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Pancreatitis aguda: diagnóstico y manejo de complicaciones locales

Pancreatitis aguda: diagnóstico y manejo de complicaciones locales

Autora principal: Karla Vanessa Serrano – Miranda

Vol. XIX; nº 15; 527

Acute pancreatitis: diagnosis and management of local complications

Fecha de recepción: 15/07/2024

Fecha de aceptación: 01/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 527

Autores:

Dra. Karla Vanessa Serrano – Miranda1, Dra. Julissa ClarethCordero– Espinoza2, Dr. Jose Francisco Paniagua–Vargas2, Dra. Astrid Valeria Sanabria–Richmond2,Dra. Nataly Camila Vargas –Prieto2

1.Médica general. Graduado de Universidad de Iberoamérica.Cod. MED18644. San José, Costa Rica

2.Médica general. Graduado de Universidad de Iberoamérica. Cod. MED18643. San José, Costa Rica

2.Médico general. Graduado de Universidad de Iberoamérica. Cod. MED18892. San José, Costa Rica

2.Médica general. Graduado de Universidad de Iberoamérica. Cod. MED18629. San José, Costa Rica

2.Médica general. Graduado de Universidad de Iberoamérica. Cod. MED18651. San José, Costa Rica

 RESUMEN

Introducción: La pancreatitis aguda corresponde a un proceso inflamatorio del páncreas con un comportamiento variable desde efectos a nivel local hasta nivel sistémico. Las causas más comunes corresponden a los cálculos biliares y el consumo de alcohol crónico. Es una patología frecuente en la población, siendo una causa común de hospitalización con una tasa alta de mortalidad a pesar de que la mayoría de los casos son leves y autolimitados. Es indispensable el reconocimiento temprano para brindar un manejo adecuado y prevenir una serie de complicaciones que impactan la morbi – mortalidad de los pacientes y en caso de desarrollarse tener un óptimo manejo.

Objetivo: Elaborar una revisión bibliográfica en base a la anatomía y fisiología del páncreas, la fisiopatología, las diversas etiologías, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el manejo agudo y las complicaciones locales de la pancreatitis aguda con su respectivo abordaje.

Materiales y métodos: Revisión bibliográfica sistemática con diferentes bases de datos como Google Académico, PubMed, UpToDate del periodo 2022 a la actualidad. Se utilizaron artículos en el idioma español e inglés acerca de los datos de interés para dicha revisión.

Conclusión: La pancreatitis aguda generalmente tiene un curso leve y autolimitado, se debe dar énfasis en el diagnóstico temprano para un abordaje óptimo tal como la administración de fluidos intravenosos en las primeras 24 horas, manejo de dolor, reposo intestinal, pero con una restauración temprana de la dieta el cual tiene un impacto positivo en la evolución de los pacientes y minimiza el riesgo de complicaciones locales.

Palabras clave: pancreatitis, pancreatitis aguda, manejo agudo pancreatitis, dolor abdominal, complicaciones locales pancreatitis, pseudoquiste pancreático, necrosis pancreática

ABSTRACT

Introduction: Acute pancreatitis corresponds to aninflammatoryprocess of thepancreaswith a variable behaviorfrom local to systemiceffects. Themostcommon causes are gallstones and chronic alcohol consumption. Itis a commonpathology in thepopulation, being a common cause of hospitalizationwith a highmortalityratedespitethefactthatmost cases are mild and self-limiting. Earlyrecognitionisessential to provideadequatemanagement and prevent a series of complicationsthatimpactthemorbidity and mortality of patients and, iftheydevelop, to haveoptimalmanagement.

Objective: To prepare a bibliographicreviewbasedontheanatomy and physiology of thepancreas, thepathophysiology, thevariousetiologies, clinicalmanifestations, diagnosis, acutemanagement and local complications of acute pancreatitis withtheirrespectiveapproach.

Materials and methods: Systematicbibliographicreviewwithdifferentdatabasessuch as Google Scholar, PubMed, UpToDatefromtheperiod 2022 to thepresent. Articles in Spanish and English wereusedaboutthe data of interestforsaidreview.

Conclusion: Acute pancreatitis generally has a mild and self-limitingcourse, emphasisshould be placed onearly diagnosis foranoptimalapproachsuch as theadministration of intravenousfluids in thefirst 24 hours, painmanagement, intestinal rest, butwithearlyrestoration. of thedietwhich has a positive impactontheevolution of patients and minimizestherisk of local complications.

