Parada cardiorrespitaria: soporte vital básico, avanzado y manejo de taquiarritmias
Autora principal: María Carmen Celada Suárez
Vol. XIX; nº 17; 733
Cardiac arrest: basic and advanced life support and management of tachyarhythmia
Fecha de recepción: 12/07/2024
Fecha de aceptación: 03/09/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 733
AUTOR PRINCIPAL: María Carmen Celada Suárez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
AUTORES:
María Carmen Celada Suárez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Guillermo Viguera Alonso, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Ignacio Sainz M Sánchez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Jorge Marín Ayarza, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
María del Pilar García Aguilar, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Alba Sancho Sánchez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Javier Guillén Hierro, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
RESUMEN
La parada cardiorrespiratoria (PCR) es una de las causas más frecuentes de muerte en los países occidentales; la enfermedad coronaria es la causa principal de PCR extrahospitalaria. Se calcula que en España pueden ser unas 40.000 muertes por año. Estas ocurren con mayor frecuencia fuera de Centros Sanitarios. Debido a ello, las posibilidades de supervivencia a una PCR dependen de la rápida y correcta actuación de la primera persona (testigo presencial) que la detecte. Por ello es importante que la población general y la sanitaria sepa actuar ante una parada cardiorrespiratoria y ante cualquier cosa de extrema gravedad o de riesgo vital.
PALABRAS CLAVE: parada cardiorrespiratoria, compresiones, cardioversión.
ABSTRACT
Cardiorespiratory arrest (CPA) is one of the most frequent causes of death in Western countries; coronary heart disease is the main cause of out-of-hospital SCA. It is estimated that in Spain there may be about 40,000 deaths per year. These occur more frequently outside of health centers. Because of this, the chances of survival to a PCR depend on the quick and correct action of the first person (eyewitness) who detects it. For this reason, it is important that the general and healthcare populations know how to act in the event of cardiorespiratory arrest and in the event of anything extremely serious or life-threatening.
KEYWORDS: cardiac arrest, compressions, cardioversion
DECLARACIÓN DE INTENCIONES
Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
- La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- El manuscrito es original y no contiene plagio
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
INTRODUCCIÓN
La RCP de alta calidad es esencial para mejorar los resultados. Los reanimadores deberían asegurar compresiones torácicas de profundidad y frecuencia (100-120 por min) adecuadas, permitir la reexpansión completa del tórax tras cada compresión y minimizar las interrupciones en las compresiones
Identificar situaciones de riesgo vital, previniendo la PCR. Conocer la importancia de la Cadena de supervivencia en la parada cardiaca. Proporcionar unos conocimientos teóricos básicos para saber cómo responder en caso de PCR, mediante una intervención precoz. Saber poner en práctica los conocimientos adquiridos, según el escenario que nos encontremos (maniobras de RCP). Conocer los equipos disponibles para optimizar de forma sencilla la apertura de la vía aérea y la ventilación artificial. Saber utilizar los desfibriladores externos automáticos (DEA).
Las probabilidades de supervivencia tras la PCR son inversamente proporcionales al tiempo transcurrido hasta el inicio de su tratamiento. Aproximadamente por cada minuto de retraso en el tratamiento de una PCR, las probabilidades de supervivencia disminuyen un 10%. La identificación de la PCR, la alerta, la RCP de alta calidad y la desfibrilación precoz son consideradas por tanto imprescindibles.
Contraindicaciones de la RCP:
Evolución de una enfermedad incurable (paciente terminal). Existencia de justificación escrita del paciente (testamento vital) de no RCP. Ante signos indiscutibles de muerte biológica: rigidez, livideces, decapitación, descomposición, etc. PCR de más de 10 minutos de evolución sin inicio de RCP, excepto: paciente potencialmente donante de órganos, ahogamiento, hipotermia accidental o ingesta de barbitúricos. Existencia de riesgos, no solucionables, para el reanimador. Se puede perjudicar a otros afectados con más posibilidades de supervivencia (accidente de múltiples víctimas).
