Enfermedad de Wilson

Enfermedad de Wilson

Autor principal: Dr. Ronal Ignacio Bolaños Alvarado

Vol. XV; nº 14; 691

Wilson´s Disease

Fecha de recepción: 07/07/2020

Fecha de aceptación: 22/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 691

Autores:

Dr. Ronal Ignacio Bolaños Alvarado¹

Investigador independiente, Heredia, Costa Rica

Dra. Ariana Calderón Roque²

Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica

Dra. Shamila Kourbanov Steller³

Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica

Dra. María Alejandra Ugalde Calderón⁴

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

Dra. Laura Bogantes Gutiérrez⁵

Investigadora independiente, Golfito, Costa Rica

¹ Médico General. Universidad de Ciencias Médicas. Heredia, Costa Rica.

²  Médico General. Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad de Ciencias Médica.  Alajuela Costa Rica.

³ Médico General. Universidad de Ciencias Médicas. Heredia, Costa Rica.

⁴ Médico General. Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad Latina de Costa Rica, San José, Costa Rica.

⁵ Médico General. Caja Costarricense de Seguro Social, Universidad de Ciencias Médicas. Golfito Costa Rica.

Resumen:

La enfermedad de Wilson (EW) es un trastorno autosómico recesivo, asociada a mutaciones genéticas del gen ATP7B, el cual es el encargado de la eliminación de cobre en el organismo, lo que ocasiona que los niveles de Cobre aumenten provocando toxicidad, principalmente a nivel hepático y cerebral.  Es importante a la hora del diagnóstico apoyarse de laboratorios como niveles de ceruloplasmina sérica, cobre sérico total, niveles de cobre en orina de 24 horas , los cuales en la EW se van a encontrar disminuidos; además, es importante realizar el screening familiar para el diagnóstico de pacientes asintomáticos.

El tratamiento incluye cambios en la dieta, tratamiento farmacológico con quelantes de cobre y sales de zinc, en estadios más avanzados de enfermedad hepática se considera la necesidad de trasplante hepático. Es importante asegurarse de la adherencia al tratamiento médico por parte del paciente para un adecuado seguimiento y mejoría sintomatica.

Palabras Clave: Enfermedad de Wilson, Ceruloplasmina, Degeneración Hepatolenticular, Cobre.

Abstract:

Wilson’s disease (WD) is an autosomal recessive disorder, associated with genetic mutations of the ATP7B gene, which is responsible for the elimination of copper in the body, which causes copper levels to increase causing toxicity, mainly at the level of liver and brain. It is important at the time of diagnosis to rely on laboratories such as serum ceruloplasmin levels, total serum copper, 24-hour urine copper levels, which in WD will be decreased; in addition, it is important to perform family screening for the diagnosis of asymptomatic patients.

Treatment includes changes in diet, pharmacological treatment with copper chelators and zinc salts, in advanced stages liver transplantation is required. It is important to ensure adherence to medical treatment by the patient for adequate follow-up and symptomatic improvement.

Key words: Wilson Disease; Cerulopasmin; Hepatolenticular Degeneration; Copper.

Introducción.

La enfermedad de Wilson (EW) fue descrita por primera vez en 1912 por el Dr. Samuel Alexander Kinnier Wilson. En su artículo publicado en Brain, describió varios casos de neurología con disfunción neurológica progresiva asociada con cirrosis hepática que terminó en muerte. El propuso llamar a la enfermedad «degeneración lenticular progresiva», aunque en última instancia se conoció como la enfermedad de Wilson, que lleva su nombre (1).

La EW es una alteración congénita transmitida de forma autosómica recesiva, la cual se caracteriza por la acumulación de cobre en el organismo, debido a una alteración en su eliminación secundaria a mutaciones genéticas en el gen ATP7B, por lo que se acumula el mismo a nivel hepático, cerebral (principalmente a nivel de  núcleos basales), eritrocitos y a nivel oftálmico. El cobre excesivo conduce a una variedad de presentaciones clínicas, como la enfermedad hepática, afectación neurológica, alteraciones psiquiátricas, anemia hemolítica, convulsiones, disfunción renal y manifestaciones oculares (1).

El definir el diagnóstico no es una tarea fácil, esto debido a la amplia gama de manifestaciones de la enfermedad y a la falta de métodos diagnósticos sencillos. La prevalencia de pacientes homocigotos con EW en el mundo es aproximadamente de 1 caso en 30.000, siendo ésta mayor en áreas con alto grado de consanguinidad. Este artículo pretende realizar una revisión sobre la presentación clínica, epidemiología, genética, fisiopatología, diagnóstico y manejo de la enfermedad de Wilson (2).