 Keywords: pancreatitis, acute pancreatitis, acute pancreatitis management, abdominal pain, local pancreatitis complications, pancreaticpseudocyst, pancreatic necrosis

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda se define como un proceso inflamatorio del páncreas con un comportamiento variable ya que puede afectar a nivel local o a los órganos subyacentes, como consecuencia de una serie de etiologías. Entre las causas más comunes a nivel mundial se mencionan a los cálculos biliares y al consumo de alcohol crónico. (1-3). Generalmente, el 80% de los casos aproximadamente son leves y autolimitados; el porcentaje restante puede evolucionar a una pancreatitis moderadamente severa y pancreatitis severa, siendo esta última la que asocia una tasa mayor de mortalidad al tener relación con complicaciones como necrosis, insuficiencia orgánica y sepsis (4-5). Es indispensable para el médico reconocer de forma temprana dicho padecimiento, ya que un abordaje temprano beneficia al paciente con el objetivo de prevenir posibles complicaciones locales las cuales tienen un impacto en la morbi – mortalidad (3) y en caso de desarrollarse garantizar un manejo óptimo.

OBJETIVO

Elaborar una revisión bibliográfica detallada y concisa acerca de la anatomía y fisiología del páncreas, la fisiopatología de pancreatitis aguda, las etiologías y los factores de riesgo, como también las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el manejo agudo y complicaciones locales de la pancreatitis aguda con su respectivo manejo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para la elaboración se realizó una revisión bibliográfica descriptiva por medio de bases de datos como: Google Académico, PubMed, UpToDate. En cuanto los criterios de inclusión y exclusión se utilizaron publicaciones en el idioma español e ingles del año 2022 a la actualidad; se descartaron artículos publicados en una fecha inferior a la determinada con el fin de obtener los datos más relevantes y actualizados para el objetivo planteado.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS

El páncreas es una glándula localizada en el retroperitoneo a nivel de la primera vértebra lumbar. Se extiende desde el duodeno hasta el bazo, en sentido posterior al estómago. El peso aproximado es equivalente a 100 g con una longitud de 10 – 20 cm (6 – 7).

Anatómicamente está conformada por la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola; además presenta un conducto pancreático principal que a su vez se llama conducto de Wirsung; el cual a nivel de la cabeza del páncreas confluye con el conducto colédoco formando una dilatación conocida como la ampolla de Vater. Esta ampolla desemboca en la segunda porción del duodeno,atravesando el esfínter de Oddi. (7).

A nivel fisiológico, el páncreas poseedoble función, ya que ejerce funciones exocrinas y endocrinas en el metabolismo. A nivel exocrino es el encargado de participar en el proceso de la digestión, incluyendo la neutralización del ácido gástrico que ingresa al duodeno mediante la secreción de bicarbonato (HCO3), y a su vez produce enzimas pancreáticas indispensables para la degradación de alimentos, las cuales tiene un papel en cuanto la fisiopatología de la pancreatitis aguda. (7). Por otra parte,para poder ejecutar la función endocrina, cabe resaltar que dicha glándula se encuentra formada por cinco células; siendo estas los entes responsables de la producción de al menos cinco hormonas. A continuación, se mencionan las células con su respectiva hormona secretada: células alfael glucagón, células beta la insulina, células delta la somatostatina, las células gamma el polipéptido pancreático y células épsilon la grelina (1,5).

FISIOPATOLOGÍA

La pancreatitis aguda es un trastorno con una fisiopatología multifactorial; siendo descrita principalmente como una “autodigestión del páncreas”. (6). Dicho proceso va a desencadenar efectos locales e incluso efectos sistémicos, comprometiendo a una serie de órganos indispensables para la homeostasis.

