Enfermedad de crohn como causa de pérdida de funcionalidad en el anciano. Caso clínico
Autora principal: Carmen Elías de Molins Peña
Vol. XVII; nº 5; 216
Crohn’s disease as a cause of loss of functionality in the elderly. Clinical case
Fecha de recepción: 17/01/2022
Fecha de aceptación: 28/02/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 5 – Primera quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 5; 216
Autores
- Carmen Elías de Molins Peña.
- Sofía Solsona Fernández.
- Ana Lydia Sánchez Aso.
Centro de Trabajo actual
- Carmen Elías de Molins Peña. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Sofía Solsona Fernández. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
- Ana Lydia Sanchez Aso. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
Resumen
La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio crónico del tubo digestivo donde puede haber afectación desde la boca hasta el ano siendo el íleon y el colon los más comúnmente afectados en los ancianos. Cursa con exacerbaciones intermitentes con períodos de remisión.
Su aparición es más frecuente en la tercera y cuarta década de la vida, aunque dado el envejecimiento de la población, ha aumentado su prevalencia en los ancianos.
Se desconoce la etiología pero existen alteraciones genéticas y ambientales que influyen en su aparición y su fenotipo clínico.
Los síntomas más frecuentes son diarrea crónica y dolor abdominal, aunque pueden aparecer otros signos y síntomas constitucionales (fiebre, adelgazamiento), o expresarse mediante un síndrome geriátrico.
El diagnóstico es clínico y endoscópico con biopsia de mucosa.
Existen pocos estudios sobre el impacto del tratamiento en ancianos. El tratamiento estándar son los medicamentos inmunosupresores, aunque el riesgo de infecciones puede aumentar.
Palabras clave
Enfermedad de Crohn, Geriatría, funcionalidad, rectorragia.
Abstract:
Crohn disease is a chronic inflammatory process of the digestive tube where there could be affection from the mouth until the anus being the ileum and colon the most common in elderly. Its course is intermittent exacerbations with remission periods.
The effect is more frequent in the third and fourth decade of life, although the ageing of the population raises the start in elderly.
The etiology is unknown but there are genetic and environmental alterations that influence in its appearance and its clinical phenotype.
The most common symptoms are chronic diarrhoea and abdominal pain, although other signs and constitutional symptoms (fever, weight loss) can appear, or expression through a geriatric syndrome.
The diagnosis is clinical and endoscopic with a mucosa biopsy.
There are few studies on the impact of the treatment in elderly. The standard treatment is immunosuppressive medicines, although the risk in infections can increase.
Keywords
Crohn’s disease, Geriatrics, functionality, rectal bleeding.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
ENFERMEDAD DE CROHN COMO CAUSA DE PÉRDIDA DE FUNCIONALIDAD EN EL ANCIANO
Presentamos a un paciente varón de 87 años con antecedentes personal médicos de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril, fibrilación auricular paroxística en tratamiento con acenocumarol con posterior cambio a edoxaban y enfermedad renal crónica grado 3. Cáncer de Recto en 2003, intervenido con colostomía y posterior reconstrucción en 2005, inmunoterapia y quimioterapia, estado tumoral ya en remisión.
Valoración Geriátrica Integral:
- Valoración Funcional: Índice de Barthel (anexo 1) tres meses previo a ingreso: 100/100 (independiente para actividades básicas de la vida diaria), actualmente: 20/100, actualmente precisa ayuda para todas sus actividades básicas, deambula escasos pasos con ayuda de terceras personas y realiza transferencias con ayuda de una persona no entrenada (dependiente total).
- Cognitivo: Deterioro cognitivo leve. Pfeiffer: 2 errores. Actividades instrumentadas: Índice de Lawton: 3/5 (maneja teléfono, medicación y dinero). Hasta hace 1 año conducía. No alteraciones en la esfera afectiva hasta hace unas semanas en relación con proceso actual de salud, presenta ánimo bajo con tendencia al llanto, irritabilidad e insomnio de conciliación, no ideas delirantes ni alucinaciones. No presenta ideación autolítica. Escala de depresión de Yesavage versión reducida: 8 puntos: probable depresión.
