Enfermedad de Crohn a propósito de un caso

Enfermedad de Crohn a propósito de un caso

Autora principal: Alba Sancho Sánchez

Vol. XIX; nº 17; 732

Crohn’s disease relating to a case

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 03/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 732

Autor principal: Alba Sancho Sánchez, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resto de autores: Javier Guillén Hierro, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

María Carmen Celada Suárez Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Guillermo Viguera Alonso, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Ignacio Sainz Sánchez, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Jorge Marín Ayarza, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Pilar García Aguilar, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen: La Enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal compleja y crónica que presenta una amplia variedad de síntomas y complicaciones, se puede manifestar desde la boca hasta el ano e incluso manifestaciones extraintestinales. Su manejo requiere un enfoque multidisciplinario y personalizado, que debe incluir tanto estrategias médicas, quirúrgicas y en la esfera psicosocial. La identificación y tratamiento temprano de las manifestaciones extraintestinales y las complicaciones es crucial para mejorar la calidad de vida de los pacientes. El pronóstico actual de la enfermedad es bueno, sin reducción de la esperanza de vida y tratamiento y medidas dirigidas a evitar brotes agudos. La comprensión continua de los mecanismos subyacentes de la Enfermedad de Crohn permitirá desarrollar tratamientos más efectivos y mejorar el pronóstico a largo plazo.

Palabras clave: Enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad crónica.

Abstract: Crohn’s Disease is a complex and chronic inflammatory bowel disease that presents a wide variety of symptoms and complications; it can manifest from the mouth to the anus and even extraintestinal manifestations. Management requires a multidisciplinary and personalized approach, which should include both medical, surgical and psychosocial strategies. Early identification and treatment of extraintestinal manifestations and complications is crucial to improve patients’ quality of life. The current prognosis of the disease is good, with no reduction in life expectancy and treatment and measures aimed at avoiding acute outbreaks. Continued understanding of the underlying mechanisms of Crohn’s Disease will lead to the development of more effective treatments and improved long-term prognosis.

Keywords: Crohn disease, Inflamatory bowel diseases, chronic disease.

DECLARACIÓN DE INTENCIONES

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

CASO CLÍNICO

Varón de 52 años con antecedentes médicos de hidrosadenitis, en seguimiento por Dermatología, en tratamiento con Adalimumab 40mg/7 días, con buen control de esta. Fumador de 10 cigarrillos/día. No alergias conocidas. Desde hace 7 meses presenta episodios de angioedema con predominio en labios y lengua que desaparecen con corticoides y antihistamínicos, sin otra clínica asociada. No dolor abdominal, no alteración en el ritmo deposicional, no pérdida de peso, no dolores articulares, sin antecedentes de fisura anal o dolor anal. En una de las revisiones con Dermatología, observan edema blando de labio inferior con lengua fisurada prominente y lesiones aftosas/ulceradas en la punta de la lengua. Se realiza una biopsia con el resultado histológico de cambios compatibles con Enfermedad de Crohn metastásica. Se solicitó analítica sanguínea con perfil de inmunidad y calprotectina, siendo la inmunidad negativa y calprotectina de 148 mg/dl en el último control.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad de Crohn (EC) fue descrita por primera vez por Burrill B. Crohn, Leon Ginzburg, y Gordon D. Oppenheimer en 1932. La EC es una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) crónica, caracterizada por la inflamación de todas las capas del tracto gastrointestinal, que puede ocurrir en cualquier parte del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, aunque predomina en el íleon terminal y el colon.

La distribución geográfica e incidencia de la Enfermedad de Crohn es variable, tiene una mayor prevalencia en los países occidentales y cada vez más una incidencia superior en los países en desarrollo. La prevalencia en Norteamérica es de aproximadamente 319 por 100.000 personas, mientras que en Europa varía de 100 a 200 por 100.000 personas. Afecta por igual a ambos sexos y suele presentarse en personas entre los 15 y 35 años de edad, aunque puede aparecer a cualquier edad.

ETIOLOGÍA

La etiología exacta de la Enfermedad de Crohn es desconocida, pero se cree que es una combinación de múltiples factores, entre ellos, una interacción compleja entre factores genéticos, inmunológicos, microbianos y ambientales.