Diversas investigaciones han descrito dicho acontecimiento de una serie de formas, pero a grosso modo se han descrito tres fases para el entendimiento general de la pancreatitis. La primera fase se caracteriza por la sobrecarga de calcio y además la activación de las enzimas pancreáticas como el tripsinógeno; ambas situaciones conllevanal daño de las células acinares. La segunda fase presenta la activación y quimioatracción de leucocitos y macrófagos en el páncreas, generando una reacción inflamatoria intrapancreática. La tercera fase al haber un proceso inflamatorio desencadenado se activan las enzimas proteolíticas y citoquinas, generando un efecto local y sistémico. Además, de producir sustancias vasoactivas e histamina, las cuales se encargan de la vasodilatación, incremento de la permeabilidad vascular y edema propiciando el síndrome respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), el síndrome de distrés respiratorio agudo, la hemorragia, la hipoperfusión y la necrosis pancreática; siendo algunas de las complicaciones que se correlacionan al cuadro y van a tener un impacto considerable en cuanto el pronóstico de los pacientes. (1 – 4).

ETIOLOGÍA

Existe una amplia gamma de causas que pueden desencadenar la pancreatitis aguda. No obstante, únicamente el 75 – 85% de los casos se puede identificar la etiología (3). A nivel mundial, las etiologías más frecuentes corresponden a los cálculos biliares y el consumo de alcohol, generalmente crónico. (1 – 2).

Otras causas corresponden a la hipertrigliceridemia, el uso de ciertos medicamentos, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), los traumatismos, entre otros. (3 – 4).

Cálculos biliares

Los cálculos biliares corresponden a la primera causa de pancreatitis aguda a nivel mundial, alrededor del 20 – 70% de los casos.Aproximadamente 2/3 de los afectados, corresponden a las mujeres, debido a la susceptibilidad de desarrollo de cálculos. Además, se describe que puede estar asociado a cálculos menores de 5 mm (1, 4, 5).Esta etiología desencadena la pancreatitis debido a que el cálculo biliar va a obstruir a nivel de la ampolla de Vater, generando edema ampular. Al haber una obstrucción en el paso de sustancias, se va a desencadenar un reflujo biliar en el ducto pancreático; desencadenando una activación prematura de las enzimas pancreáticas dentro del páncreas, lo que lleva a la autodigestión del tejido pancreático y así la inflamación. Además, la incompetencia del esfínter de Oddisecundaria al paso crónico de los cálculos biliares contribuye a la formación del cuadro. (5 – 7).

Consumo de alcohol

El consumo de alcohol es la segunda causa más frecuente, aproximadamente el 25 – 35% de los casos. Principalmente se desencadena cuando la ingesta diaria de alcohol es >80 g/día ó 50 g/día durante un periodo >3 años; con mayor incidencia en los hombres. (1, 3, 5).

El mecanismo exacto del desarrollo de pancreatitis se desconoce, pero se cree que el consumo de alcohol puede incrementar la síntesis de enzimas digestivas y lisosomales de los acinos pancreáticos. (7). Por otra parte, se estable que la presencia de alcohol en la circulación sanguínea desencadena espasmos en el esfínter de Oddi y por ende un reflujo de bilis hacia los conductos pancreáticos lo que conlleva a la activación enzimática prematura e inflamación. (6).

Hipertrigliceridemia

Recientemente se determinó que es el desencadenante aproximadamente del 9% de los casos a nivel mundial, siendo la tercera causa más prevalente. Principalmente con niveles de triglicéridos muy elevados >1000 mg/dl. El riesgo aumenta con la edad y si se presenta de forma temprana se asocia a enfermedades hereditarias, traumas e infecciones Más frecuente en mujeres embarazadas y se asocia con mayor probabilidad de complicación y alta mortalidad (1 – 6).

Medicamentos

El uso de medicamentoscorresponde a la cuarta causa de pancreatitis aguda, a pesar de ser una etiología bien reconocida, únicamente representa el 5% de los casos (1,6). Entre los medicamentos desencadenantes se menciona el consumo de estrógenos, furosemida, sulfonamidas, ácido valproico, pentamidina, tetraciclinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y mesalamina (3,5).

Post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

            La pancreatitis se desencadena como una complicación del procedimiento; hay un mayor riesgo si son pacientes con historia de disfunción del esfínter de Oddi, antecedentes de pancreatitispostCPRE, menores de 50 años y antecedente de pancreatitis recurrente, es decir  al menos 2 episodios anteriores (3).

