Enfermedad arterial periférica y retinopatía diabética asociada a DM2
Autor principal: Dr. Andrés Ramírez Camacho
Vol. XVIII; nº 12; 555
Peripheral arterial disease and diabetic retinopathy associated with DM2
Fecha de recepción: 22/05/2023
Fecha de aceptación: 16/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 555
Autores:
Dr. Fabián Andrés Sánchez Vargas(1) Dr. Andrés Ramírez Camacho (2)
(1) Médico General, Investigador independiente San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-4633-5749
(2) Médico General, Investigador independiente San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-2676-985X
Resumen: La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica con complicaciones microvasculares y macrovasculares significativas. La enfermedad arterial periférica (EAP) y la retinopatía diabética son dos complicaciones comunes que afectan a los pacientes con DM2, generando un impacto negativo en su calidad de vida. La EAP se caracteriza por la obstrucción o estrechamiento de las arterias de las extremidades, ocasionando síntomas como claudicación intermitente y dolor en reposo. La DM2 es un importante factor de riesgo para el desarrollo de la EAP, se estima que hasta un 20% de los pacientes con DM2 la padecen. Su presencia se asocia con mayor riesgo de amputación, eventos cardiovasculares y mortalidad, subrayando la importancia de su detección temprana y manejo adecuado. Por otro lado, la retinopatía diabética afecta los vasos sanguíneos de la retina y es una de las principales causas de ceguera en adultos. La elevada glucosa en sangre daña los vasos, ocasionando pérdida de visión. La detección y tratamiento oportunos son cruciales para prevenir la progresión de la enfermedad y preservar la visión. En este artículo, se revisa la relación entre la DM2 y estas dos complicaciones: la EAP y la retinopatía diabética. Se analizan los factores de riesgo, los mecanismos subyacentes y las estrategias de manejo para ambas condiciones. Además, se destacan intervenciones preventivas y terapéuticas que pueden reducir la carga de enfermedad y mejorar los resultados clínicos en pacientes con DM2 y estas complicaciones. En conclusión, la EAP y la retinopatía diabética son complicaciones graves y frecuentes de la DM2 que requieren atención y manejo adecuados. El reconocimiento temprano y la implementación de medidas preventivas y terapéuticas son fundamentales para reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida en pacientes con DM2.
Palabras clave: diabetes mellitus, aterosclerosis, retinopatía, enfermedad arterial, neovascularización, claudicación intermitente, edema macular, control glicémico, pie diabético.
Abstract: Type 2 diabetes mellitus (DM2) is a chronic disease with significant microvascular and macrovascular complications. Peripheral arterial disease (PAD) and diabetic retinopathy are two common complications that affect patients with DM2, generating a negative impact on their quality of life. PAD is characterized by the obstruction or narrowing of the arteries of the extremities, causing symptoms such as intermittent claudication and pain at rest. DM2 is an important risk factor for the development of PAD, it is estimated that up to 20% of patients with DM2 suffer from it. Its presence is associated with a higher risk of amputation, cardiovascular events, and mortality, underlining the importance of early detection and proper management. On the other hand, diabetic retinopathy affects the blood vessels of the retina and is one of the main causes of blindness in adults. Elevated blood glucose damages the vessels, causing loss of vision. Early detection and treatment are crucial to prevent disease progression and preserve vision. In this article, we review the relationship between DM2 and these two complications: PAD and diabetic retinopathy. Risk factors, underlying mechanisms, and management strategies for both conditions are discussed. In addition, preventive and therapeutic interventions that can reduce the burden of disease and improve clinical outcomes in patients with DM2 and these complications are highlighted. In conclusion, PAD and diabetic retinopathy are serious and common complications of DM2 that require appropriate care and management. Early recognition and implementation of preventive and therapeutic measures are essential to reduce morbidity and improve quality of life in patients with DM2.