- Social: Vive en domicilio con su esposa, tiene dos hijos. Buen apoyo familiar. Asistencia privada para limpieza dos horas semanales. No ley dependencia.
- Nutricional: No alteraciones en la deglución. Pérdida de peso, hiporexia. Cribado nutricional, MiniMNA: 7, malnutrición.
- Otros problemas/ síndromes geriátricos: vive con persona de edad avanzada, pluripatología, polimedicación, deterioro funcional, malnutrición, riesgo de caídas, insomio, depresión.
Ingresa en Unidad de Agudos de geriatría desde domicilio por pérdida de funcionalidad de forma rápidamente progresiva.
Anamnesis: desde hace tres meses inicio de cuadro de malestar general, debilidad de miembros inferiores, desacondicionamiento físico marcado por debilidad generalizada, con consiguiente pérdida de funcionalidad e independencia para sus actividades básicas de la vida diaria, clinofilia, hiporexia, bajo ánimo en relación a dicho proceso. Así mismo, refiere desde hace dos semanas episodios autolimitados en escasa cuantía de rectorragia, diarrea y dolor abdominal. Presentó episodio de rectorragia autolimitada varios meses antes, en su momento se relaciono (sin más estudio), con la toma de anticoagulación oral directa, retirándose edoxaban y cambiándose a antiagregación.
Desde su llegada a planta llama la atención su exploración física: presenta hipotensión mantenida, palidez cutánea, sequedad de mucosas, tonos cardiacos arrítmicos, el abdomen está blando y depresible, pero con dolor difuso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni visceromegalias, peristaltismo presente. En tacto rectal se visualiza resto de hematoquecia en dedil.
En analíticas seriadas no se encuentra gran repercusión en niveles de hemoglobina, presenta anemia leve ferropénica; pero ante la persistencia de dolor abdominal y empeoramiento clínico se solicita TAC abdominal, sin encontrar hallazgos orgánicos significativos.
Posteriormente se solicita colonoscopia, donde se describe presencia de mucosa irregular, muy friable con amplias ulceras geográficas fibrinadas, nódulos y pseudopolipos en colon, informándose como sospecha de Colitis ulcerativa grave a valorar etiología isquémica vs enfermedad inflamatoria intestinal vs infecciosa (Citomegalovirus).
Se toman biopsias informando anatomía patológica de intensa colitis crónica activa sugestiva de enfermedad inflamatoria intestinal crónica de tipo enfermedad de Crohn (EC).
Se inicia tratamiento con corticoides intravenosos con persistencia de rectorragias y empeoramiento progresivo del paciente; a las 48 horas presenta clínica compatible con megacolon tóxico, por lo que ante situación clínica se habla con familia de mal pronóstico y de forma conjunta se decide adecuación del esfuerzo terapéutico, se inicia tratamiento sintomático paliativo con buen control de síntomas hasta su fallecimiento.
Revisión:
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un proceso inflamatorio crónico y recurrente del tubo digestivo.
Aunque la incidencia es mayor en la juventud (entre los 15-30 años), cerca del 15% se diagnostican en la edad adulta (mayores de 65 años), pudiendo estar presente a cualquier edad (1). Se ha estimado una incidencia entre 4 y 8 por cada 100.000 al año en personas mayores de 65 años.
La EII es de etiología desconocida en la que influyen factores genéticos y ambientales. En la EC existen alteraciones genéticas que influyen en su aparación y fenotipo clínico. Entre los factores ambientales se encuentra la microbiota intestinal y el tabaquismo (2).
Las lesiones se pueden localizar a nivel de cualquier tramo del tubo digestivo, siendo la ubicación más común en la edad avanzada la colónica (44%), ileal (32%) e ileo-colónica (26%) (3). La afectación suele ser transmural y discontinua; esto lo diferencia de la CU donde la afectación principal e inicial es en el recto, seguida de colón sobre todo izquierdo.
