Reeducación de rodilla tras fractura patelar reintervenida

Reeducación de rodilla tras fractura patelar reintervenida

Autor principal: María Ángeles Val Lorente

Vol. XV; nº 15; 809

Knee reeducation after reoperated patellar fracture

Fecha de recepción: 23/06/2020

Fecha de aceptación: 23/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 809

Autoras:

* María Ángeles Val Lorente. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid (Campus de Soria). Servicio Provincial, IES Rodanas, Zaragoza (España).

** Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).

*** Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Biología Molecular y Biomedicina. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).

**** Eva Monge Pelegrín. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Osteopatía Estructural. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).

***** Silvia Gran Embid. Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).

Resumen:

Las fracturas de rótula son relativamente frecuentes. La máxima incidencia se da en adultos jóvenes. Asimismo, la rigidez articular es una de las complicaciones más frecuentes tras la intervención quirúrgica de rótula, cuya incidencia aumenta en el caso de reintervención por fracaso terapéutico previo. El objetivo de este estudio es determinar la efectividad de la terapia manual ortopédica en el tratamiento de una fractura de rótula intervenida y con necesidad posterior de reintervención con una movilización bajo anestesia y retirada de material de osteosíntesis tras fracasar el tratamiento rehabilitador previo.

Tras la valoración inicial se realizan 10 sesiones de una hora de duración aplicando distintas técnicas de fisioterapia, combinándolas con ejercicios domiciliarios. No obstante, aunque los resultados a corto plazo no son significativos, se muestra una ligera mejoría que consiste disminución del dolor, aumento del recorrido articular, disminución del edema y retirada paulatina de la muleta. Este tipo de intervención podría ofrecer una opción terapéutica efectiva a largo plazo, por lo que son necesarios futuros estudios que aborden este tema.

Palabras clave: rótula, rodilla, hipomovilidad, fractura, terapia manual ortopédica.

Abstract:

Patella fractures are relatively frequent. The maximum incidence occurs in young adults. Likewise, joint stiffness is one of the most frequent complications after patellar surgery, the incidence of which increases in the case of reoperation due to previous therapeutic failure. The objective of this study is to determine the effectiveness of manual orthopedic therapy in the treatment of an intervened patella fracture and with a subsequent need for reoperation with mobilization under anesthesia and removal of osteosynthesis material after failure of prior rehabilitative treatment.

After the initial assessment, 10 one-hour sessions are carried out applying different physiotherapy techniques, combining them with home exercises. However, although the short-term results are not significant, a slight improvement is shown consisting of decreased pain, increased joint travel, decreased edema and gradual withdrawal of the crutch. This type of intervention could offer an effective therapeutic option in the long term, so future studies that address this issue are necessary.

Keywords: patella, knee, hypomobility, fracture, orthopedic manual therapy.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de rótula son relativamente frecuentes, entre el 0,5 y el 1,5% del total de las fracturas, según estadísticas. La máxima incidencia se da en adultos jóvenes. Son las más frecuentes en la rodilla. Su interés clínico se debe, por un lado al hecho de ser fracturas intraarticulares, y por otro, a que comprometen casi siempre la continuidad del aparato extensor de la rodilla y, por tanto, su función antigravitatoria, imprescindible para el soporte durante la estática y la marcha ¹.

Existen fundamentalmente dos tipos de fracturas rotulianas que responden también a dos mecanismos de producción:

– De trazo transversal, debidas generalmente a una contracción enérgica de cuádriceps contra una resistencia que se opone a la extensión de la pierna. Son las más desplazadas y las que más comprometen el aparato extensor, por lo tanto está indicado el tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis.

– Conminutas o de trazo múltiple, irregular, debidas a un impacto directo sobre la rótula y a la compresión de la misma entre el objeto y el plano óseo femoral. Pueden no estar desplazadas o estarlo muy poco, y no comprometen necesariamente la continuidad del aparato extensor. Pueden ser tributarias de tratamiento conservador o de una patelectomía total o parcial ².

Como a continuación se presenta un caso clínico de fractura de rótula reintervenida quirúrgicamente, se cree conveniente realizar un breve repaso de la anatomía y biomecánica en condiciones normales.

La rótula es el sesamoideo de mayor tamaño del esqueleto humano. Posee una cara posterior, cuya mayor parte proximal se encuentra recubierta por cartílago articular en contacto con la cara anterior del extremo distal del fémur, constituyendo parte de la articulación femoropatelar

Está integrada en el aparato extensor de la rodilla, actuando como fulcro entre el tendón del músculo cuádriceps y el tendón rotuliano, incrementando así el momento de fuerza del cuádriceps en casi un 30% en extensión completa. Los retináculos medial y lateral son expansiones de este aparato extensor. Están formados por fibras longitudinales del tendón del cuádriceps que se insertan en la tibia y otras más profundas y transversas que parten de los epicóndilos y se insertan en la rótula.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:

ANAMNESIS

Mujer de 58 años, ama de casa. Actualmente no realiza ninguna actividad física ni práctica deportiva.

