Endometritis puerperal: A propósito de un caso

Descripción del caso

-Antecedentes personales:

Mujer de 23 años procedente de Marruecos, sin antecedentes patológicos de interés, hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas.

-Antecedentes obstétrico-ginecológicos:

  • Menarquia: 15 años.
  • Tipo menstrual: 7/28.
  • Contracepción: nunca.
  • Sin antecedentes ginecológicos de interés.
  • Paridad: 0.0.0.0.

-Gestación actual:

Control del embarazo:

Mujer de 23 años con fecha de última regla (FUR): 5/05/2009 y fecha probable de parto (FPP): 9/02/2010.

3/07/2009. Se realiza la primera visita a las 8+3 semanas de gestación (SG) en el CAP. Se clasifica como gestante de riesgo bajo. Se solicitan todas las pruebas que por protocolo corresponden al primer trimestre y se prescribe tratamiento con doxilamina succinato, ácido fólico, vitamina B12, yoduro potásico y ranitidina.  La paciente no acudió a la cita para la realización de la ecografía del primer trimestre.

14/01/2010. La siguiente visita se produce a las 36+2 SG. Refiere que ha realizado control del embarazo en Marruecos, sin aportar ninguna documentación, clasificándose a la gestante de riesgo medio por control insuficiente de la gestación.

Resultado de la analítica del primer trimestre: grupo sanguíneo A+, serologías de VIH, VHB, lúes y Toxoplasma negativas y rubéola inmune, urocultivo negativo, hemoglobina (Hb) de 13 g/dL y hematocrito (Hto) de 37,4%.

Se solicitan analítica de segundo y tercer trimestre, ECO y se realizan los cultivos vaginal y rectal para el despistaje de Streptococcus Beta Hemolítico del grupo B (SGB).

29/01/2010. Acude a la visita a las 38+3 SG. El resultado del cultivo vaginal y rectal es negativo para SGB. ECO: edad gestacional (EG) de 38,6 semanas, placenta anterior y peso fetal estimado (PFE) de 3.200 gramos. El resultado de la analítica para Toxoplasma y VHC son negativos, Hb de 10.6 g/dL y plaquetas de 222 x 109/L, pautándose hierro, ranitidina y yoduro potásico.

9/02/2010. Acude a realizarse el registro cardiotocográfico (RCTG) de control a las 40 SG con patrón reactivo sin dinámica uterina. Al tacto vaginal se observa cérvix posterior, formado, permeable un dedo justo, cefálica insinuándose y bolsa amniótica íntegra.

16/02/2010. Gestante de 41 SG para control de registro cardiotocográfico, patrón variable y reactivo sin dinámica uterina y con tacto vaginal en idénticas condiciones que en la 40 SG.

18/02/2010. Gestante de 41+2 SG, que acude a control de registro cardiotocográfico, con feto reactivo y 2 contracciones cada 30 minutos. Tacto vaginal en las mismas condiciones que el anterior.

Se realiza ECO para valorar el líquido amniótico con un índice de líquido amniótico (ILA) de 8. Se le propone inducción del parto pero la gestante decide esperar y se le programa control de registro cardiotocográfico en 2 días.

20/02/2010. Gestante de 41+4 SG con registro cardiotocográfico variable y reactivo sin dinámica.

Tacto vaginal en idénticas condiciones que el anterior y se programa inducción del parto para el día siguiente por gestación cronológicamente prolongada.

Trabajo de parto:

21/02/2010. Ingresa para inducción del parto a las 19:00 horas. Las constantes son normales y al tacto vaginal se observa cérvix posterior, formado, permeable un dedo y la bolsa amniótica íntegra. Se decide colocación de prostaglandinas en fondo de saco vaginal, se realiza registro cardiotocográfico durante 2 horas y no se observa dinámica uterina. Se traslada a planta para seguir con el tratamiento con prostaglandinas durante 10 horas más.

22/02/2010. A las 9:00 horas se traslada a sala de partos y en el tacto vaginal se objetiva cérvix borrado a 2 cm, se retiran las prostaglandinas y se inicia estimulación con oxitocina.

Se realizan un total de 8 tactos vaginales y a las 11:00 horas está dilatada a 4 cm y en ese momento se le administra la anestesia epidural. En el tacto vaginal de las 13:00 horas, con una dilatación de 6 cm, se realiza la amniorrexis artificial y se observan aguas claras. La evolución es favorable durante todo el trabajo de parto.