Patogenia:

El cobre (Cu) es un elemento esencial en las reacciones enzimáticas, funciona como cofactor enzimático necesario para un metabolismo y biosíntesis de neurotransmisiores y formación de tejido conjuntivo, una persona consume en su dieta aproximadamente 1 mg/d de Cu, el cual se excreta el 90% del cobre no utilizado en bilis y eventualmente en las heces, el resto en orina (1,3).

La EW es debida a mutaciones en el gen ATP7B, del cromosoma 13. Dicho gen funciona normalmente como ATPasa transportadora de cobre ligada a la membrana que se expresa principalmente en los hepatocitos. La función de esta proteína es cargar cobre en la apoceruloplasmina en el aparato de Golgi para convertirse en ceruloplasmina en los hepatocitos (1,4,5).

En condiciones fisiológicas el 90% del cobre, viaja en sangre unido a la ceruloplasmina para ser excretado. Por lo tanto el cobre debe pasar por el transportador del gen ATP7B para ser eliminado y unirse a la apoceruloplasmina, para convertirse en ceruloplasmina (Cu + apoceruloplasmina) (1,5).

El exceso de cobre debido al fallo en el mecanismo del metabolismo ocasiona acumulación en cerebro e hígado. El aumento de en la concentración de cobre hepático, inicialmente es unido a la metalotioneína, pero a medida que se excede su capacidad de almacenamiento genera daño hepático que comienza desde edades muy tempranas. Dicho incremento posteriormente se filtra en sangre periférica unido a la ceruloplasmina (85-95%) o libre (5-15%). La ceruloplasmina no unida a cobre se convierte en apoceruloplasmina la cual se degrada muy rápidamente produciendo niveles bajos de ceruloplasmina sérica en EW. Por otra parte en el sistema nervioso central (SNC) los depósitos de Cu ocasionan síntomas y enfermedades neurológicas o psiquiátricas y los característicos depósitos corneales de Kayser-Fleischer, en etapas más avanzadas en tiempo de la enfermedad (1,4,5).

La toxicidad por Cu se cree que mediada por estrés oxidativo y la creación de radicales libres, por el cobre libre circundante. Lo que conduce a la disfunción hepática y neurológica. La patogenia de los problemas esqueléticos y hematológicos observados en EW es poco conocida (1).

Uno de los desafíos que se presenta con la EW, es el  grado de enfermedad hepática debido a la variabilidad en su expresión, esto da como resultado un diagnóstico difícil en algunos pacientes. La variabilidad probablemente se deba a: diferencias en la ingesta dietética de cobre, la capacidad antioxidante del paciente, pacientes con otros trastornos hepáticos con susceptibilidad a la fibrosis hepática y las influencias hormonales. La variabilidad genética también puede verse afectada con el mismo defecto pero con fenotipos variables (4).

Presentación Clínica:

Existe una gran variabilidad en los síntomas de los pacientes con enfermedad de Wilson, y por eso a veces es conocido como el gran enmascarador. Debe tenerse en cuenta que es probable que haya una gran sesgo en muchos de los casos, por lo que la frecuencia de alteraciones neurológicas, psiquiátricas, y las presentaciones hepáticas varían considerablemente (1).

Como se mencionó anteriormente, la EW presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas, pero dentro de estas presenta 3 tipos principales:

Hepáticas: Se dan principalmente en la adolescencia, y existe un espectro de síntomas de disfunción hepática en la EW que van desde un aumento asintomático en los niveles de transaminasas hasta esteatosis, hepatitis aguda, hepatopatía crónica, cirrosis o falla hepática fulminante. Por lo general, al comienzo de la enfermedad hay un leve aumento de la transaminasas, que progresa a hepatitis crónica activa, seguida de fibrosis y posteriormente cirrosis. La cirrosis puede progresar y producir ascitis, coagulopatía, varices y encefalopatía. Los síntomas más comunes en la presentación son ictericia, anorexia y emesis, que ocurren en 37% a 44%, seguidas de ascitis en alrededor del 23% al 36%, y hepatoesplenomegalia en el 16% al 29%. La presencia de cirrosis en la presentación es un presagio de mayor riesgo de mortalidad (1,6).