 Factores de riesgo

Los factores de riesgo de mayor relevancia son los siguientes:  el tabaquismo, la obesidad, la enfermedad renal crónica (ERC), la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). El tabaquismo es un factor de riesgo considerable, principalmente si hay consumo de alcohol crónico ya que incrementa aún más la posibilidad de desarrollar el trastorno. (1,3). La obesidad corresponde a un factor de riesgo severo si es de carácter central, principalmente con índice de masa corporal (IMC) >30. (5).

Otros factores de riesgo se mencionan: la edad de 40 – 60 años, la mutación del gen mcp1, la cetoacidosis diabéticos, la hipercalcemia, los niveles de urea elevados séricos, las infecciones por hepatitis viral, VIH, varicela, EBV, entre otras. (5).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El conocimiento de la sintomatología de la pancreatitis aguda orienta al médico para el diagnóstico de forma temprana, principalmente con el reconocimiento del dolor abdominal característico.

El dolor abdominal se puede describir utilizando de forma clásica la nemotecnia “ALICIA”. Según la aparición, suele ser un dolor instaurado de forma aguda y súbita, aunque puede tener una duración de horas e incluso días. La localización típicamente es en la zona del epigastrio, pero en algunas ocasiones se orienta hacia la zona periumbilical, cuadrante superior derecho o izquierdo. (1,3,7). La irradiación es hacia la espalda, interescapular o en menor frecuencia en ambos hipocondrios (dolor en cinturón) (4,7). Las características del dolor suelen ser referidas por el paciente como una sensación penetrante en la zona afectada, de carácter súbito, constante e intenso (3). La intensidad es variable, tomando en cuenta que puede ser intensa y persistente. Por último, el dolor puede mejorar si el paciente se sienta o se inclina hacia delante. (1,7) o puede exacerbarse si el paciente procede a caminar o colocarse decúbito dorsal. En algunas ocasiones, se describe que el dolor fue desencadenado tras la ingesta de alcohol o comidas con alto contenido de grasa. (3).  No obstante, estudios han demostrado que la localización y la intensidad del dolor no se correlaciona con la gravedad del cuadro. (7)

Por otra parte, hay síntomas inespecíficos, pero que a la vez presentan una fuerte correlación como las náuseas y los vómitos, ya que están presentes aproximadamente en el 90% de los pacientes (1,7). Puede haber ictericia, distensión abdominal y sensación de plenitud. En la pancreatitis severa, puede manifestar disnea, derrames pleurales y distrés respiratorio agudo. (3, 7).

DIAGNÓSTICO

Anamnesis y examen físico

Ante el diagnóstico de cualquier patología, la anamnesis y el examen físico son indispensables, el dolor abdominal tiene múltiples causas; por lo que una valoración detallada y concisa se requiere para lograr identificar la patología de forma rápida. Se debe dar énfasis a los antecedentes patológicos personales de litiasis biliar o el consumo de alcohol excesivo o crónico, ya que al ser las dos etiologías más frecuentes va a proporcionar un panorama más claro en cuanto el desencadenante; de igual forma siempre se debe tomar en cuenta otras etiologías.

En cuanto el examen físico, los pacientes tienen hallazgos variados desde hipotensión, taquicardia, taquipnea, diaforesis e incluso fiebre. A la examinación, se va a dar énfasis al abdomen desde una perspectiva semiológica básica tal como la inspección, la auscultación, la percusión y la palpación.  Al realizar la inspección, se puede visualizar en un 3% de los pacientes el signo de Cullen, el cual corresponde a una coloración equimótica en la región periumbilical o el signo de Grey Turner, el cual corresponde una coloración equimótica pero localizada en los flancos, sin embargo únicamente el 3% de los pacientes lo presentan, además que se relacionan principalmente con la pancreatitis hemorrágica. (1).  A nivel de auscultación, se puede determinar una disminución de peristalsis secundaria a la inflamación. A nivel de palpación, puede presentar dolor a nivel de epigastrio el cual puede ser localizado o difuso, este último principalmente en pancreatitis severa. (3), además de que pueden presentar resistencia abdominal e hipersensibilidad (5).

Pruebas de laboratorio

El estándar de oro para el diagnóstico corresponde a las enzimas pancreáticas conocidas como lipasa y amilasa. (1,7); aunque suele ser específico para el diagnóstico, estas se pueden elevar una serie de etiologías.