Keywords: diabetes mellitus, atherosclerosis, retinopathy, arterial disease, neovascularization, intermittent claudication, macular edema, glycemic control, diabetic foot.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La Diabetes Mellitus tipo 2 ha sido y continúa siendo la enfermedad metabólica más importante a nivel mundial. La misma se caracteriza por hiperglucemia, como resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de insulina o ambas.1 Esta patología se asocia frecuentemente con complicaciones tanto aguda como crónicas; dentro de las complicaciones crónicas de dicha enfermedad se encuentran daños en la microvasculatura de zonas como la retina, así como de la macrovasculatura de los miembros inferiores.2,3 En esta revisión se dará énfasis a estas dos complicaciones específicas de la diabetes.
La retinopatía diabética es la causa principal de pérdida de visión en el mundo en pacientes con edades entre los 25-74 años, especialmente en países desarrollados. Esta se puede clasificar de acuerdo a la severidad y extensión de las lesiones características dentro del ojo en: proliferativa, no proliferativa y edema macular diabético. De acuerdo a está clasificación el abordaje y tratamiento puede variar.4
La enfermedad arterial periférica consiste en una gama de enfermedades vasculares que llevan a una función y estructura anormal de las arterias del cuerpo humano. Esta patología en personas con Diabetes Mellitus tipo 2 expone amplias características clínicas y varias consecuencias, y es conocida como una de las principales complicaciones macrovasculares de la diabetes tipo 2.5 En la diabetes las arterias de los miembros inferiores son las más afectadas, específicamente las distales.3
Epidemiología
La diabetes mellitus es una epidemia global en crecimiento, se proyecta que para el año 2045 afectará a 700 millones de personas. Aproximadamente un tercio de la población global que padece de diabetes mellitus tiene retinopatía y de este grupo un tercio tiene una forma de retinopatía con potencial de ceguera.4 Con el incremento de la prevalencia de diabetes y de la expectativa de vida de las personas con diabetes, el número de personas con retinopatía diabética y afectación visual por está patología se está elevando a nivel mundial.6 Sin embargo, hay evidencia sugestiva de que la prevalencia de la retinopatía diabética podría estar disminuyendo en EEUU y otros países desarrollados, esto asociado a una mejora en el control de los factores de riesgo sistémico y tratamiento de la diabetes, por está razón es importante la detección temprana y el abordaje adecuado de la enfermedad.7,8
Por otra parte, una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes portadores de diabetes son las complicaciones macrovasculares. Estudios epidemiológicos a nivel mundial estiman que cerca de 200 millones de personas son afectadas actualmente por enfermedad arterial periférica. Se estima que el aumento del riesgo de padecer de enfermedad arterial periférica es evidente tanto en países desarrollados, en vías de desarrollo o subdesarrollados.9 Con respecto a la prevalencia de enfermedad arterial periférica está aumenta con la edad y puede llegar a un 20% en pacientes mayores de 65 años. La diabetes mellitus puede llegar a incrementar el riesgo de enfermedad arterial hasta 2 y 4 veces, además de que la prevalencia en hombres de dicha enfermedad supera por el doble a las mujeres.3,10 La presencia de claudicación intermitente, ausencia de palpación de pulsos en miembros inferiores y la medición del índice tobillo-brazo son marcadores importantes en el diagnóstico de esta enfermedad. La amputación de miembros inferiores resultante de úlceras de pie es la principal causa de discapacidad, especialmente en pacientes diabéticos. Los pacientes con úlceras en los pies son más propensos a presentar enfermedad arterial periférica que aquellos sin úlceras.3
Fisiopatología
La retinopatía diabética (RD) es considerada una enfermedad microvascular donde la hiperglucemia juega un papel relevante en la patogenia del daño microvascular de la retina. Se han vinculado múltiples vías metabólicas en el daño vascular inducido por hiperglucemia entre las cuales destacan: la vía de los polioles, la acumulación de productos finales de glicación avanzada, la vía de la proteína quinasa C y la vía de la hexosamina11.