1. Genética: Se han identificado más de 200 genes asociados con la susceptibilidad a la EC, siendo NOD2/CARD15 uno de los más significativos. Las variantes en estos genes pueden afectar la función de la barrera epitelial intestinal y la respuesta inmune innata.
2. Inmunología: La EC está asociada con una respuesta inmune anormal en la mucosa intestinal. La inflamación crónica es mediada por la activación de células T helper (Th1 y Th17), que liberan citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina-6 (IL-6) e interleucina-23 (IL-23).
3. Microbiota intestinal: La alteración en la composición de la microbiota intestinal (disbiosis intestinal) y la pérdida de tolerancia a antígenos microbianos juegan un papel crucial en la patogénesis de la EC.
4. Factores ambientales: El tabaquismo es un factor de riesgo bien establecido que aumenta la incidencia y gravedad de la EC. Otros factores como la dieta, el uso de antibióticos, y la higiene también pueden influir.

Por lo tanto, el desarrollo de la Enfermedad de Crohn involucra la interacción entre la susceptibilidad genética, la respuesta inmune y la microbiota intestinal. La disfunción de la barrera epitelial permite la translocación de bacterias a la submucosa, desencadenando una respuesta inmune exagerada. La activación de las células T y la liberación de citocinas proinflamatorias perpetúan la inflamación crónica, lo que conduce al daño tisular y a la formación de granulomas característicos de la EC.

CLINICA

La manifestación clínica de la Enfermedad de Crohn es muy heterogénea, manifestándose de diferentes maneras según la localización de la inflamación, la extensión de la enfermedad, y la presencia de complicaciones.

La EC puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, con una predilección por el íleon terminal y el colon. La clasificación de Montreal es ampliamente utilizada para describir la localización y comportamiento de la entidad:

• Localización:
  • L1: Íleon (45% de los casos)
  • L2: Colon (32% de los casos)
  • L3: Íleo-colónica (19% de los casos)
  • L4: Tracto gastrointestinal superior (4% de los casos)
• Comportamiento:

1. • B1: Inflamatoria, no estenosante, no penetrante (60-70% de los casos iniciales)
   • B2: Estenosante (10-20% de los casos)
   • B3: Penetrante (10-15% de los casos)
   • P: Compromiso perianal (incluye fístulas y abscesos perianales)

Los síntomas clínicos de la Enfermedad de Crohn los podemos clasificar en:

Síntomas gastrointestinales:  dependen de la localización y la extensión de la inflamación.

• Íleon: aparece dolor abdominal que suele ser crónico, de intensidad variable, y localizado en la fosa iliaca derecha. Puede ser intermitente o constante. Aparición de diarrea, frecuentemente no sanguinolenta y puede estar asociada con malabsorción de alimentos. En muchas ocasiones suele aparecer pérdida de peso, debido a la malabsorción de nutrientes y disminución del apetito. Y en los brotes agudos de inflamación los pacientes pueden presentar fiebre.

• Colon: esta afectación cursa con dolor abdominal localizado en abdomen inferior que en ocasiones se puede manifestar como difuso. En esta ocasión, la diarrea puede ser sanguinolenta por la afectación colónica y aparece sensación de tenesmo (sensación de evacuación incompleta).

• Íleo-colónica: presenta síntomas combinados de los dos anteriores, el dolor abdominal frecuentemente es en fosa iliaca derecha, diarrea, y síntomas de afectación colónica. También aparecen comúnmente pérdida de peso y fiebre debido a la extensión de la inflamación.

La afectación del tracto gastrointestinal superior: abarca la boca, el esófago, el estómago y el duodeno. Aunque la afectación de esta localización es menos común en comparación con el intestino delgado y el colon, sus manifestaciones pueden ser clínicamente significativas.

• Manifestaciones orales: donde vemos tres entidades distintas. La más frecuente es la estomatitis aftosa, cursa con pequeñas úlceras, redondeadas y dolorosas que afectan la mucosa oral, incluyendo los labios, las mejillas, el paladar y la lengua; La queilitis angular donde apreciamos inflamación y fisuración de las comisuras labiales, también cura con dolor, irritación y dificultad para abrir la boca; por último, también encontramos granulomas orales que se manifiestan como lesiones granulomatosas que pueden apareces como áreas engrosadas o nódulos en la mucosa oral. Generalmente son asintomáticos, en ocasiones pueden producir dolor si se ulceran.
• Manifestaciones esofágicas: habitualmente encontramos esofagitis, que puede ser focal o difusa y produce disfagia, odinofagia y dolor retroesternal; estenosis esofágicas donde se evidencia un estrechamiento del lumen esofágico debido a la inflamación y cicatrización y produce una disfagia progresiva para sólidos y líquidos.
• Manifestaciones gástricas y duodenales: entidades como gastritis y duodenitis, úlceras pépticas y estenosis pilórica. Cursaran con dolor epigástrico, náuseas, vómitos, saciedad precoz, distensión abdominal y pérdida de peso. En ocasiones hematemesis o melenas incluso síntomas de obstrucción en casos graves.