Indicaciones para suspender una RCP:
El paciente recupera la circulación y respiración espontáneas. Si, iniciada la RCP, se tiene constancia de alguna circunstancia para no iniciarla. Se confirma que la RCP se inició con retraso superior a diez minutos tras PCR, excepto: ahogamiento, intoxicaciones por barbitúricos o hipotermia accidental. Tras veinte minutos de RCP en ausencia de cualquier tipo de actividad eléctrica cardíaca (asistolia). Excepto en las situaciones en las que debe prolongarse la RCP (ahogamiento, intoxicación por barbitúricos o hipotermia). Cuando los reanimadores estén exhaustos. En ningún caso debe suspenderse la RCP a un paciente con ritmos cardíacos desfibrilables: fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.
La Parada Cardiorrespiratoria se trata de un cese brusco, inesperado y potencialmente reversible de la actividad cardíaca confirmado por la inconsciencia, apnea y ausencia de signos de vida. A consecuencia de ellos se produce la interrupción brusca del transporte de oxígeno a la periferia y órganos vitales.
La reanimación cardiopulmonar son el conjunto de maniobras estandarizadas de aplicación secuencial cuya finalidad es revertir la situación de PCR sustituyendo la circulación y respiración espontáneas e intentando su recuperación con posibilidades razonables de recuperar las funciones cerebrales superiores.
La cadena de supervivencia es la secuencia de pasos necesarios para alcanzar con éxito la resucitación cardiopulmonar. Está formada por:
- El reconocimiento precoz de la situación de peri-parada y activación inmediata de la alerta del sistema.
- Inicio precoz de las maniobras de resucitación
- Desfibrilación precoz si procede
- No demora del soporte vital avanzado y correctos cuidados post-reanimación si se produce la recuperación de la circulación.
El algoritmo se inicia con la identificación de situación de PCR, inmediatamente se debe activar el sistema de emergencias y simultáneamente iniciar RCP: 30 compresiones/2 ventilaciones sobre la víctima.
En el momento que se dispone de monitor-desfibrilador, se procede a la valoración y reconocimiento del ritmo teniendo en cuenta que no haya nada que pueda alterar el registro electrocardiográfico que se va a interpretar. La forma más rápida de hacerlo es aplicando las palas del monitor desfibrilador directamente sobre el tórax desnudo de la víctima.
Ya sabemos que existen causas que han podido producir la PCR, se entiende por el grupo de las 4H y de las 4T:
- Hipoxia
- Hipovolemia
- Hipo/hiperkalemia
- Hipo/hipertermia
- Trombosis (cardiaca-pulmonar)
- Neumotórax a tensión
- Taponamiento cardíaco
- Tóxicos
Cuando se recupera la circulación espontánea se debe proceder a la valoración del paciente y estabilización hemodinámica de la víctima ya que durante el periodo de isquemia y posterior recuperación de la circulación se producen una serie de complejos mecanismos fisiopatológicos.
Sobre todo tenemos que establecer vía aérea avanzada si aun no se ha conseguido por obtener normocapnia y valores de saturación de oxígeno de 94-98% basal. Después obtener acceso venoso fiable si aún no se ha conseguido y administrar fluidoterapia para lograr una normovolemia y fármacos para conseguir una TA sistólica mayor de 100mmHg. Conseguir una temperatura adecuada con una normotermia y una normoglucemia. Es importante realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones e intentar identificar las causas.