Como respuesta inicial a la hiperglucemia los vasos sanguíneos de la retina se dilatan, estos cambios se consideran una autorregulación metabólica para aumentar el flujo sanguíneo y el metabolismo retiniano en sujetos diabéticos.11
La pérdida de pericitos es otra característica distintiva de los primeros eventos de RD, se ha demostrado evidencia de apoptosis de pericitos provocada por niveles altos de glucosa en diferentes estudios. Los pericitos son responsables de brindar soporte estructural a los capilares, por lo cual la pérdida de los mismos conduce a una evaginación localizada de las paredes de los capilares; proceso asociado con la formación de microaneurismas, signo clínico más temprano de RD. También se ha detectado apoptosis de las células endoteliales y el engrosamiento de la membrana basal, que en conjunto contribuyen al deterioro de la barrera hematorretiniana. Adicionalmente, está pérdida de pericitos y células endoteliales da como resultado la oclusión capilar y la isquemia retiniana y esto conduce a una regulación positiva de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) a través de la activación del factor 1 inducible por hipoxia. Se cree que el VEGF, está involucrado en el aumento la permeabilidad vascular además de actuar como factor angiogénico, promoviendo la proliferación de células endoteliales y la neovascularización de vasos anormales.11
También actualmente se cuenta con más información que involucra la inflamación como componente importante en la patogenia de la RD, ya que en respuesta a la hiperglucemia y otros factores estresantes se produce un regulación positiva de mediadores inflamatorios; generando una respuesta inflamatoria y leucostasis, la cual puede causar una interacción leucocito-endotelial anormal y como resultado daño microvascular retiniano. Este efecto es probablemente local ya que los estudios han mostrado poca asociación entre los marcadores de inflamación sistémica y riesgo de retinopatía diabética.7
La neurodegeneración retiniana es otro de los procesos fisiopatológicos involucrados, ocurriendo tempranamente durante la progresión de la RD. Se ha detectado una regulación al alza de moléculas proapoptóticas, así como la degeneración mitocondrial como parte del proceso degenerativo en la RD. Estudios in vitro han demostrado que la exposición a altas concentraciones de glucosa se asoció con una mayor fragmentación mitocondrial y apoptosis celular. También se ha investigado ampliamente la participación del estrés oxidativo en la degeneración retiniana inducida por la diabetes.11 El factor 2 relacionado con NF-E2 (NRF2) es un factor de transcripción regulador de múltiples genes que actúan de manera citoprotectora y proporcionan productos genéticos antioxidantes celulares. El NRF2 se inhibe al unirse al factor KEAP1, lo que da como resultado degradación del NRF2; en situaciones de estrés metabólico, está unión se puede ver alterada, lo cual estabiliza el NRF2 y permite la expresión de productos genéticos antioxidantes y de protección celular. Por ende una deleción del gen que codifica para NRF2 exacerbaría el grado de isquemia retiniana y aumentaría la neovascularización pre-retiniana en la retinopatía inducida por oxígeno.12
Como consecuencia de los procesos antes mencionados puede verse dañada la unidad neurovascular retiniana la cual hace referencia a la interdependencia entre las células endoteliales vasculares, pericitos, glía, neuronas y células inmunes residentes en la retina. Esta pérdida de integridad en la barrera hematorretiniana contribuye al aumento de la permeabilidad vascular de la retina y a la pérdida de la visión.12
En cuanto a la fisiopatología central de la enfermedad arterial periférica en la diabetes mellitus, el proceso involucrado es el de aterosclerosis. Este proceso inicia con la aterogénesis y progresa hasta la eventual obstrucción y reducción del flujo sanguíneo. Existen distintos mecanismos patogénicos en el inicio de la aterosclerosis, los cuales incluyen disfunción endotelial, inflamación, agregación plaquetaria y disfunción de las células musculares lisas vasculares.3
