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Enfermedad de Still del adulto y anemia ferropénica. A propósito de un caso

Helicobacter en heces: Negativo, Colonoscopia: Hemorroide interna a las 5 y Endoscopia: Gastritis más duodenitis giardiásica

  • Pruebas serológicas: Herpes 2 IgM: Negativo, Hepatitis B: Negativo, Hepatitis C: Negativo, VDRL: No reactivo, VIH: No reactivo y TORCH: No reactivo
  • Anticuerpos: ANTI CCP: MENOR 5 y ANA: Negativo
  • Marcadores tumorales: ALFAFETOPROTEÍNA: 1,12 Negativo, CEA: 0.45 Negativo,

Ca 199: 6,72 Negativo y Ca 125: 15.07 Negativo

Estudios de Imagen:

  • Ultrasonido de partes blandas: ECO DOPPLER VENOSOS: Negativo para TVP

ECO DE TIROIDES: TIRADS III nódulo calcificado en el polo superior 0.5 x 0.43 cm TIRADS II. ECO DE ABDOMEN SUPERIOR: Esteatosis hepática moderada. ECO ENDOVAGINAL: Miomas uterinos más quiste de naboth, se pide interconsulta a Ginecología quien indica que ese mioma no es la causa de la anemia ferropenica y que se investigue por otro lado ya que la paciente no presenta metrorragias.

Luego de realizar un análisis de características clínicas de la paciente, factores de riesgo, y resultados bioquímicos e histológicos, se realizó el diagnóstico diferencial y la sospecha diagnóstica de enfermedad de Still. El tratamiento hospitalario incluyó metilprednisolona 1g por tres días, posteriormente se sugirió tratamiento ambulatorio con dosis de prednisona 60 mg por vía oral una vez al día, además metrotexate 20 mg semanal por vía oral, más ácido fólico 5 mg al día. Al momento podemos decir que la paciente se encuentra en remisión, ya que han desaparecido la mayoría de los síntomas que presentó.

TABLA II. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y COMPARANDO PACIENTE

 Anexo – Enfermedad de Still del adulto y anemia ferropénica. A propósito de un caso

Anexo – Enfermedad de Still del adulto y anemia ferropénica. A propósito de un caso

 DISCUSIÓN

En 1897 George F. Still, médico pediatra, describió un tipo de artritis reumatoidea infantil en que al cuadro articular se asociaban fiebre y manifestaciones generales. Se conoce también como artritis reumatoidea juvenil sistémica. En 1971 Bywaters describió un cuadro similar en adultos basándose en 14 pacientes, denominado posteriormente “enfermedad de Still del adulto”. Su etiología es desconocida y se han involucrado factores infecciosos y genéticos; por sus características clínicas debe incluirse entre los síndromes febriles de causa inicialmente desconocida.

El diagnóstico suele ser difícil, habitualmente por descarte de otras patologías, contribuyendo a que el tiempo previo al diagnóstico definitivo sea frecuentemente prolongado, considerando la amplia gama de estudios realizados en este caso. La variedad de síntomas dio lugar a diferentes estudios, hipótesis diagnósticas, sin embargo considerando criterios diagnósticos clínicos y analíticos, se consideró el diagnóstico de ESA, por simular diversas afecciones, y en especial frente a cuadros febriles de origen no definido (Bagnari, et al, 2009).

Como ha sido descrito, encontramos predilección por adultos jóvenes con incidencia semejante en ambos sexos. En el cuadro clínico hay elementos importantes, de alerta y ayuda para diferenciar a la ESA de otros cuadros febriles de origen incierto.

El compromiso general y disminución de peso pueden orientar a etiologías infecciosas o neoplásicas, sin embargo en este caso la fiebre elevada, superando los 390 C, orientó a la sospecha diagnostica. El rash, presente en 80% de pacientes con ESA, destaca por ser fugaz o evanescente; de color “asalmonado”, macular o maculopapular, puede acompañarse de prurito y dermografismo localizándose preferentemente en el tronco y zona proximal de extremidades. Habitualmente asociado a alzas febriles, es a veces tan sutil que pasa desapercibido para paciente y médico, de tal modo que si se piensa en el diagnóstico, debe buscarse en forma dirigida, constituyendo un elemento clave en el diagnóstico de esta patología (JY, Lee, 2013).