Los niveles séricos de lipasa se incrementan en las primeras 4 – 8 horas, con un pico a las 24 horas; mientras que los niveles séricos de la amilasa se alteran en las primeras 6 – 24 horas con un pico a las 48 horas. La lipasa permanece elevada durante 2 – 3 semanas y la amilasa es por 3 – 4 días. Para que sean de utilidad diagnóstica, se deben elevar tres veces por encima del límite superior; tomando en cuenta que el valor de las enzimas alteradas no presenta relación en cuanto la gravedad de la pancreatitis aguda.  La lipasa tiene una sensibilidad del 92% para el diagnóstico. (3,4,6,7).

Además, cada paciente en su valoración inicial debe presentar un hemograma completo, panel metabólico, pruebas de función hepática, pruebas de coagulación.Si a pesar de lo anterior, las pruebas de laboratorio no son concluyentes y además se excluyeron las principales causas; debe considerarse la medición de triglicéridos, siendo este una posibilidad si se encuentran >1000 mg/dl (7).

Actualmente, ninguna prueba de laboratorio es lo suficientemente precisa para predecir la gravedad en pacientes con pancreatitis aguda. Varios estudios recalcan que los reactantes de fase aguda orientan hacia la gravedad. La proteína C reactiva (PCR) y en algunas ocasiones procalcitonina (PCT). La PCR >150 mg/dl en las 48 – 72 horas del inicio del cuadro predice formas graves de pancreatitis, mientras que la PCT >3.8 ng/ml en las primeras 24 horas se correlaciona a necrosis pancreática (4,7).

Pruebas de imagen

La tomografía computarizada abdominal con contraste y la resonancia magnética son los métodos de imagen más utilizados, aunque no se encuentran indicadas de forma rutinaria.

Tomografía computarizada abdominal con contraste (TAC)

La tomografía abdominal con contraste está indicada en situaciones en que el diagnóstico no está claro, en el contexto de pancreatitis severa o debido a la falta de respuesta terapéutica, como también el deterioro clínico en un periodo de 48 – 72 horas. Principalmente orienta hacia la clasificación de la gravedad. (1,4,6,7).

Entre los hallazgos principales se describe un realce focal o difuso del páncreas y permite descartar peritonitis secundaria a perforación o isquemia mesentérica. Se recomienda en casos de pancreatitis aguda severa un estudio control en un plazo de 7 – 10 días posteriores al estudio inicial. (4,7)

Resonancia magnética

La resonancia magnética es una alternativa de estudio de imagen, es muy útil para valorar el parénquima pancreático, los ductos biliares y pancreáticos; principalmente en pacientes embarazadas, con insuficiencia renal o alérgicos al yodo; con el fin de minimizar la exposición a la radiación (4,7)

Ecografía abdominal

La ecografía abdominal tiene un controversial; hay literaturas que indican que es un estudio de gran utilidad ante la valoración inicial, ya sea al ingreso o en las primeras 48 horas. Dicha prueba puede evidenciar el aumento del tamaño del páncreas, cambios inflamatorios peripancreáticos, coledecolitiasis, dilatación de la vía biliar. De forma general, se utiliza como estudio de entrada principalmente por sospecha de patología biliar al ser la principal causa de pancreatitis. No obstante, en otras fuentes se describe que no tiene relevancia ante el manejo inicial, pero sila realización de forma tardía para determinar o identificar la presencia de colecciones o pseudoquistes asociados (3,4,7)

Clasificación de Atlanta

Requiere dos de los siguientes criterios para realizar el diagnóstico (4,6)

  1. Dolor abdominal característico
  2. Niveles de lipasa o amilasa sérica con elevaciones tres veces superiores a los niveles normales.
  3. Hallazgos típicos de pancreatitis aguda en las pruebas de imagen del abdomen

Escalas para índices predictivos de la gravedad de la enfermedad

Apache II

Es una escala en la cual hay una combinación de los hallazgos de laboratorio y clínicos para predecir la mortalidad de pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Un puntaje que aumenta durante las primeras 48 horas, indica una evolución grave, mientras que si disminuye en el mismo rango de tiempo predice una evolución leve. Puede ser utilizada de forma constante para evaluar el estado del paciente, pero tiene una mayor complejidad de uso (3,4,6)

Índice de BISAP

Este predictor permite realizar una predicción de probabilidad de que el paciente fallezca en un periodo de 24 horas a 7 días. Es muy utilizada debido a la facilidad de aplicarla. (3,6)