El sello distintivo de la aterosclerosis en la diabetes mellitus es la disfunción del endotelio vascular y esta surge de una variedad de factores patogénicos interrelacionados. En primer lugar, la hiperglucemia activa la vía latente de los polioles y esto va a dar como resultado un aumento del estrés oxidativo de especies reactivas de oxígeno, causado por el consumo de cofactor nicotinamida adenina dinucleótido fosfato y glutatión reducido. La hiperglucemia también resulta en la producción de productos finales de glicación avanzada, que termina en la elaboración de citoquinas inflamatorias y factores de crecimiento que causan lesión vascular. Además, la hiperglucemia induce la activación de la proteína quinasa C, que tiene varios efectos sobre la expresión génica. Esta proteína es responsable de la activación del factor nuclear κB, que es un factor de transcripción que activa una variedad de genes proinflamatorios. El efecto resultante es una reducción en la producción de óxido nítrico, que es un potente vasodilatador, factor de crecimiento transformante (TGF)-β e inhibidor del activador del plasminógeno (PAI)-1.3,10
El óxido nítrico reduce la inflamación mediante la modulación de los leucocitos vasculares, la interacción de la pared, la inhibición de la migración de las células musculares lisas vasculares y la activación plaquetaria. Aquellas anomalías en ausencia de óxido nítrico, dan como resultado un aumento de la permeabilidad endotelial, quimiotaxis, adhesión y migración de leucocitos a la íntima, lo que provoca inflamación. También hay migración de lipoproteínas de baja densidad (LDL) hacia la íntima, donde se oxida dentro de los monocitos para formar células espumosas, que son los primeros precursores de formación de ateroma. La lesión endotelial y la hiperglucemia son activadores de la adhesión, activación y agregación plaquetaria. Con la hiperglucemia, la absorción de glucosa por las plaquetas no se controla, resultando en la activación plaquetaria y aumento del estrés oxidativo a través de la liberación de especies reactivas de oxígeno. Además, la hiperglucemia se asocia con anomalías de coagulación como la disminución de la concentración de antitrombina y proteína C, deterioro de la función fibrinolítica y exceso de producción de inhibidor del activador del plasminógeno. La activación de plaquetas y la agregación son por lo tanto, elementos importantes en el desarrollo de la aterosclerosis.3
La hiperglucemia también está asociada con la disfunción de las células musculares lisas vasculares a través de los efectos de lesión endotelial e inflamación de la íntima. Mediadores proinflamatorios como factores de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF), factores de crecimiento del endotelio vascular y las citoquinas liberadas en el medio inflamatorio de la íntima, dan como resultado la migración y proliferación de las células musculares lisas vasculares. La combinación de células musculares lisas vasculares y células espumosas endoteliales posteriormente da como resultado el desarrollo de estrías grasas que se remodelan en un tejido de placa ateromatosa. La placa es el resultado de la producción de colágeno y una matriz extracelular por disfunción de células musculares lisas, a través de los efectos mediadores de PDGF y TGF-β. El aumento de tamaño de la placa de ateroma provoca obstrucción y reducción del flujo sanguíneo, siendo el sello distintivo de la aterosclerosis como se ve en la enfermedad arterial periférica y otros lechos vasculares en pacientes con DM.3
Diagnóstico, clasificación y manifestaciones clínicas de la retinopatía diabética y la enfermedad arterial periférica
Retinopatía diabética
La retinopatía diabética clínicamente se define como la presencia de signos micro vasculares retinianos típicos en un individuo con diabetes mellitus; se puede clasificar de distintas maneras entre ellas: retinopatía diabética no proliferativa, retinopatía proliferativa (caracterizada por importante daño capilar con isquemia con consecuente liberación de factores vasoproliferativos) y estas se pueden asociar a otras complicaciones producto de sus secuelas. La pérdida de visión suele desarrollarse como consecuencia de secuelas tales como: maculopatía por edema macular, neovascularización retiniana asociada a hemorragia vítrea, desprendimiento de retina traccional y neovascularización del iris que puede tener como consecuencia un glaucoma neovascular.4,7
Por lo tanto la evaluación clínica debe enfocarse en intentar detectar estas manifestaciones oculares graves y en caso de ausencia de estas, evaluar el riesgo de progresión a enfermedad que amenace la visión. Es importante que si bien la agudeza visual es un aspecto muy importante en la valoración clínica, en un diabético severo la retinopatía puede estar presente sin síntomas de discapacidad visual.7