Siendo el compromiso articular un elemento importante y muy frecuente, suele ser inicialmente poco expresivo, siendo enmascarado por los síntomas generales, dificultando el diagnóstico. Incluso 5% de los pacientes nunca presentan artritis, o bien, ésta puede ser sólo transitoria. De inicio óligo o mono articular, puede progresar hacia poliarticular o bien, presentarse de esta última forma desde el comienzo. Por lo general hay mayor compromiso de radiocarpianas, rodillas y tibiotarsianas (Fautrel, 2007). No hay exámenes de laboratorio específicos de la afección, pero sí parámetros que en su conjunto orientan al diagnóstico. La VHS y la PCR están invariablemente elevadas, muchas veces en forma significativa. Si bien los cambios de la serie roja y plaquetaria son inespecíficos y propios de un proceso inflamatorio prolongado, la serie blanca destaca por la presencia de leucocitosis y neutrofilia, como ocurrió en este caso, que por su relevancia constituyen criterios diagnósticos (Uppal, Al-Mutairi, Hayat, Abraham, & Malaviya, 2006.)

La ferritina plasmática ha adquirido gran importancia en la ESA como orientador diagnóstico y de actividad, postulándose su inclusión como criterio diagnóstico. Su alza es expresión de la respuesta inflamatoria, y su aumento en la ESA es probablemente por desvío de hierro lábil hacia los depósitos de ferritina, o bien, por liberación de ferritina de los hepatocitos dañados, sin embargo la coexistencia de una anemia ferropénica justifica la ausencia de este elemento sugestivo de ESA.

Se considera que valores sobre 1.000 ng/ml son muy sugerentes de ESA, sin que niveles más bajos o normales constituyan un criterio de exclusión. La serología inmunológica es importante por su negatividad, excluyendo enfermedades autoinmunes, que por sus características son difíciles de diferenciar de una ESA. Para algunos autores la presencia de FR y de AAN es un factor excluyente, a diferencia de otros, que no los consideran elementos definitorios. En el presente estudio tanto el factor reumatoideo como los anticuerpos antinucleares fueron negativos, lo cual apoyó en gran medida al diagnóstico. Se observan alteraciones de las pruebas de función hepática en el 76% de los casos. Estas pueden ser moderadas como elevación de transaminasas entre 2 y 5 veces el valor normal en el 65% de los pacientes. Citolisis severa, nivel de transaminasas mayor 5 veces el valor normal se presenta en el 12% de casos e incremento de LDH en el 35%. Todas estas alteraciones desaparecen bajo tratamiento en un período de unas dos o tres semanas (Vargas, 2011).

Los niveles de procalcitonina se hallan elevados en los procesos infecciosos bacterianos sistémicos y, en este sentido, pueden ayudar en el diagnóstico de pacientes febriles con enfermedades autoinmunes sistémicas, para excluir cuadros de origen séptico. Sin embargo, en la ESA, aun en ausencia de infección, los niveles suelen estar muy elevados lo que también puede ser de ayuda diagnóstica. La imagenología no es un aporte significativo precoz; los cambios radiológicos son tardíos e inicialmente inespecíficos, como aumento de partes blandas y osteopenia yuxta articular.

En cuadros prolongados puede haber daño articular, que en el carpo y carpometacarpianas puede llegar a la anquilosis. El tratamiento ha variado con el tiempo. Clásicamente se usaron altas dosis de AAS (4,0 gramos diarios o más) o AINES, considerándose que una rápida respuesta a estos fármacos constituía, y sigue siendo así, una buena prueba terapéutica. Sin embargo, las altas dosis necesarias, con los efectos adversos correspondientes, hace difícil su mantención prolongada, además que con frecuencia la respuesta es pobre, o bien al disminuir las dosis tienden a reaparecer los síntomas.