Cuando se presenta falla hepática, se da una elevación de la bilirrubina sérica, reducción en la albúmina y de los factores de la coagulación, ascitis, edema periférico y encefalopatía hepática. La insuficiencia hepática grave  la cual se da cuando se tiene un TP inferior a 40, a menudo se acompaña de anemia hemolítica por la liberación de cobre al torrente sanguíneo. Cuando se presenta simultáneamente hemólisis y hepatopatía, se debe sospechar  EW (6).

Neurológicas:  Se presenta principalmente en el rango de los 20-25 años, los síntomas neurológicos de la  EW son variados, pero la mayoría se relacionan con una disfunción en el sistema extrapiramidal. Wilson describió originalmente los síntomas neurológicos como extrapiramidales, con síntomas de movimientos involuntarios, temblor, sonrisa distónica (risa sardónica), disfagia y disartria. Esta descripción aún es cierta, y los síntomas neurológicos de la enfermedad de Wilson incluyen disartria, distonía, anomalías de la marcha, temblor, parkinsonismo,  trastornos del sistema nervioso autónomo (hipotensión ortostática, anormalidades de la sudoración, disfunción intestinal, vesical y sexual), corea y (más raramente) convulsiones. La disartria es el síntoma neurológico más común en la presentación, seguido de anormalidad de la marcha / ataxia cerebelosa, distonía, parkinsonismo, entre otros (1,6).

Psiquiátricas: Las manifestaciones psiquiátricas son a menudo el primer síntoma de la EW, pero estos síntomas a menudo no conducen al diagnóstico hasta que se presentan las alteraciones neurológicas o hepáticas. Los síntomas psiquiátricos pueden ser variables, pero los trastornos afectivos son más comunes que la psicosis, y las características psiquiátricas comunes incluyen cambios en la personalidad, depresión, cambios cognitivos y ansiedad. Los cambios de personalidad se pueden presentar como comportamiento agresivo, desinhibición, obsesión o fobias. Se dan en aproximadamente un 20% de los pacientes (1,6).

Otras manifestaciones: Alteraciones Renales, Artritis, arritmias, rabdomiolisis, hipoparatiroidismo, anemia hemolítica (coombs negativo), infertilidad, pancreatitis, osteoporosis, Anillo Kyser-Fleisher y cataratas en girasol (1).

Diagnóstico:

Como se describió anteriormente, la presentación clínica varía ampliamente en los pacientes con EW, en la mayoría de los casos, existe una combinación de características clínicas, por lo que para el diagnóstico es necesario realizar una exhaustiva valoración clínica y hacer uso de parámetros de laboratorio. La ceruloplasmina sérica generalmente disminuye en pacientes con EW neurológica en comparación con individuos sanos, pero puede estar en el rango bajo a normal en aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedad hepática activa. Como tal, el valor predictivo de la ceruloplasmina para el diagnóstico de EW en pacientes con enfermedad hepática es pobre. Los niveles séricos de ceruloplasmina pueden medirse enzimáticamente o mediante inmunoensayos. Sin embargo, los ensayos inmunológicos pueden sobrestimar las concentraciones de ceruloplasmina porque no discriminan entre apoceruloplasmina y holoceruloplasmina (6).

El cobre sérico total generalmente disminuye en proporción a los niveles reducidos de ceruloplasmina (holoceruloplasmina y apoceruloplasmina) en la circulación. Los niveles de cobre en suero normales o elevados con niveles disminuidos de ceruloplasmina indican un aumento en la concentración de cobre no unido a ceruloplasmina, lo que sugiere EW. La concentración de cobre no unido a ceruloplasmina puede estimarse restando el cobre unido a ceruloplasmina de la concentración total de cobre en suero (7).

Para la medición del cobre, una medida útil es la excreción urinaria de cobre durante 24 horas, que es útil para diagnosticar EW y controlar el tratamiento. El nivel convencional tomado como diagnóstico de EW es > 100 µg excretado durante 24 h en pacientes con signos y síntomas de EW. Se puede también realizar la medición de cobre por gramo de peso en seco en hígado, el cual en cantidad superior a 250 µg  se considera evidencia bioquímica sólida para EW. En un gran estudio prospectivo, 209 μg (3,3 μmol) por gramo de peso seco proporcionó la mayor precisión diagnóstica para EW con una sensibilidad del 99,4% y especificidad del 96,1%. Sin embargo, el contenido de cobre hepático puede subestimarse debido a errores a la hora de tomar la muestra. Es de destacar que el contenido de cobre hepático también puede aumentar en los trastornos colestásicos (6,7).