Antecedentes médicos: Diabetes tipo I, esclerosis múltiple (sin limitación aparente y último brote hace 10 años), hipotiroidismo, hipercolesterolemia y cáncer de colon.

La paciente acude a consulta por dolor al caminar. Tras una caída en el domicilio hace dos año (12/12/2018) sufrió una fractura de rótula izquierda intervenida quirúrgicamente tras diagnóstico radiológico preciso. Tras la intervención se le colocó un yeso de todo el miembro inferior izquierdo (desde ingle a dedos) durante dos meses.

Empezó tratamiento en rehabilitación tres días por semana desde abril hasta agosto, la cual finalizó con una flexión de rodilla de 45º y un flexo residual de -15º.

Ha sido reintervenida casi un año y medio después (14/01/2020) para retirar material de ostesíntesis y realizar una movilización bajo anestesia.

Empieza tratamiento de fisioterapia 20 días después tras haber retirado grapas. Presencia de edema con aumento de la temperatura y fóvea, lo que parece confirmar la sospecha de que su edema es intraarticular e inflamatorio. Todavía presenta la herida quirúrgica con tiras de aproximación y deambula con una muleta.

Tomando como referencia la Escala Visual Analógica del dolor (EVA), no presenta dolor en reposo o inicio del movimiento (EVA 0). Solo refiere dolor en los rangos máximos de movimiento (EVA 7) y a la palpación de la interlínea articular fémoro-tibial (EVA 3). No obstante, actualmente no toma analgesia.

EXPLORACIÓN³
- Inspección
  - Examen estático

Debe incluir los planos frontal, transverso y sagital. En bipedestación en carga se encuentra:

– Plano frontal:

Rótula izquierda ligeramente más elevada que la derecha.

Atrofia del cuádriceps izquierdo.

– Plano transverso:

Ligera rotación tibial externa bilateral.

– Plano sagital:

Flexo de rodilla residual.

Examen dinámico

Se examinan de manera global los movimientos activos del miembro inferior con respecto al tronco y las compensaciones globales. La paciente presenta:

Cojera durante la marcha.
Sentadilla muy limitada por la hipomovilidad a la flexión de rodilla.
Compensación de la flexión de rodilla con elevación de hemipelvis homolateral.

Test de localización

Test anteroposterior: Sensación terminal firme.
Test laterolateral: Sensación terminal firme.
Test meniscos de Appley: Se valora con el test en supino, ya que no llega a los 90º de flexión para testar con el test de Appley. Llevamos a compresión los meniscos con un distinto componente de varo y valgo. La rodilla en flexión y una mano palpa interlínea articular y la otra mueve desde calcáneo. Combinamos flexión y extensión con rotación interna y externa y el resultado es negativo.

Test de función

Movimientos rotatorios activos y pasivos:
Rodilla izquierda:
Hipomovilidad a la flexión con sensación terminal firme +.
Hipomovilidad a la extensión con sensación terminal blanda elástica.
Ligera crepitación.

Juego articular:
Articulación fémorotibial:

La tracción en posición de reposo con ligera rotación externa provoca alivio y tiene sensación terminal firme y la compresión no genera síntomas.

Los deslizamientos tanto dorsal como ventral están limitados con una sensación

terminal firme+.

Articulación fémoropatelar

La tracción alivia y presenta sensación terminal firme.

Compresión asintomática.

Hipomovilidad hacia el deslizamiento caudal con sensación terminal firme +.

Movimientos pasivos del tejido blando:
No se puede valorar el movimiento fisiológico de recto anterior porque aparece antes de la tensión, dolor por la hipomovilidad articular.
Hipomovilidad refleja bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso.
En la valoración del movimiento accesorio se encuentra:

Intramuscular: presencia de bandas tensas a lo largo de vasto externo

Intermuscular: hipomovilidad en el juego compartimental de tensor de la fascia lata sobre vasto externo y bíceps femoral con vasto externo.

Cuestionarios
- Cuestionarios

Teniendo en cuenta la anamnesis y la clínica de la paciente, se han utilizado los siguientes cuestionarios:

Cuestionario KOOS*:

* El Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) ha sido desarrollado como instrumento para evaluar la opinión del paciente sobre su rodilla y problemas

asociados. El cuestionario KOOS ha sido ampliamente utilizado para investigación

en ensayos clínicos, bases de datos a gran escala y registros. También tiene utilidad

en la práctica clínica diaria para monitorizar grupos e individuos en el tiempo. KOOS

evalúa 5 subescalas: dolor, otros síntomas, actividades cotidianas, función y actividades deportivas/recreacionales y calidad de vida. KOOS-PS es una versión

abreviada de 7 ítems, indicada cuando sea necesario reducir la carga de la respuesta o el costo del estudio, por ejemplo en estudios en los que se administren

varios cuestionarios diferentes simultáneamente, en registros o en poblaciones especiales, tales como ancianos.