La clínica de la EC es más variable que la CU. El síntoma más común es la diarrea crónica y el dolor abdominal, también la fatiga, anemia o deficiencias de vitaminas y minerales; incluso en algunos pacientes el inicio de la clínica puede ser muy inespecífico, presentando fiebre o pérdida de peso. Se puede observar sangre y / o moco en las heces en hasta 40-50% de los pacientes con EC, pero con menor frecuencia que en la CU (4). Los pacientes pueden presentar manifestaciones extraintestinales, siendo la afectación musculoesquelética la más común, y dentro de estas la complicación más frecuente es la artritis periférica, donde su actividad es dependiente de la activad de la enfermedad intestinal y puede manifestarse en forma de artralgias limitando por dolor la marcha y funcionalidad; en la mayoría de los casos los síntomas intestinales preceden a los articulares.
Dentro de sus complicaciones intestinales se encuentra el megacolon tóxico (ocurre casi en la misma frecuencia en la EC que en la CU, siendo predominante en los primeros dos años del debut de la EC. Clínicamente cursa con descenso del número de deposiciones (falsa mejoría), fiebre, dolor abdominal, distensión abdominal con timpanismo y abolición de ruidos, hipotensión y taquicardia; pudiendo evolucionar hacia la perforación (complicación más grave).
No existe un gold estándar para el diagnóstico de EC. Se basa en la combinación de la presentación clínica, examen físico y hallazgos endoscópicos, radiológicos, histológicos y patológicos, mediante biopsia de la mucosa, que demuestren algún grado de inflamación granulomatosa focal, discontinua y transmural (4)(5). Las pruebas de laboratorio (calprotectina fecal o la velocidad de sedimentación de eritrocitos) son complementarias para evaluar la gravedad de la enfermedad y las complicaciones de la enfermedad.
El diagnóstico diferencial incluye colitis infecciosa, enfermedad isquémica intestinal, diverticulitis segmentaria, enteropatía por AINE (5). En consecuencia cerca del 60% de los pacientes pueden estar mal diagnosticados al inicio.
El tratamiento recomendado y sus tasas de respuesta en pacientes de edad avanzada generalmente son similares a los pacientes más jóvenes, sin embargo la velocidad de respuesta puede ser más lenta (factor de riesgo importante para el desacondicionamiento).
Su tratamiento es principalmente farmacológico:
- Medidas de soporte: dependiendo de la clínica, el paciente precisará analgesia, antieméticos o reposo digestivo con dieta absoluta. Evitar antidiarréicos tipo lopermida, aintiinflamatorios no esteroideos y opiáceos.
- Medicación especifica con corticoides, inmunosupresores, fármacos tipo 5-ASA y tratamiento biológico, quedando la cirugía para aquellos casos resistentes a tratamiento médico o complicaciones digestivas (6).
Los ancianos plantean un desafío en los protocolos establecidos de tratamiento ya que dichas edades no están incluidas en la mayoría de los ensayos clínicos; algunos autores sugieren que la terapia inmunosupresora debe evitarse por el aumento del riesgo a infecciones y neoplasias (7). El uso prolongado de corticoides en estos pacientes también se ha asociado con mayor riesgo de complicaciones (8).
Discusión:
Las personas mayores, al contrario que en lo jóvenes, las manifestaciones y presentación clínica de las enfermedades son muchas veces atípicas, con síntomas o signos que pueden abarcar muchas patologías, y que se expresan mediante los síndromes geriátricos.
Con el término síndrome geriátrico se designa un conjunto de cuadros clínicos plurietiológicos en su mayoría, caracterizados por su elevada prevalencia en la población de edad avanzada, que reflejan la pérdida de capacidad de la reserva funcional y fisiológica del individuo (fragilidad), con alto impacto en la autonomía y la calidad de vida de la persona anciana, potencialmente prevenibles pero con frecuencia infradiagnosticados y cuyo abordaje es multidimensional y multiprofesional (9).
En los pacientes ancianos una pérdida de funcionalidad, con posterior resultado fatal en una dependencia debe ser un signo de alarma. Nos ha de hacer buscar de forma rápida, la etiología de dicho síndrome geriátrico. Muchas veces esta pérdida de funcionalidad es un declinar continuo en el envejecimiento, pero cuando dicho proceso ocurre de forma aguda tiene que ser motivo de estudio para buscar una etiología y posibles causas, siempre con la intención de poder tratar y revertir el proceso subyacente o en caso de no ser posible, retrasar en la mayor medida la cascada de dependencia funcional y discapacidad del paciente.