La examinación por oftalmoscopia directa es una evaluación adecuada para detectar los signos de la retinopatía diabética y se puede reforzar mediante biomicroscopia con lámpara de hendidura y lente de condensación. Es importante en el momento de la examinación hacer un buen examen de la periferia del fondo, para evitar pasar por alto la retina periférica isquémica y neovascularización.7 Entre los signos microvasculares retinianos clásicos presentes en la retinopatía diabética no proliferativa están: hemorragias intrarretinianas, microaneurismas, exudados duros (corresponden a depósitos de lípidos), manchas algodonosas (acumulación de restos axoplásmicos en los haces adyacentes de axones de células ganglionares), dilatación venosa con cuentas venosas bien definidas y anomalías microvasculares intrarretinianas como la dilatación de los capilares preexistentes.4,7
La aparición de neovascularización retiniana marca una cambio crítico en la progresión de la retinopatía diabética, la proliferación fibrovascular es una característica de enfermedad proliferativa avanzada, en estas instancias la pérdida visual puede aparecer repentinamente debido a una hemorragia vítrea de neovasos o por desprendimiento de retina traccional a causa de la fibrosis progresiva.7
El edema macular diabético es un signo importante que se da como consecuencia de una disrupción de la barrera hematorretiniana por la hiperglucemia generando extravasación de líquido alrededor de la neuro-retina, proveniente de los vasos retinianos, esta condición se evalúa por separado sin importar las etapas de la retinopatía, ya que en algunas ocasiones puede tener un curso independiente siendo la tomografía de coherencia óptica una herramienta muy importante en la valoración. Adicionalmente siempre es importante realizar una revisión física y sistémica completa y exhaustiva por parte de los médicos para pacientes con retinopatía diabética recién diagnosticada, esto para detectar otras posibles manifestaciones y complicaciones de la enfermedad que requieran de atención. 4,7
Enfermedad Arterial Periférica
Las personas que padecen de enfermedad arterial periférica pueden agruparse en diferentes grupos de acuerdo a las manifestaciones clínicas que presentan, siendo los asintomáticos la mayor proporción.9 Con respecto a la enfermedad asintomática las razones por las cuales los pacientes se encuentran asintomáticos están: menor gravedad de la enfermedad, reserva arterial colateral adecuada, niveles limitados de actividad o estilo de vida sedentario y discapacidad. A pesar de que estos pacientes se encuentren asintomáticos conllevan un alto riesgo cardiovascular y de mortalidad.9 La claudicación intermitente es el síntoma clínico característico de la enfermedad arterial periférica; este se define como una sensación de peso, debilidad, ardor, dolor, o calambre en un músculo o grupo de músculo de los miembros inferiores asociado a una carga de trabajo, el mismo tiende a aliviarse en un rango de 5-10 min de reposo.10
La claudicación intermitente puede afectar grupos musculares proximales, como glúteo, cadera y muslos, así también los distales(pantorrillas). La localización del síntoma refleja enfermedad arterial proximal a ese nivel. El examen físico demuestra pulsos distales disminuidos, así como disminución de la temperatura cutánea. En cuanto a la coloración de la piel puede encontrarse en un color rojo-violáceo por isquemia persistente y vasodilatación, o pálida cuando la isquemia es muy severa. Además, se pueden encontrar trastornos tróficos de adelgazamiento cutáneo, caída del vello y engrosamiento de las uñas.9
La sintomatología en los pacientes con arteriopatía crónica pueden estratificarse de acuerdo a la clasificación de Leriche-Fonatine o también la de Rutherford. Esta revisión se va a enfocar en la clasificación de Fontaine. En el estadio I, se caracteriza por la ausencia de síntomas. Incluye a los pacientes con enfermedad arterial pero sin repercusión clínica. Esto no quiere decir, que el paciente tenga un curso benigno de la enfermedad, ya que si poseen lesión arterial oclusiva extensa de los miembros inferiores. En el estadio II es donde ya aparece claudicación intermitente. Este estadío se divide en dos, el estadio IIa incluye a los pacientes con claudicación no invalidante o de distancias largas y el estadio IIb se refiere a los pacientes con claudicaciones cortas o invalidante para las actividades habituales. 13