El análisis genético es otra herramienta de diagnóstico importante. Sin embargo, los resultados del diagnóstico genético molecular directo pueden demorar en obtenerse ya que el análisis es difícil debido al número de posibles mutaciones las cuales son superior a 700, y una gran cantidad de pacientes son heterocigotos compuestos. Sin embargo, la secuenciación es cada vez más rápida y menos costosa; por lo tanto, es probable que se convierta en una prueba de diagnóstico comúnmente utilizada en el futuro (7).

Ninguna de las pruebas de laboratorio disponibles son completamente precisas y específicas para EW, la clínica y sintomatología típicas a menudo pueden estar ausentes; por lo tanto, para el  diagnóstico de EW, fue propuesto un puntaje basado en todas las pruebas disponibles en la Octava Reunión Internacional sobre Enfermedad de Wilson,  en Leipzig en el año 2001, con el que se encontró que la puntuación tiene buena precisión diagnóstica para EW, y que se conocen como los criterios de Leipzig (Ver anexo 1). Si presenta más de 4 puntos el diagnóstico para EW es muy probable, y si presenta de 2 a 3 puntos en la puntuación, es necesario realizar más pruebas (7).

Es importante rescatar el screening familiar en el diagnóstico, inicialmente se toma al paciente diagnosticado con EW como paciente cero, los hermanos asintomáticos deben seleccionarse para la determinación de variantes del gen ATP7B, si el hermano porta ambos alelos variantes del paciente cero no va a requerir más pruebas diagnósticas. Por otra parte la heterocigosidad de solo una variante o ausencia del mismo excluye EW en los hermanos. Además padres asintomáticos pueden transmitir la enfermedad a la descendencia por lo que la detección sistemática se recomienda en toda la familia (8).

Manejo:

Si se establece un diagnóstico de EW, el tratamiento debe ser de por vida. Dentro de las opciones de gestión actuales  se incluyen terapias farmacológicas y trasplante de hepático. La EW puede ser tratada con éxito con agentes farmacológicos si es diagnosticada de forma temprana (antes de daño hepático avanzado o neurológico) y se mantiene la adherencia de por vida al tratamiento; se debe discutir la elección del medicamento con los pacientes y sobre los  posibles eventos adversos, disponibilidad y costos. Los pacientes con EW tratados deben someterse a un monitoreo continuo para evaluar la adherencia al tratamiento, incluido niveles de cobre, la función hepática, el estado neurológico y psiquiátrico; y cualquier efecto de la enfermedad en otros órganos. Se debe mantener una dieta, no consumir mariscos, nueces, carnes y chocolate. Y mantenerse por lo menos durante el primer año de tratamiento (4,9).

Tratamiento Farmacológico: El tratamiento farmacológico  se basa en medicamentos que inducen un balance negativo de cobre en el cuerpo e incluye quelantes (D-penicilamina y trientine) que aumentan excreción urinaria de cobre y sales de zinc que disminuyen absorción de cobre en el tracto digestivo. Iniciando el tratamiento farmacológico correcto y de forma temprana (antes del desarrollo de enfermedad hepática avanzada como cirrosis o lesión cerebral), los marcadores de función y lesión hepática  mejoran en más del 90% de los pacientes generalmente en un lapso de 2 a 6 meses, mientras que se observa una mejoría neurológica clínica en alrededor de un 50 a 60% de los pacientes durante un período de tiempo más largo que va de 1 a 3 años. La adherencia tiene un papel extremadamente importante para el éxito a largo plazo del tratamiento, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos con EW (9).

Para los pacientes en terapia de quelación de cobre,  si hay valores de cobre en orina elevados, sugiere falta de adherencia al tratamiento y puede seguir el deterioro hepático, y bajos valores para la excreción de cobre en orina puede indicar sobretratamiento, y este hallazgo puede estar acompañado de valores muy bajos para las estimaciones de cobre no unido a  la ceruloplasmina. Además, neutropenia, anemia e hiperferritinemia pueden indicar deficiencia de cobre (9).

Actualmente se recomienda el uso de quelantes como terapia inicial para todos los pacientes con EW sintomática, con la sugerencia de que el Trientine se tolera mejor. Debido a efectos relativamente lentos, las sales de zinc generalmente están reservadas para tratamiento de mantenimiento (después de mejoría clínica y bioquímica), aunque también se utilizan como terapia de primera línea, más comúnmente para pacientes asintomáticos o pacientes pre sintomáticos (10).