Cuando confirmamos la situación de PCR se inician las maniobras de RCP mientras se colocan los parches/palas en posición anterolateral. Si el ritmo es desfibrilable (se trata de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso) se carga el monitor desfribrilador (monofásico 360, bifásico por lo menos 150) mientras se mantienen las compresines torácicas. Cuando ya está cargado se cesan las maniobras de RCP, nadie puede tocar a la víctima y se procede a administrar la primera descarga; inmediatamente se inica de nuevo RCP con 30 compresiones y dos ventilaciones sin valorar ritmo ni pulso. Tras dos minutos se hace nueva valoración de ritmo y si persiste un ritmo desfibrilable se administrará una segunda descarga y se seguirá de nuevo con las maniobras. A al tercera descarga es cuando se seguirá con RCP y se comenzará a poner una dosis de amiodarona 300mg y de adrenalina 1mg intravenoso ya que son fármacos que pueden mejorar el flujo sanguíneo y facilitar lograr la desfibrilación. Sin embargo saber que la administración farmacológica no debe demorar la desfibrilación nunca.
Es importante saber que la amiodarona se administrará tras la tercera descarga (300mg) y también tras la quinta descarga (150mg). La adrenalina se puede ir administrando tras la tercera descarga 1mg intravenoso y repetirse cada 3-5 minutos de manera indefinida hasta que se termine la reanimación cardiopulmonar.
Si en cambio se tratase de un ritmo no desfibrilable (asistolia o activilidad eléctrica sin pulso), en cuanto reconozcamos la PCR optaremos por comenzar maniobras de reanimación cardiopulmonar con 30 compresiones y dos ventilaciones. Cada dos minutos iríamos mirando el ritmo cardíaco y ya desde el principio comenzaríamos con 1 mg de adrenalina intravenosa cada 3-5 minutos. En las paradas cardiorrespiratorias con ritmos no desfibrilables es importante saber que tras 20 minutos de parada cardiorrespiratoria si no hay signos vitales ni cambio en el ritmo, podríamos ceder con al reanimación cardiopulmonar; no siendo así en los ritmos desfibrilables que se entiende que aún tiene actividad eléctrica el corazón.
Hay que tener en cuenta que los pacientes con parada cardíaca tanto intrahospitalaria como extrahospitalaria a menudo presentan signos premonitorios como síncope (sobre todo especial atención durante el ejercicio o de apariencia cardiogénica), pre-síncope, palpitaciones, dolor torácico y disnea repentina. Es importante realizar compresiones de alta calidad con mínimas interrupciones durante cualquier intervención de soporte vital avanzado. Monitorizar durante el soporte vital avanzado con la capnografía con forma de onda para confirmar y monitorizar de forma continua la posición del tubo endotraqueal, la calidad de la reanimación cardiopulmonar proporciona una indicación precoz de la recuperación de la circulación espontánea. También se hace mucho hincapié en la posibilidad de aproximación al manejo de la vía aérea de manera avanzada con intubación orotraqueal y que la ecografía peri-parada puede tener un papel en la identificación de causas reversibles.
TAQUIARRITMIAS
El objetivo es dar unas indicaciones para aquellos tratamientos de las taquiarritmias cardíacas que se encuentran asociados para la PCR y tienen interés dentro del Soporte Vital Avanzado.
Hay que tener en cuenta dos consideraciones:
- Todas las maniobras que apliquemos a los pacientes con arritmias (físicas, eléctricas y farmacológicas) son potencialmente arritmogénicas.
- La asociación de antiarrítmicos y su utilización a dosis altas además de incrementar el riesgo de nuevas arritmias, pueden ocasionar depresión miocárdica e hipotensión.
En Soporte Vital Avanzado y con fines prácticos agruparemos as arritmias en 2 grupos: taquicardias de complejo ancho y taquicardias de complejo estrecho.
Se entiende por arritmia, cualquier ritmo cardíaco diferente al ritmo sinusal normal, independientemente de su regularidad.
Se define ritmo sinusal, aquel ritmo que en el electrocardiograma de 12 derivaciones presenta las siguientes características:
- Onda P positivas en II, III y aVF, negativa en aVR, como morfología constante.
- Intervalo PR constante, mayor de 0,12 segundos en adulto y 0,09 en niños (salvo si existe preexcitación ventricular), y menor de 0,20 segundos.
- Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 latidos por minuto
- Intervalo PP constante (variación permitida menor de 0,12-0,15 segundos entre ciclos).