En el estadio III, existe una fase de isquemia más avanzada y se caracteriza por presentar sintomatología en reposo. El síntoma predominante normalmente es el dolor, aunque es frecuente que estos pacientes refieran parestesias e hipoestesias, las cuales son habitualmente en el antepié y en los dedos del pie. Una característica importante es que este dolor mejora en reposo cuando el paciente coloca la extremidad en declive, por esto es que muchos sacan la pierna de la cama o duermen en un sillón. Debido a esto aparece el edema distal en la extremidad gracias al declive persistente. Con respecto al examen físico del estadio III el paciente suele tener la extremidad fría y con un grado variable de palidez. 13
Por último el estadio IV, se caracteriza por presencia de lesiones tróficas y esto es debido a la reducción crítica de la presión de perfusión distal, la cual resulta inadecuada para mantener el trofismo de los tejidos. Las lesiones se van a encontrar en las zonas más distales de la extremidad, habitualmente los dedos, así como en el maléolo o el talón. Estás suelen ser muy dolorosas, excepto en los pacientes diabéticos cuando ya existe una neuropatía asociada. 13
La exploración básica del sistema arterial se basa en la valoración de la presencia de pulsos. En la extremidad inferior se encuentran las arterias femoral, poplítea, pedia y tibial posterior, cuando se habla de enfermedad oclusiva aorto ilíaca, se encuentra una disminución de todos los pulsos en la extremidad o una ausencia completa de éstos. En el caso de la enfermedad femoropoplítea, el pulso femoral estará presente, pero estarán ausentes en las arterias poplíteas y distales. La auscultación del abdomen y de la región inguinal pueden poner en evidencia la existencia de lesiones en esos niveles o niveles inferiores. Además, es importante valorar la temperatura, la coloración y el trofismo del pie. 13
Para el diagnóstico de enfermedad arterial periférica es de vital importancia la historia clínica y examen físico, así como la identificación de factores de riesgo para padecer la misma. El estándar para el diagnóstico de enfermedad arterial periférica es el ABI(índice tobillo-brazo). El ABI se calcula como el radio de la medición de la presión arterial sistólica en la arteria braquial con la de la arteria tibial posterior. Para esto el paciente debe de estar en reposo y en posición supina. El ABI se considera anormal cuando es menor a 0.9. El ABI que está entre 0.4 y 0.90 se habla de un flujo sanguíneo moderadamente reducido. Cuando el ABI es <0.40 se habla de flujo sanguíneo severamente reducido.5 El ultrasonido doppler se utiliza como primera línea de imagen para detectar el sitio y la extensión de la enfermedad.3 Por último, la angiografía computarizada es el método más preciso para evaluar la anatomía y patología, así como ser una herramiento de la evaluación preoperatoria.5
Tratamiento
Manejo Médico sistémico de la retinopatía diabética
Está claro que el control glicémico óptimo es el factor más importante en el manejo de la retinopatía diabética, el adecuado e intensivo control glicémico, ha demostrado estar asociada a un disminución del riesgo de desarrollar retinopatía diabética y otras complicaciones oculares asociadas (como edema macular) así como con reducción y enlentecimiento de la progresión de la condición ya establecida en personas con diabetes, también el control de otras comorbilidades coexistentes como la hipertensión y la hiperlipidemia se asocian a disminución del riesgo de estas complicaciones, ya que la hipertensión puede exacerbar la retinopatía, mediante el aumento del flujo sanguíneo y daño mecánico de las células endoteliales, con consecuente liberación de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y adicionalmente se ha observado una acción protectora por parte de los medicamentos inhibidores del sistema renina-angiotensina utilizados para el manejo de la hipertensión.4,7
Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP)
Las recomendaciones y elección del tratamiento va depender de cada caso particular y las características de cada paciente, pero existen recomendaciones generales importantes a considerar a la hora de tomar una decisión sobre el tratamiento a realizar.