Síntomas extraintestinales: La EC puede presentar manifestaciones extraintestinales que afectan múltiples sistemas del cuerpo, lo que puede ser más incapacitante que los síntomas gastrointestinales.

• Artritis: ya sea artritis periférica, donde se ven afectadas grandes articulaciones (rodillas, codos) y suele ser asimétrica y migratoria. No erosiva; también puede aparecer la espondilitis anquilosante donde se afecta la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas, causando dolor lumbar y rigidez.
• Manifestaciones dermatológicas: encontramos entidades como el eritema nodoso que cursa con nódulos dolorosos, eritematosos, subcutáneos, comúnmente en las extremidades inferiores; o el pioderma gangrenoso donde aparecen úlceras necróticas dolorosas, usualmente en las piernas.
• Manifestaciones oculares: podemos encontrar uveítis, causando dolor ocular, fotofobia y visión borrosa; y epiescleritis, generalmente menos grave que la uveítis.
• Manifestaciones hepatobiliares: la colangitis esclerosante primaria, una enfermedad crónica que puede progresar a cirrosis; o una hepatitis autoinmune que cursa con inflamación del hígado mediada por el sistema inmune.
• Manifestaciones renales: como las litiasis renales, a menudo de oxalato cálcico. También puede aparecer la amiloidosis secundaria, causando proteinuria e insuficiencia renal.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la Enfermedad de Crohn se basa en realizar una buena historia clínica, exploración física, pruebas de imagen, y para llegar al diagnóstico final, endoscopia y biopsia.

En la exploración física, como hemos comentado anteriormente, podemos ver afectación desde boca hasta ano y también manifestaciones extraintestinales que debemos tener en cuenta realizando una exploración completa y exhaustiva. En cuanto a las pruebas complementarias tenemos:

• Endoscopia: La colonoscopia con ileoscopia terminal es el método diagnóstico de elección, permitiendo la visualización directa de las lesiones y la toma de biopsias. Se pueden observar lesiones típicas como las úlceras aftosas, úlceras longitudinales, y el aspecto de «empedrado» en la luz intestinal.
• Biopsia: El examen histológico de las biopsias revela inflamación transmural, granulomas no caseificantes, y distorsión arquitectónica de las criptas.
• Imagen: La resonancia magnética (RME) y la tomografía computarizada con contraste son útiles para evaluar la extensión y complicaciones de la enfermedad.
• Marcadores serológicos analíticos: Los marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva (PCR), la calprotectina fecal y la sangre oculta en heces (SOH) pueden ayudar en la evaluación de la actividad de la enfermedad para ver si nos encontramos en brote agudo o no y la severidad de la misma.

Es esencial diferenciar la Enfermedad de Crohn de otras enfermedades con síntomas similares haciendo un buen diagnóstico diferencial:

• Colitis ulcerosa (CU): otra forma de EII, que afecta solo el colon y la mucosa. La CU no presenta inflamación transmural ni fístulas.
• Síndrome del intestino irritable (SII): trastorno funcional con síntomas similares, pero sin inflamación intestinal.
• Infecciones intestinales: causadas por bacterias, virus o parásitos, como la infección por Clostridium difficile, entre otros.
• Diverticulitis: Inflamación de los divertículos en el colon que pueden cursar con clínica similar, pero la localización es mucho más limitada.
• Isquemia intestinal: Falta de flujo sanguíneo al intestino. Habitualmente aparece en pacientes de edad avanzada, con múltiples factores de riesgo cardiovascular y clínica más insidiosa.
• Enfermedades autoinmunes: Como la vasculitis o el lupus eritematoso sistémico, que pueden tener manifestaciones gastrointestinales.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la Enfermedad de Crohn pueden ser muy diversas, desde complicaciones locales como sistémicas, algunas de ellas son:

• Complicaciones intestinales:
  • Estenosis: la inflamación crónica puede provocar cicatrización y estenosis del intestino, causando obstrucción intestinal.
  • Fístulas: conexiones anormales entre el intestino y otras estructuras como la piel (fístulas entero-cutáneas), vejiga (fístulas entero-vesicales), o entre segmentos intestinales (fístulas entero-entéricas).
  • Abscesos: acumulación de pus en cavidades formadas por tejido inflamado y necrosado, que pueden requerir drenaje quirúrgico.
• Complicaciones nutricionales:
  • Malabsorción intestinal: puede llevar a deficiencias de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), minerales (hierro, zinc, magnesio), y proteínas.
  • Anemia: comúnmente debido a la deficiencia de hierro por pérdida crónica de sangre, deficiencia de vitamina B12 (especialmente en afectación ileal), y deficiencia de ácido fólico.
• Complicaciones sistémicas:
  • Tromboembolismo venoso: los pacientes con EC tienen un mayor riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar debido al estado proinflamatorio sistémico.
  • Osteoporosis: Debido a la inflamación crónica, el uso de corticosteroides, y la malabsorción de calcio y vitamina D.
  • Cáncer colorrectal: Los pacientes con EC colónica de larga duración tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal, lo que requiere vigilancia regular.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la Enfermedad de Crohn es complejo y debe ser individualizado y holístico, involucrando una combinación de terapias médicas, nutricionales y, en algunos casos, quirúrgicas. El objetivo del tratamiento es inducir y mantener la remisión, prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. Tenemos múltiples opciones terapéuticas, pero no todos los pacientes tienen que pasar por ellas.

Tratamiento farmacológico: el tratamiento médico de la EC incluye una variedad de fármacos que se utilizan para controlar la inflamación, modular el sistema inmunológico y aliviar los síntomas.

• Aminosalicilatos (5-ASA): donde se incluyen la sulfasalazina, mesalazina, olsalazina y balsalazida. Tienen un papel limitado en la EC, especialmente en la colitis leve. Son más efectivos en la colitis ulcerosa. Actúan localmente en el intestino para reducir la inflamación mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos.
• Corticosteroides: como la prednisona, metilprednisolona y budesonida. Son fármacos efectivos para la inducción de la remisión en brotes agudos, pero no son adecuados para el uso a largo plazo debido a sus efectos secundarios significativos, entre ellos, la osteoporosis, hipertensión, diabetes, cataratas, aumento de peso, y susceptibilidad a infecciones.
• Inmunomoduladores: dividimos en dos grupos, la Azatioprina (AZA) y 6-mercaptopurina (6-MP), indicados para el mantenimiento de la remisión y para reducir la dependencia de corticosteroides. Actúan inhibiendo la síntesis de purinas, lo que reduce la proliferación de células T y B; el Metotrexato, alternativa a AZA y 6-MP, en pacientes que no toleran los fármacos o refractarios al tratamiento. Actúa inhibiendo la dihidrofolato reductasa, lo que afecta a la síntesis de ADN y proliferación celular. Los tres fármacos tienen efectos secundarios como aumento de riesgo de mielosupresión, hepatotoxicidad, pancreatitis y fibrosis pulmonar.
• Agentes biológicos: actualmente es la diana terapéutica de la Enfermedad de Crohn y cada día aparecen nuevos fármacos susceptibles a ser usados en esta entidad. Tenemos distintos grupos farmacológicos:
  • Inhibidores del TNF-α: incluyen infliximab, adalimumab, certolizumab pegol y golimumab. Efectivos para la inducción y mantenimiento de la remisión en pacientes con enfermedad moderada a severa. Su mecanismo de acción es bloquear el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). Como efectos adversos principales tenemos el aumento de eresgo de infecciones graves, reactivación de tuberculosis, y desarrollo de anticuerpos contra el fármaco.
  • Inhibidores de integrinas: son el vedolizumab y natalizumab. Se utilizan como alternativa para pacientes que no responden o no toleran los inhibidores de TNF-α. En este caso inhiben la adhesión y migración de leucocitos al sitio de la inflamación intestinal. Los efectos secundarios es aumento del riesgo de infecciones y, en el caso de natalizumab, leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML).
  • Inhibidores de interleucinas: ustekinumab. Para pacientes con enfermedad moderada a severa que no responden a otros tratamientos. Actúa bloqueando la actividad de las interleucinas IL-12 e IL-23, que están involucradas en la respuesta inflamatoria. Efecto secundario similares a los anteriores.
• Antibióticos: los más usados son el metronidazol y ciprofloxacino. Utilizados en el tratamiento de complicaciones como abscesos y enfermedad perianal. Reducen la carga bacteriana y producen una modificación de la microbiota intestinal. Los efectos adversos suelen ser gastrointestinales como náuseas, diarrea, y en algunos casos, neuropatía periférica (con metronidazol), y tendinitis (con ciprofloxacino).