En cuanto a la actitud terapéutica en las taquiarritmias como regla general se deben realizar los siguientes procedimientos:
- Administración de oxígeno para mantenerla por encima de 95%
- Canalización de una vía venosa
- Registro de ECG de 12 derivaciones.
- Corrección de trastornos hidroeléctricos
La presencia o ausencia de estos signos nos orientará hacia nuestra actitud terapéutica:
- Clínica de bajo gasto cardíaco
- Taquicardia
- Fallo de la bomba cardíaca
- Dolor torácico
En el algoritmo de las nuevas recomendaciones, lo primero que distingue es si el paciente está estable o inestable, lo que determina la primera decisión terapéutica. Posteriormente distingue dos grandes grupos según si el QRS es estrecho o ancho. Por último, y ya dentro de cada grupo los divide según si los ritmos son regulares o irregulares.
Taquicardias de complejo ancho:
La taquicardia sostenida de complejo ancho, mientras no se demuestre lo contrario, es de origen ventricular.
Si el ritmo es regular, nos podemos encontrar ante alguna de las siguientes situaciones:
- Taquicardia ventricular: amiodarona 300mg en 20-60 minutos en 24 horas o procainamida 10-15mg/kg Intravenoso en 20 minutos.
- Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama: adenosina como en la taquicardia regular de complejo estrecho.
Si es irregular, nos podemos encontrar ante alguna de las siguientes situaciones.
- Fibrilación auricular con bloqueo de rama: hay que tratarla como si fuese de complejos estrecho.
- Fibrilación auricular con preexcitación: se debe de considerar la administración de amiodarona
- Taquicardia ventricular polimorfa: se da magnesio 2gr en 10 minutos.
Taquicardias de complejo estrecho:
Si es regular deben de considerarse maniobras vagales teniendo en cuenta sus efectos adversos. Además de poder resolver la arritmia tener en cuenta que la lentificación de la frecuencia nos puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Entre las maniobras vagales tenemos las siguientes: maniobras de valsalva, masaje del seno carotídeo, inducción de nausea, compresión ocular bilateral, inmersión de la cara en agua fría.
El tratamiento farmacológico de elección de las taquicardias supraventriculares es la adenosina a dosis intravenosa de 6,12 y 18 mg cada 1-2 minutos, siempre en embolada lavando la vía con 10 ml de suero fisiológico.
Si el ritmo es irregular estamos en contexto de una probable fibrilación auricular, si es menor de 48h se puede administrar amiodarona 300mg en 20-60 minutos, seguidos de una perfusión de 900 mg en 24 horas, y si es necesario se debe efectuar una cardioversión eléctrica. En paciente estables y sin cardiopatía estructural pueden utilizarse flecainida o propafenona para la cardioversión farmacológica. Si la fibrilación auricular es de más de 48 horas de evolución, o es de duración indeterminada, el objetivo farmacológico es conseguir frenar la frecuencia ventricular con el uso de betabloqueantes intravenosos, digoxina o diltiazem intravenoso. Si hay signos de insuficiencia cardíaca se evitará la administración de betabloqueantes y de calcioantagonistas.
Podemos considerar la amiodarona para el control de la frecuencia cardíaca en pacientes con fibrilación auricular con inestabilidad hemodinámica y fracción de eyección del ventrículo izquierdo severamente reducida. Para los pacientes con FEVI menor de 40% administrar la menor dosis de betabloqueante para conseguir una frecuencia cardiaca inferior a 110 latidos por minuto. Se utilizará digoxina si es necesario.
BIBLIOGRAFÍA
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2 Arritmia cardíaca: qué es, síntomas, tipos y tratamiento. CUN [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 10 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/arritmias-cardiacas
3 Blanco Tirados BM, Hernndez Madrid A, Moro Serrano C. Tratamiento farmacologico de las taquiarritmias. Medicine [Internet]. 2005;9(36):2380–90. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/s0211-3449(05)73731-0