Actualmente los corticosteroides sistémicos son de primera elección, en dosis entre 0,5 a 1 mg/Kg/día de prednisona. Si bien un alto porcentaje responde a esta terapia, en este caso fue necesario agregar metotrexato, sin embargo se puede utilizar, azatioprina, sulfazalasina, hidroxicloroquina o leflunomida. El uso de pulsos de metilprednisolona es necesario en casos de enfermedad aguda, severa y con riesgo vital. Se han ensayado también otros medicamentos especialmente en casos recidivantes o de curso persistente como penicilamina y ciclosporina. Últimamente se reporta el uso de agentes biológicos (anti TNFa), como infliximab y etanercept, con respuesta variable.

El pronóstico depende del diagnóstico precoz y tratamiento adecuado, que conducen a una evolución favorable preferentemente monocíclica, siendo menos frecuente la recurrente o persistente. Se describen ocasionalmente cuadros severos, incluso catastróficos, acompañados de complicaciones vitales. Se han comunicado casos con características de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica grave, con shock, síndrome de distrés respiratorio agudo y coagulación intravascular diseminada, por lo que algunos autores consideran que debe ser incluida entre las causas de shock con falla multiorgánica.

La presencia de fiebre en todos los pacientes, sin existir manifestaciones clínicas ni de laboratorio patognomónico de alguna enfermedad en especial, constituye un fundamento para ser incluida en el estudio de pacientes con un síndrome febril de origen indeterminado. La sospecha diagnóstica, el descarte de cuadros infecciosos, neoplásicos e inmunológicos junto a exámenes, si bien no específicos, altamente sugerentes, como negatividad de anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo, permiten establecer su presencia. El diagnóstico precoz y oportuno más un tratamiento adecuado, conducen una evolución favorable en un alto porcentaje de pacientes (X D, Kong, 2010).

La anemia ferropénica constituye la variante más frecuente en el sexo femenino, los marcadores séricos de deficiencia de hierro incluyen ferritina baja, baja saturación de transferrina, hierro bajo, capacidad total de fijación de hierro aumentada, protoporfirina de cinc aumentada y aumento del receptor sérico de transferrina (sTfR). La ferritina sérica es la prueba más potente para la deficiencia de hierro en ausencia de inflamación. La concentración de corte de ferritina que es diagnóstico varía entre 12 y 15 μg / l. Esto sólo es válido para los pacientes sin enfermedad inflamatoria coexistente.

Cuando existe una enfermedad inflamatoria, una concentración de 50 μg / l o incluso más puede seguir siendo consistente con la deficiencia de hierro (James, 2005). Giardia lamblia se ha encontrado ocasionalmente durante la investigación de anemia por deficiencia de hierro. Si hay diarrea asociada, las muestras de biopsia del intestino delgado se tomarán de todos modos y pueden detectar esto. En caso de sospecha de giardiasis, las heces se deben enviar para ELISA, incluso si la histología de las muestras de biopsia duodenal es negativa. Por tanto el presente caso demuestra la gran importancia del uso de criterios clínicos, y analíticos en el diagnóstico de ESA, considerada un enfermedad poco frecuente, con afectación sistémica, que requiere un amplio diagnóstico diferencial, especialmente en caso de coexistencia de patologías como anemia ferropénica que pueden desviar el diagnóstico si no se considera el porcentaje bajo de pacientes con valores de ferritina normal o baja, que no excluyen el diagnóstico de enfermedad de Still del adulto.

CONCLUSIÓN

  • La enfermedad de Still del adulto constituye una patología sistémica de etiología desconocida, curso insidioso, que representa un reto diagnóstico, considerando principalmente a las enfermedades autoinmunes dentro del gran espectro de diagnóstico diferencial, el diagnóstico amerita una gran sospecha clínica, el tratamiento actualmente permite una calidad de vida aceptable a quienes la padecen.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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