Escala de Ranson

Dicha escala se encarga de medir los factores de riesgo en el momento del ingreso hospitalario y a las 48 horas posteriores al ingreso. Si tiene un valor >3 puntos se considera pancreatitis severacon una sensibilidad de 60 – 80%. (4,6)

MANEJO AGUDO ACTUALIZADO

Fluidoterapia intravenosa

La fluidoterapia intravenosa de forma temprana es el pilar del tratamiento de la pancreatitis aguda. Con el fin de prevenir la hipovolemia y la hipoperfusión de los órganos. Estudios demuestran que debe ser en las primeras 24 horas para la disminución de la morbi – mortalidad.El lactato de Ringer se considera como el principal cristaloide de elección, también se puede administrar solución salina 0.9%. Ambas pueden ser utilizadas de manera inicial debido a la pobre evidencia acerca de cuál tiene mayores beneficios. (1,3,4, 5, 6,7)

Para que sea de forma temprana se recomienda en las primeras 12 horas; máximo 24 horas desde la admisión. Dependiendo de la gravedad se administra de forma rápida, en casos en que se encuentra en las primeras fases de pancreatitis o shock se realiza con 150 a 600 ml/hora, controlando la presión venosa central, si el paciente no se encuentra deshidratado la infusión debe ser de 130 – 150 ml/h. Se debe tener extremo cuidado en grupos de pacientes como los de edad avanzada, antecedentes de enfermedad cardiaca o enfermedad renal. De evaluarse cada 4 – 6 horas después de las primeras 24 – 48 horas de admitidos al hospital; ya que una infusión excesiva y rápida de líquidos puede aumentar la incidencia de complicaciones respiratorias y abdominales. Por tanto, debe suspenderse cuando la presión arterial media (PAM) >65 mmHgó la diuresis >0.5ml/kg/h (1,6,7)

Manejo del dolor

El dolor es el síntoma característico de la pancreatitis aguda por lo que otorgar analgesia es una prioridad. No hay un régimen claro acerca del manejo de la analgesia; pero todos los pacientes deben recibir algún tipo de analgesia en las primeras 24 horas desde la hospitalización. Los analgésicos utilizados con mayor frecuencia corresponden a los AINES y los opioides; entre ellos se mencionan al metamizol, ketorolaco y tramadol. (6,7).

En algunos casos los AINES son utilizados en dolor leve a moderado y opioides en casos severos como pancreatitis necrotizante. En otras ocasiones se prefieren los opioides antes que los AINES independientemente de la gravedad. En pacientes que no respondan al régimen mencionado, se puede considerar como alternativo el uso de morfina óel analgésico epidural. Sin embargo, continúa siendo una incertidumbre ante la elección del medicamento o cuando se debe iniciar con alguno en específico. (4,7).

Nutrición

Tradicionalmente, se recomienda un ayuno para reposo intestinal con el objetivo de no estimular al páncreas. Estudios recientes ha demostrado que retomar la dieta de forma temprana tiene mayor beneficio en cuanto la evolución. En la práctica, se debe considerar que el ayuno no debe sobrepasar los 5 días en casos de pancreatitis leve; además de instaurar la alimentación una vez que los niveles de lipasa y amilasa se han normalizado. (1,6,6).

            En casos de pancreatitis severa, se ha demostrado el beneficio de mantener la nutrición enteral. Generalmente, son pacientes que no toleran vía oral. Al brindar dicha nutrición proporciona protección de la mucosa intestinal y reduce la translocación bacteriana, con el objetivo de disminuir el riesgo de sobreinfección por necrosis peripancreática y otras complicaciones. Se administra por medio de sonda nasogástrica o nasoyeyunal, como también nutrición parenteral total. (5 – 7)

Tratamiento antibiótico y probiótico

Por muchos años se utilizó los antibióticos de forma profiláctica; a lo largo del tiempo se ha demostrado que son ineficaces para prevenir infecciones y no reducen la incidencia de complicaciones y mortalidad. El uso de probióticos se relaciona directamente con un aumento de la mortalidad, por lo que está altamente contraindicado. (1, 3, 7).