Tratamiento Nutricional: la terapia nutricional es crucial en el manejo de la EC, especialmente en pacientes con desnutrición, deficiencias de micronutrientes, o aquellos que requieren un soporte nutricional adicional durante los brotes agudos.

• Nutrición enteral: consiste en la ingesta oral de nutrientes a través del tracto gastrointestinal utilizando fórmulas líquidas especiales. Utilizada como tratamiento primario para inducir la remisión, especialmente en niños, o como soporte adicional en adultos. Produce una mejora del estado nutricional, reduce la inflamación, y puede disminuir la necesidad de corticosteroides.
• Nutrición parenteral total (NPT): consiste en la administración de nutrientes directamente en el torrente sanguíneo. Indicada en pacientes con obstrucción intestinal, fístulas complejas, o cuando la nutrición enteral no es posible. En esta técnica existe riesgo de infecciones relacionadas con el catéter, trombosis, y complicaciones metabólicas.
• Suplementación de micronutrientes: consiste en la suplementación de vitaminas A, D, E, K y B12 es crucial en casos de malabsorción. Y también de minerales como el hierro, zinc, magnesio, y calcio. Importante para prevenir y corregir deficiencias.
• Modificaciones dietéticas: siempre serán un añadido a los pilares terapéuticos anteriores. Algunas dietas, como la dieta baja en FODMAPs (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables) y la dieta específica de carbohidratos, pueden ayudar a reducir los síntomas en ciertos pacientes. Identificación y eliminación de alimentos que agravan los síntomas, como productos lácteos, alimentos ricos en grasas, y alimentos picantes.

Tratamiento Quirúrgico: la cirugía es una parte integral del tratamiento de la Enfermedad de Crohn y puede ser necesaria en hasta en el 70-90% de los pacientes en algún momento de su vida.

El tratamiento quirúrgico está indicado en algunos casos en concreto como los siguientes: en obstrucción intestinal, causada por estenosis fibrosas o inflamatorias; fístulas y abscesos, cuando no responden al tratamiento médico o requieren drenaje quirúrgico; enfermedad perianal severa, incluyendo fístulas y abscesos perianales; y por último en enfermedad refractaria, que no responde a un tratamiento médico intensivo.

• Procedimientos quirúrgicos:
  • Resección intestinal: eliminación de la parte afectada del intestino, seguida de una anastomosis de los extremos sanos.
  • Estricturoplastia: ampliación de una estenosis sin resección intestinal, preservando la longitud del intestino.
  • Proctocolectomía: resección del colon y el recto, a menudo con la creación de una ileostomía (apertura del íleon a la superficie de la piel) en casos de enfermedad colónica severa.

Como todos los procedimientos terapéuticos, y más en este caso que se trata de técnicas invasivas, pueden presentar las siguientes complicaciones:

• Recurrencia de la enfermedad: es común en el sitio de la anastomosis, lo que puede requerir nuevas intervenciones.
• Complicaciones de la anastomosis: como fugas, estenosis, y formación de fístulas.
• Adherencias: formación de tejido cicatricial que puede causar obstrucción intestinal.

Tratamientos no farmacológicos y enfoque holístico: el manejo de la EC requiere un enfoque multidisciplinario que incluya gastroenterólogos, cirujanos, dietistas, enfermeras especializadas en EII, psicólogos y otros especialistas según sea necesario. La psicoterapia y el manejo del estrés con distintas terapias, entre ellas la terapia cognitivo-conductual, pueden ser beneficiosas para manejar el estrés y la ansiedad asociados con la enfermedad crónica. Mejora la calidad de vida, reduce el impacto de la enfermedad en la salud mental, y puede mejorar la adherencia al tratamiento.

PRONÓSTICO

El pronóstico de la Enfermedad de Crohn es variable y depende de múltiples factores, incluyendo la localización y extensión de la enfermedad, la severidad de los síntomas, la presencia de complicaciones, la respuesta al tratamiento y las características individuales del paciente.

Algunos factores que influyen en el pronóstico en la localización de la enfermedad, la severidad de los síntomas, las complicaciones que presenten los pacientes y la respuesta al tratamiento. También las características individuales del paciente, como por ejemplo la edad (a edad más temprana, puede tener un curso más agresivo) o las comorbilidades que se presenten.

En la Enfermedad de Crohn no se reduce la esperanza de vida significativamente, pero las complicaciones severas, pueden impactar negativamente en la calidad de vida del paciente.

Las innovaciones terapéuticas y los nuevos fármacos en desarrollo ofrecen esperanza para un mejor control de la enfermedad y calidad de vida de los pacientes.

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