Hablamos de deterioro funcional a la pérdida de la capacidad para realizar al menos una actividad de la vida diaria básica, para medir dicha pérdida de funcionalidad de la forma más objetiva podemos realizarlo mediante escalas validadas, siendo las escalas más utilizadas el Índice de Katz (Anexo 2), el Índice de Barthel (Anexo 1) y en nuestro país la Escala Funcional de la Cruz Roja (Anexo 3). (10)
BIBLIOGRAFIA
- Stepaniuk P, Bernstein CN, Targownik LE, Singh H. Characterization of inflammatory bowel disease in elderly patients: A review of epidemiology, current practices and outcomes of current management strategies. Can J Gastroenterol Hepatol. 2015;29(6):327-333.
- Gomollón F, Sans M. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn. En: Jarpyo Editores. Gastroenterologia y hepatogia. Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Ed. Madrid: 2012; 443-458.
- Ananthakrishnan AN, Shi HY, Tang W, et al. Systematic review and meta-analysis: phenotype and clinical outcomes of older-onset inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2016;10:1224-1236.
- Gomollón F, Dignass A, Annese V, Tilg H, Van Assche G, Lindsay JO et. Al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. J Crohns Colitis. 2017; 11:3–25.
- Lichtenstein et al. The ACG Clinical Guideline: Management of Crohn’s Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2018; 113:481–517.
- Kedia S, Limdi JK, Ahuja V. Management of inflammatory bowel disease in older persons: evolving paradigms. Intest res 2018;16(12):194-208.
- Charpentier C, Salleron J, Savoye G, et al. Natural history of elderly-onset inflammatory bowel disease: a population-based cohort study. Gut. 2014;63:423-432.
- Ananthakrishnan AN, Donaldson T, Lasch K, and Yajnik V. Management of Inflammatory Bowel Disease in the Elderly Patient: Challenges and Opportunities. Inflamm Bowel Dis. 2017 June; 23(6): 882–893.
- Abizanda Soler P, Rodriguez Mañas L. Tratado de Medicina Geriátrica. 2º Ed. Barcelona: Elsevier; 2020.
- Trigás-Ferrín M, Ferreira-González L, Meijide-Míguez H. Escalas de valoración funcional en el anciano. Galicia Clin 2011; 72 (1): 11-16
Anexo 1:
| Índice de Barthel | ||
| COMER: | ||
| 10
|
INDEPENDIENTE: Capaz de comer por si solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser preparada y servida por otra persona. | |
| 5
|
NECESITA AYUDA: para comer la carne o el pan, pero es capaz de comer por el solo. | |
| 0
|
DEPENDIENTE: Necesita ser alimentado por otra persona. | |
| VESTIRSE: | ||
| 10 | INDEPENDIENTE: Es capaz de quitarse y ponerse la ropa sin ayuda. | |
| 5 | NECESITA AYUDA: Realiza solo al menos la mitad da las tareas en un tiempo razonable. | |
| 0 | DEPENDIENTE | |
| ARREGLARSE: | ||
| 5 | INDEPENDIENTE: Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona. | |
| 0 | DEPENDIENTE Necesita alguna ayuda | |
| DEPOSICION | ||
| 10 | CONTINENTE: Ningún episodio de incontinencia. | |
| 5 | ACCIDENTE OCASIONAL: Menos de una vez por semana o necesita ayuda, enemas o supositorios. | |
| 0 | INCONTINENTE | |
| MICCION | ||
| 10 | CONTINENTE: Ningún episodio de incontinencia, capaz de utilizar cualquier dispositivo por si solo. | |
| 5 | ACCIDENTE OCASIONAL: Máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incluye necesitar ayuda en la manipulación de sondas y otros dispositivos. | |
| 0 | INCONTINENTE | |
| IR AL RETRETE | ||
| 10 | INDEPENDIENTE: Entra y sale solo y no necesita ayuda de otra persona . | |
| 5 | NECESITA AYUDA: Capaz de manejarse con una pequeña ayuda, capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo . | |
| 0 | DEPENDIENTE: Incapaz de manejarse sin ayuda. | |
| TRASLADO SILLON-CAMA (Transferencia) | ||