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

            La CPRE se encuentra indicada en casos de sospecha de obstrucción biliar, colangitis aguda moderada a grave y pancreatitis biliar aguda y considera realizar papilotomía en las primeras 24 horas. (4 – 5)

COMPLICACIONES LOCALES Y SU MANEJO RESPECTIVO

            Generalmente, la pancreatitis aguda resuelve con tratamiento conservador y pocos casos desarrollan complicaciones locales. Siempre se debe sospecharante la persistencia de dolor abdominal, aparición de falla orgánica y signos clínicos de sepsis. A pesar de lo anterior, en su mayoría resuelven con manejo de soporte y no requieren de intervenciones invasivas, pero en algunos casos al no obtener respuesta si están indicados, siempre procurando realizar el procedimiento menos invasivo y más efectivo. (7).

Colección peripancreática

La colección peripancreática no está asociada a necrosis, suele ser identificada en las primeras cuatro semanas. Tiende a resolver casi en su totalidad en los primeros 7 – 10 días. (7).

Pseudoquiste pancreático

El pseudoquiste pancreático es una colección encapsulada con una pared inflamatoria bien definida que ocurre posterior a las cuatro semanas, asociada a la pancreatitis edematosa intersticial. Se debe realizar un seguimiento por imagen para evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias. (7 – 8).

Necrosis peripancreática

La necrosis peripancreática por definición es una colección heterogénea desarrollada en las primeras cuatro semanas. Puede detectarse mediante una tomografía computarizada abdominal después de las 72 horas del inicio del cuadro; ya que antes de este tiempo no se evidencia las zonas necróticas o isquémicas.

La mayoría resuelven de forma espontáneamente con el manejo de soporte. En caso de no resolver, es necesario el drenaje percutáneo y si no mejora se encuentra indicado la necrosectomía por vía endoscópica o retroperitoneal. (6,7).

Necrosis amullurada

La necrosis amurrulada es una colección madura y encapsulada posterior a las cuatro semanas. Generalmente, resuelven de forma espontáneamente con el manejo de soporte. Se encuentra indicada la necresectomía si hay sintomatología asociada. (7)

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS

Cirugía – abordaje abierto

          La técnica quirúrgica abierta tiene un alto porcentaje de morbilidad como fístulas, diabetes, insuficiencia pancreática exocrina, hernias de pared abdominal; además de presentar una mortalidad muy alta por lo que se procura realizar procedimientos mínimamente invasivos.Actualmente se requieren de indicaciones específicas ante la realización de dicho procedimiento, con el uso de imágenes complementarias para situaciones de emergencia y/o urgencia.(4 – 5).

Cirugía – abordaje laparoscópico

            El abordaje laparoscópico anterior está indicado en situaciones de necrosis pancreática infectada y sintomática.Recomendada cuando hay síntomas como obstrucción gastrointestinal o biliar, o dolor abdominal en pseudoquistes sintomáticos. (4,5,6).

Drenaje percutáneo

El drenaje percutáneo frecuentemente se realiza mediante el abordaje de retroperitoneo, a través del flanco izquierdo. Dicho procedimiento permite preparar un trayecto fistuloso por si es necesario un desbridamiento asistido por video (VARD) posteriormente. Este método se utiliza en casos de pseudoquiste sintomático o en casos en que inicialmente la CPRE no se puede realizar en contexto de colangitis u obstrucción biliar persistente y progresiva. (4 – 5)

Drenaje endoscópico

Las técnicas endoscópicas son el estándar de oro para el manejo de las complicaciones locales; aunque no asocian una menor mortalidad que las técnicas percutáneas, pero presenta una mayor tasa de éxito, menor recurrencia, menor necesidad de reintervención y reduce la estancia hospitalaria(4 – 5).

 CONCLUSIÓN

La pancreatitis aguda es un trastorno común a nivel mundial, generalmente tienen un curso leve y autolimitado. Se debe dar énfasis en que el diagnóstico temprano ya que influye de forma positiva en la evolución de los pacientes, tomando en cuenta que este puede realizarse únicamente con una anamnesis y examen físico detallado; además de utilizar pruebas complementarias para el diagnóstico definitivo. La administración fluidos intravenosos en las primeras 24 horas es el pilar del tratamiento, además del manejo de dolor. Una restauración temprana de la dieta disminuye las complicaciones locales e impacta de forma favorable al desenlace del paciente.

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