Trasplante Hepático: Es el tratamiento definitivo, al ser la EW principalmente una enfermedad del hígado caracterizada por defectos en el metabolismo del cobre en los hepatocitos, el trasplante de hígado puede considerarse una corrección fenotípica de el defecto genético y puede restaurar la homeostasis del cobre. Está indicado en insuficiencia hepática severa (hepatitis fulminante), insuficiencia hepática aguda o cirrosis hepática descompensada que no responde a los tratamientos farmacológicos (Quelantes y Zinc) (9,10).

Tratamiento Alternativo: En ciertos casos (especialmente cuando hay altas cargas de cobre y hay anemias hemolíticas o insuficiencias renales asociadas a EW fulminante), se puede realizar plasmaféresis o hemofiltración, lo cual va a disminuir considerablemente la carga de cobre en el torrente sanguíneo (10).

Pronóstico:

Antes de los avances en terapias médicas la EW cursaba con un desenlace fatal. Actualmente se pueden obtener pronósticos excelentes, con reducción de la mortalidad y necesidad de trasplante, asociado al diagnóstico temprano con expectativa y calidad de vida similar a la población general, aquellos con EW hepática el tratamiento puede estabilizar e incluso generar una regresión de la fibrosis con el tiempo. Por otra parte el pronóstico en trasplante hepático en falla aguda o crónica sin respuesta a terapia médica es bueno (1,11).

El factor fundamental en el pronóstico es el cumplimientoy monitoreo del tratamiento el cual debe de ser de por vida, se han reportado decesos en pacientes que se encontraban previamente controlados con la medicación que cursaron con incumplimietno del mismo (1,12).

El empeoramiento paradójico neurológico temprano después de iniciado el tratamiento, es un evento adverso que afecta el pronóstico. Esto se observó en el 50% de los pacientes tratados con D-penicilamina por lo que no debe ser utilizado en paciente neurológicos. En la actualidad se informa un deterioro neurológico para todo tipo de terapias en EW (aproximadamente el 10%), ocasionado por un mecanismo aún no claro, se cree que puede ser explicado por la rápida movilización de Cu en los tejidos ocasionando toxicidad y estrés oxidativo (12).

Seguimiento:

En pacientes con EW sometidos a terapia farmacológica, se debe monitorizar la respuesta, adherencia y efectos adversos al tratamiento al menos dos veces al año para determinar la efectividad, y la mejora clínica y bioquímica (excreción urinaria de cobre y niveles de cobre no unidos a ceruloplasmina), sin embargo se considera una vigilancia más estricta en aquellos pacientes sintomáticos o según el grado de enfermedad este puede ser semanalmente, bimensual hasta lograr metas en dosis y estabilidad del paciente en cuanto a la sintomatología (4,10).

En cada consulta de seguimiento es importante valorar hemograma completo, plaquetas, perfil hepático (transaminasas, fosfatasa alcalina), Cobre y ceruloplasmina sérica, Cobre y Zinc en orina en 24 horas y uruanálisis (prevenir nefritis o proteinuria) para aquellos con tratamiento activo con D-penicilamina y trientine. En casos de enfermedad hepática avanzada albúmina sérica e INR; considerando las variantes en los valores de estos pacientes (4).

Conclusiones:

La enfermedad de Wilson se caracteriza por la acumulación de cobre en el organismo por una falla en el metabolismo  por mutaciones del gen ATP7B  del cromosoma 13, principalmente en cerebro e hígado (1).  Es una enfermedad en el cual los síntomas pueden estar enmascarados, desde trastornos psiquiátricos, hepáticos, neurológicos, entre otros, por lo que es de suma importancia una valoración clínica exhaustiva y apoyarse de laboratorios (5, 6), para lograr un diagnóstico temprano y acertivo, así como realizar un screening familiar por tratarse de una enfermedad congénita transmitida de forma autosómica recesiva (9).

El manejo de esta enfermedad incluye cambios en la alimentación , así como tratamiento farmacológico en fases iniciales, el cual es de por vida y se debe de dar seguimiento, asegurando la adecuada adherencia al tratamiento, y en caso de falla al tratamiento donde hay daño hepático avanzado, cirrosis hepática descompensada, insuficiencia hepática aguda, se debe de pensar en trasplante hepático (7,8).