| 15 | INDEPENDIENTE: No precisa ayuda. | |
| 10 | MINIMA AYUDA: Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física. | |
| 5 | GRAN AYUDA: Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. | |
| 0 | DEPENDIENTE: Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado. | |
| DEAMBULACION | ||
| 15 | INDEPENDIENTE :Puede andar 50 metros o su equivalente por casa sin ayuda ni supervisión de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (muletas o bastón) excepto andador. Si utiliza prótesis debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo. | |
| 10 | NECESITA AYUDA: Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por otra persona. Precisa utilizar andador | |
| 5 | INDEPENDIENTE: (en silla de ruedas) en 50 metros. No requiere ayuda ni supervisión | |
| 0 | DEPENDIENTE | |
| SUBIR Y BAJAR ESCALERAS | ||
| 10 | INDEPENDIENTE: Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona | |
| 5 | NECESITA AYUDA. | |
| 0 | Incapaz de salvar escalones . | |
| < 20: dependencia total. 20-40: dependencia grave. 45-55: dependencia moderada. 60 o más: dependencia leve | ||
Anexo 2:
| Índice de Katz | |
| LAVADO | |
| No recibe ayuda (entra y sale solo de la bañera si esta es la forma habitual de bañarse) | |
| Recibe ayuda en la limpieza de una sola parte de su cuerpo (espalda o piernas por ejemplo) | |
| Recibe ayuda en el aseo de más de una parte de su cuerpo para entrar o salir de la bañera | |
| VESTIDO | |
| Toma la ropa y se viste completamente sin ayuda | |
| Se viste sin ayuda excepto para atarse los zapatos | |
| Recibe ayuda para coger la ropa y ponérsela o permanece parcialmente vestido | |
| USO DE RETRETE | |
| Va al retrete, se limpia y se ajusta la ropa sin ayuda puede usar bastón, andador y silla de ruedas) | |
| Recibe ayuda para ir al retrete, limpiarse, ajustarse la ropa o en el uso nocturno del orinal | |
| No va al retrete | |
| MOVILIZACION | |
| Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta sin ayuda (puede usar bastón o andador) | |
| Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta con ayuda | |
| No se levanta de la cama | |
| CONTINENCIA | |
| Control completo de ambos esfínteres | |
| Incontinencia ocasional | |
| Necesita supervisión. Usa sonda vesical o es incontinente | |
| ALIMENTACION | |
| Sin ayuda | |
| Ayuda solo para cortar la carne o untar el pan | |
| Necesita ayuda para comer o es alimentado parcial o completamente usando sondas o uidos intravenosos | |
| VALORACIÓN
o A Independiente en todas las funciones o B Independiente en todas salvo en una de ellas o C Independiente en todas salvo lavado y otra más o D Independiente en todas salvo lavado, vestido y otra más o E Independiente en todas salvo lavado, vestido, uso de retrete y otra más o F Independiente en todas salvo lavado, vestido, uso de retrete, movilización y otra más o G Dependiente en las seis funciones |
|
Anexo 3
| Escala funcional de la Cruz Roja | |
| 0 | No se vale totalmente por si mismo, anda con normalidad. |
| 1 | Realiza suficientemente los actos de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad. Continencia total. |
| 2 | Tiene alguna dificultad en los actos diarios por lo que en ocasiones necesita ayuda. Deambula con ayuda de bastón o similar. Continencia total o rara incontinencia. |
| 3 | Grave dificultad en los actos de la vida diaria. Deambula difícilmente ayudado al menos por un apersona. Incontinencia ocasional. |
| 4 | Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema dificultad (dos personas). Incontinencia habitual. |
| 5 | Inmovilizado en cama o sillón. Incontinencia total. Necesita cuidados continuos de enfermería. |