En casos de ojos con RDNP sin edema macular, no hay tratamiento específico indicado más allá del control glicémico, de la presión arterial y control lipídico. Pacientes con RDNP severa especialmente asociada a DM2 y con mala adherencia al tratamiento sistémico, podrían beneficiarse de panfotocoagulación temprana; adicionalmente la terapia anti-VEGF puede reducir las complicaciones amenazantes para la visión y mejorar la severidad de la retinopatía en cualquier nivel de RDNP asociada a edema macular diabético, sin embargo las terapias con esto agentes pueden conllevar limitaciones asociadas a sus efectos adversos (desprendimiento de retina traccional, desgarros retinianos) y al difícil acceso y costo de estos. 4,11
Retinopatía diabética proliferativa (RDP)
El objetivo principal del tratamiento de esta entidad es lograr el control de la isquemia y reducir los niveles de VEGF a nivel ocular y de esta manera lograr una regresión de la neovascularización así como una disminución de la incidencia de la hemorragia vítrea. Esto se puede lograr mediante la administración intravítrea de fármacos anti-VEGF o mediante ablación de la retina isquémica mediante fotocoagulación.4
Como parte del manejo farmacológico de esta condición se cuenta principalmente con los fármacos anti-VEGF y los esteroides. Se han realizado múltiples estudios los cuales demostraron que la administración intravítrea de agentes anti-VEGF es altamente efectiva en la regresión de la neovascularización retiniana. Es de suma importancia el seguimiento cercano de los pacientes que se someten a esta terapia, para detectar posible fracaso de la terapia o complicaciones asociadas al tratamiento. Por otra parte el tratamiento con esteroides generalmente no está indicado como terapia primaria de esta condición, sin embargo se han asociado con reducción de complicaciones asociadas a RDP, sin embargo su uso es limitado debido a la gran cantidad de efectos adversos asociados a estos. 4,11
Como parte del manejo no farmacológico, se realiza el tratamiento con láser, para los pacientes con RDP de alto riesgo que no están recibiendo terapia anti VEGF, la panfotocoagulación retiniana láser está indicada en casi todos los casos. La terapia láser actúa destruyendo la retina necrótica y de esta manera reduce la producción de factores de crecimiento asociados con la progresión de la enfermedad y también genera un aumento de la tensión de oxígeno. Esta terapia puede estar asociada a complicaciones como desprendimiento coroideo y alteración visuales que suelen ser transitorias. 4,14
Se recomienda realizar terapia combinada de láser con fármacos anti VEGF, ya que estos generan un regresión rápida de la neovascularización; mientras la terapia láser brinda un efecto que puede perdurar por años y además reduce la frecuencia y dosis necesaria de fármacos anti VEGF.4,11
Por último la vitrectomía puede estar indicada en casos específicos como: hemorragia vítrea persistente, hemorragia vítrea recurrente a pesar de panfotocoagulación retiniana máxima, hemorragia premacular, desprendimiento de retina que involucra la mácula y glaucoma eritrocitario.4,14
Edema macular diabético
Los fármacos anti-VEGF son el tratamiento de primera línea para la mayoría de los ojos que son afectados por edema macular diabético. Dentro de los anti-VEGF, el fármaco que ha demostrado superioridad respecto a otros es el aflibercept. En general estos agentes son muy bien tolerados, dentro de los efectos adversos encontramos la endoftalmitis, la cual es rara. Los corticosteroides son considerados agentes de segunda línea; sin embargo, se ha visto que una gran proporción de ojos presentan efectos adversos por uso prolongado de estos. No obstante, estos fármacos sí son beneficiosos en algunos pacientes con edema macular diabético. En pacientes con historia de cirugía de catarata, el uso de corticosteroides puede ser una alternativa razonable a la terapia anti-VEGF. 4,14
Dentro del manejo no farmacológico se encuentra el tratamiento láser y la cirugía. El tratamiento de fotocoagulación macular focal con láser en rejilla en el edema macular clínicamente significativo, reduce el riesgo de pérdida de la visión, aumenta el chance de mejora de la visión y está asociado con una pérdida menor en el campo visual. Dentro de los efectos adversos encontramos escotomas paracentrales, aumento de edema transitorio y/o pérdida de la visión, expansión de la cicatriz láser, fibrosis subretiniana, neovascularización coroidal y quemaduras foveales inadvertidas. Dentro de las manifestaciones clínicas asociadas a disminución de la agudeza visual después de el uso de fotocoagulación se incluyen: isquemia macular y exudados duros en la fóvea.4
Enfermedad Arterial Periférica