El pronóstico de los pacientes con EW son excelentes, gracias a los avances en terapias médicas asociado a un diagnóstico temprano y adecuada adherencia al tratamiento (1).

Referencias

1. Mulligan C, Bronstein JM. Wilson Disease: An Overview and Approach to Management. Vol. 38, Neurologic Clinics. W.B. Saunders; 2020. p. 417–32.
2. Jiménez G, Cambronero V, Morales C, Mora A, Guzmán C, Jiménez-Rivera C. Enfermedad de Wilson: experiencia pediátrica en Costa Rica. Gastroenterol Hepatol. 2009;32(4):274–8.
3. Mesa Latorre JM, García Díaz JD, Corps Fernández D, Valbuena Parra AR. Trastornos del metabolismo del hierro y del cobre. Hemocromatosis y enfermedad de Wilson. Med [Internet]. 2016;12(19):1094–106. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2016.09.027
4. Schilsky ML. Wilson Disease: Diagnosis, Treatment, and Follow-up. Clin Liver Dis [Internet]. 2017;21(4):755–67. Available from: https://doi.org/10.1016/j.cld.2017.06.011
5. Schosinsky K, Vargas M, Esquivel AL, Grant S, Artavia Al, Chavarría M. Hallazgos de laboratorio en 61 casos de Enfermedad de Wilson en Costa Rica Laboratory findings in 61 cases of Wilson’s Disease in Costa Rica. Rev Cost Cienc Méd. 1989;10(3):11–21.
6. Członkowska A, Litwin T, Dusek P, Ferenci P, Lutsenko S, Medici V, et al. Wilson disease. Nat Rev Dis Prim. 2018;4(1):1–20.
7. Guerra Montero L, Ortega Álvarez F, Sumire Umeres J, Cok García J. Enfermedad de Wilson: forma hepática. Rev gastroenterol Perú [Internet]. 2015;35(4):361–5. Available from: http://www.scielo.org.pe/pdf/rgp/v35n4/a12v35n4.pdf
8. Espinós C, Ferenci P. Are the new genetic tools for diagnosis of Wilson disease helpful in clinical practice? JHEP Reports [Internet]. 2020;2(4):100114. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2020.100114
9. Hedera P. Update on the clinical management of Wilson’s disease. Appl Clin Genet. 2017;10:9–19.
10. Liu J, Luan J, Zhou X, Cui Y, Han J. Epidemiology, diagnosis, and treatment of Wilson’s disease. Intractable Rare Dis Res. 2017;6(4):249–55.
11. Ala A. Wilson’s disease. Med (United Kingdom) [Internet]. 2015;43(11):661–3. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.mpmed.2015.08.011
12. Dusek P, Litwin T, Czlonkowska A. Wilson disease and other neurodegenerations with metal accumulations. Neurol Clin [Internet]. 2015;33(1):175–204. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ncl.2014.09.006

Anexos:

ANEXO 1

Tabla 1. Sistema de puntuación de Leipzig para EW.
Síntomas y Signos	Otras pruebas
Anillo de Kayser- Fleischer Presente: 2pts Ausente:  0pts	Cobre Intrahepático: >250µg/g peso seco: 2pts 50-250µg/g peso seco: 1pt Normal (<50µg/g peso seco): – 1pt Orceína +: 1pt
Síntomas Neurológicos Leves: 1pt Ausentes: 0pts	Cobre Urinario: < 100 µg/24h : 0pts 100-200 µg/24h : 1pt > 200 µg/24h : 2pts > 1000 µg/24h post : 2pts D-penicilamina
Ceruloplasmina Sérica: Normal >20mg/dL: 0pts 10-20mg/dL: 1pt <10mg/dL: 2pts	Análisis Genético: Mutación de 2 alelos: 4pts Mutación 1 alelo: 1 pt Ninguna mutación: 0pts
Anemia Hemolítica Coombs Negativa: Presente: 1pt Ausente:  0pts	Valoración Puntaje total: 4≧  : Diagnóstico EW 3: Diagnóstico posible (Necesita más pruebas) 2≤: Diagnóstico muy improbable
Adaptado de: Guerra Montero, L., Ortega Álvarez, F., Sumire Umeres, J., & Cok García, J. (2015). Enfermedad de Wilson: forma hepática. Revista de Gastroenterología del Perú, 35(4), 361-365.