1055/s-0040-1708885.
  27. Berlac JF, Hartwell D, Skovlund CW, Langhoff-Roos J, Lidegaard Ø. Endometriosis increases the risk of obstetrical and neonatal complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Jun;96(6):751-760. doi: 10.1111/aogs.13111.
  28. Vercellini P, Parazzini F, Pietropaolo G, Cipriani S, Frattaruolo MP, Fedele L. Pregnancy outcome in women with peritoneal, ovarian and rectovaginal endometriosis: a retrospective cohort study. BJOG. 2012 Nov;119(12):1538-43. doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03466.x.
  29. Bean EMR, Knez J, Thanatsis N, De Braud L, Taki F, Hirsch M, David A, Jurkovic D. Obstetric outcomes in women with pelvic endometriosis: a prospective cohort study. Fertil Steril. 2024 Jun 3:S0015-0282(24)00511-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2024.05.162
  30. Katorza E, Soriano D, Stockheim D, Mashiach R, Zolti M, Seidman DS, Schiff E, Goldenberg M. Severe intraabdominal bleeding caused by endometriotic lesions during the third trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2007 Nov;197(5):501.e1-4. doi: 10.1016/j.ajog.2007.04.030.
  31. Glavind MT, et al., Obstetrical outcome in women with endometriosis including spontaneous hemoperitoneum and bowel perforation: a systematic review, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2018), https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2018.01.018