El tratamiento de la enfermedad arterial periférica se basa en la prevención y progresión de factores de riesgo, tratamiento médico y la intervención de las lesiones. El ejercicio ha demostrado ser efectivo en el mejoramiento de los síntomas tales como la claudicación intermitente. Es importante y se recomienda a los pacientes caminar 3 veces por semana por al menos 30-45 min por 12 semanas o más. También, la cesación del fumado es una de las principales recomendaciones que estos pacientes deben de seguir. Por otro lado, el control de enfermedades crónicas, tales como la diabetes, son un pilar importante, ya que tiene un impacto en la progresión clínica de la enfermedad arterial periférica. Los pacientes diabéticos con manifestaciones de enfermedad arterial periférica deberán mantener una hemoglobina glicosilada <7%. Además, un adecuado control de la hipertensión y de la dislipidemia han demostrado disminuir la progresión de la enfermedad.5,15
El uso de agentes antiplaquetarios no ha demostrado disminuir el dolor; sin embargo sí ha demostrado disminuir de forma significativa el riesgo de infarto agudo al miocardio y evento cerebrovasculares, por eso se recomienda utilizar aspiran a dosis bajas (75 a 325 mg/día). En caso de que el paciente no pueda utilizar aspirina, se recomienda el uso de clopidogrel (75mg/día).5
Ahora, en caso de que los pacientes no mejoren, a pesar de cambios en estilo de vida, prevención de factores de riesgo y tratamiento médico, se deberán utilizar medidas invasivas. La revascularización va a estar indicada en estos pacientes cuando la claudicación afecte de manera significativa la calidad de vida del mismo, así como cuando fallaron medidas terapéuticas previas no invasivas. Las estrategias incluyen terapia endovascular, cirugía abierta o una combinación de las dos. La terapia endovascular se recomienda para lesiones oclusivas cortas (<25cm) y en pacientes con alto riesgo quirúrgico. Dentro de la terapia endovascular se incluye la dilatación con balón (angioplastia), el uso de stents y la aterectomía. La cirugía abierta se reserva para pacientes con lesiones oclusivas largas (>25cm) y pacientes jóvenes con una sobrevida alta.5
Conclusiones
La diabetes mellitus es una epidemia global en crecimiento que afecta a una gran cantidad de personas y con el aumento de la prevalencia de diabetes y la expectativa de vida de los pacientes con esta enfermedad, el número de personas con retinopatía diabética y afectación visual está aumentando a nivel mundial. En cuanto a la retinopatía diabética, la hiperglucemia juega un papel relevante en su patogenia y se han vinculado múltiples vías metabólicas en el daño vascular inducido por ella, como la pérdida de pericitos y células endoteliales, la oclusión capilar y la isquemia retiniana, la regulación positiva de VEGF y la inflamación.
La retinopatía diabética puede clasificarse en no proliferativa y retinopatía diabética proliferativa, cada una con diferentes manifestaciones y complicaciones. Es importante realizar una evaluación clínica exhaustiva para detectar signos de retinopatía diabética y evaluar el riesgo de progresión a una enfermedad que amenace la visión. El examen oftalmoscópico y otras técnicas de imagen son útiles para identificar los signos característicos de la retinopatía diabética. La neovascularización retiniana marca un cambio crítico en la progresión de la enfermedad y puede provocar pérdida visual repentina debido a hemorragias vítreas o desprendimiento de retina. El edema macular diabético es otra complicación importante oftalmológica de la diabetes que se evalúa por separado ya que puede tener un curso independiente al de la retinopatía. En el caso de la retinopatía diabética no proliferativa, el tratamiento se centra en el control de los factores de riesgo y el seguimiento cercano. Para la retinopatía diabética proliferativa, se utilizan fármacos anti-VEGF y la fotocoagulación como opciones de tratamiento.
Por otro lado, la enfermedad arterial periférica es una complicación macrovascular de la diabetes que afecta a un gran número de personas en todo el mundo y aumenta el riesgo de amputación de miembros inferiores, especialmente en pacientes con úlceras en los pies. Esta se clasifica en diferentes estadios según la sintomatología y las manifestaciones clínicas. La claudicación intermitente es el síntoma característico de esta enfermedad. El diagnóstico de la enfermedad arterial periférica se basa en la historia clínica, el examen físico y la evaluación de factores de riesgo. El índice tobillo-brazo (ABI) es una herramienta importante para diagnosticar la enfermedad. El ultrasonido doppler y la angiografía computarizada se utilizan para evaluar la anatomía y la extensión de la enfermedad.
En resumen, la identificación temprana de los signos y síntomas de la retinopatía diabética y la enfermedad arterial periférica es fundamental para prevenir la discapacidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
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