A las 18:10 horas se produce un parto eutócico, varón de 3.440 gramos con un test de Apgar 9-10-10. El alumbramiento fue dirigido con 5 UI de oxitocina administradas en bolo. Se objetiva desgarro de 2º grado que se sutura sin incidencias. Partograma (Fig.1).

-Puerperio:

Puerperio inmediato:

Se inicia la lactancia materna en la sala de partos. A las 19:20 horas se remite a planta con una altura de fondo uterino (AFU) de -1 y pérdidas vaginales normales. La escala visual analógica (EVA) es de 3 y la Tª de 37,1°C.

Puerperio precoz:

23/02/2010. A las 24:00 horas, el resultado del hemograma postparto detecta una Hb de 6,9 g/dl y Hto de 22,6%, se diagnostica anemia ferropénica y se pautan 2 dosis de hierro intravenoso. El resto de constantes aparecen normales.

25/02/2010. Exploración al alta: constantes normales, afebril y buen estado general. Sutura del periné con buen aspecto y sin edemas. AFU: -3, loquios normales. Hemorroide edematosa sin signos de trombosis.

26/02/2010. Puerperio telefónico: refiere lumbalgia y dolor en zona perineal. Lactancia materna bien instaurada.

-Problema de salud: ENDOMETRITIS PUERPERAL

5/03/2010: Acude a Urgencias por dolor vaginal de 4 días de evolución con sudoración nocturna profusa. Indica retirada de loquios de forma brusca y síndrome miccional.

A la exploración general y ginecológica, la paciente se encuentra con buen estado general (BEG), con TA de 134/72 mmHg, FC de 98 lpm y Tª de 38°C; abdomen blando y depresible, leve dolor a la palpación a nivel del fondo uterino y AFU: -3. Genitales externos sin alteraciones aparentes. Mucosa de vagina y cérvix macroscópicamente normales con leucorrea amarillento-verdosa y maloliente con loquios muy escasos. Se toman muestras para cultivos microbiológicos. Útero en anteversión y cérvix no doloroso a la movilización. Fosas anexiales libres. En la ECO se objetiva útero en anteflexión, subinvolucionado, de 122x70x82 mm. Interfase endometrial líquida de 13 mm. Pared posterior del endometrio lisa, bien definido y lineal. Pared anterior de superficie regular, vascularización muy discretamente aumentada, hiperrefrigente, sugestivo de resto corial adherido a este nivel de 40x26x13 mm. Ambos ovarios de ecoestructura normal. No se aprecia líquido libre en saco de Douglas.

En las pruebas complementarias se obtuvieron los siguientes resultados: leucocitos 12.000X 109/L, Hb  9,1 gr/dl, Hto 30,3%, proteína C Reactiva (PCR) 42,99, sedimento de orina 142 leucocitos por campo, 4 eritrocitos por campo, no se observan bacterias ni cristales y células escasas. Hemocultivos negativos a los 6 días. Cultivo de loquios: flora entérica, no leucocitos. Tinción de Gram: Bacilos gram negativos.

Cultivo vaginal: flora mixta, tinción de Gram: flora mixta, positivo a Gardnerella vaginalis y cultivo endocervical positivo a Ureaplasma urealyticum; tinción de Gram: flora mixta. Anatomía patológica: fragmentos de tejido hemático fibrino-exudativo y de  tejido de cavidad endometrial con inflamación aguda y crónica.

Mediante la exploración de la paciente y las pruebas realizadas se concluyó el siguiente diagnóstico: Endometritis Puerperal.

Tratamiento al alta: La conducta que se adoptó en este caso fue: legrado uterino, cefotaxima 1 gramo cada 12 horas intravenoso y paracetamol 1 gramo cada 8 horas intravenoso.

El tratamiento al alta fue: analgesia si precisa, ferroterapia, amoxicilina-clavulánico 875/125 mg durante una semana y control en su CAP de referencia en dos semanas para resultados de los cultivos.

Evolución despúes del alta

18/03/2010: acude a Urgencias por algias pélvicas y realización de control post-endometritis.

Exploración general y ginecológica normales.

Urocultivo negativo con orientación diagnóstica de algias pélvicas inespecíficas.