Para este caso clínico, las puntuaciones obtenidas son:

-Síntomas: 35

-Dolor: 69.44

-Actividades cotidianas: 95.59

-Función, actividades deportivas y recreacionales: no valorable, no práctica deportiva.

-Calidad de vida: 18.75

Cuestionario KUJALA**:

** El Cuestionario de Kujala es útil en la práctica clínica y en la investigación para evaluar la severidad de los síntomas y limitaciones del paciente afecto de patología fémoro-patelar. Su fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios clínicos han sido demostradas en varios estudios. La adaptación y validación al español es una herramienta útil para la población castellanohablante. Introduce una modificación en la pregunta 4, respecto al cuestionario original, que se ha validado y añadido. La máxima puntuación es 100 (persona con extremidades sanas y asintomáticas) y la mínima teórica 0 puntos.

Para este caso clínico, la puntuación obtenida es de 41.

OBJETIVOS

Aumento de rango articular tanto en flexión como en extensión y mejorar la postura estática y deambulación sin ayuda ni cojera.

TRATAMIENTO

Tras la valoración inicial se realizan 10 sesiones de 1 hora de duración aplicando distintas técnicas de fisioterapia, combinándolas con ejercicios domiciliarios.

El abordaje terapéutico realizado por el fisioterapeuta se estructura de la siguiente forma:

SESIÓN PRIMER DÍA:
Deslizamiento ventral relativo de tibia con cuña en decúbito supino para ganar

extensión. Dosis: 5 minutos con 35 segundos de deslizamiento y 15 de pausa.

Estiramiento de la musculatura isquiosural con ciclos de contracción relajación para

hipomovilidad refleja, estiramiento mantenido para hipomovilidad estructural y

activación de antagonistas.

Deslizamiento caudal de rótula en posición de reposo con toalla en hueco poplíteo. Dosis: 5 minutos con 35 segundos de deslizamiento y 15 minutos de descanso.
SESIÓN SEGUNDO DÍA:
Incluye las maniobras realizadas en la sesión anterior, añadiendo además la siguiente praxis que se desarrolla a continuación.
Tratamiento intramuscular de vasto externo. Dosis: unos 5 minutos, hasta notar que desaparece tensión.
Tratamiento intermuscular del juego compartimental del tensor de la fascia lata sobre vasto externo y bíceps con vasto externo. Dosis: 5-7 minutos.
Deslizamientos: siempre se realizan en posición ajustada para no estresar los ligamentos cruzados. En todos ellos la dosis es la misma: mantener el deslizamiento 45 segundos con pausa entre deslizamientos de 15 segundos. Realizar aproximadamente 5-7 minutos.
Deslizamiento caudal: rótula en posición ajustada grado III y se enseña autodeslizamiento para domicilio con la misma dosis aplicada en la consulta.
Deslizamiento dorsal: grado III para ganar flexión de rodilla en decúbito supino con rodilla fuera de la camilla.
Deslizamiento ventral para ganar extensión limitada en decúbito prono con pierna fuera de la camilla.
Tracción grado I-II para alivio de síntomas en posición de reposo y decúbito prono entre técnicas de deslizamiento para descongestionar la rodilla. Unos 5 minutos de bombeos.
Tracción grado III en posición ajustada y con 2 cinchas (una plana en fémur y la otra en ocho a la altura de maléolos) primero en posición de reposo y luego en posición ajustada tanto en flexión (en prono con flexión de rodilla y cincha de maléolos en nuestro hombro ayudándonos de una extensión de rodillas) como en extensión (en prono). Dosis: 5 minutos a la flexión y 5 minutos a la extensión con 45 segundos de tracción mantenida y 15 segundos de reposo.
SESIONES DEL TERCER AL DÉCIMO DÍA:
Durante esta fase el tejido muscular se ha relajado y se aprecia reducción del edema.
Se continúa con deslizamientos grado III dorsal y ventral, así como ventral relativo de la articulación fémorotibial y deslizamiento caudal de rótula en posición ajustada.
Las tracciones grado III no son cómodas para la paciente porque la cincha encima de maléolos le resulta molesta en decúbito prono para ganar flexión. Por lo tanto, se realiza una variante colocando una toalla alrededor de maléolos y cinchar como en autotracción. A la vez que se imprime una fuerza caudal pisando la cincha en sedestación, se realiza un deslizamiento dorsal de tibia en posición ajustada.
Aprendizaje de ejercicios de estabilización activa de rodilla (explicados más adelante en el apartado de “autotratamiento”).
Reeducación de la marcha y escaleras.

AUTOTRATAMIENTO EN DOMICILIO:
Deslizamiento caudal de rótula.
Autotracción de la articulación fémorotibial en sedestación.
Estiramiento de musculatura isquiosural.
Ejercicios en cadena cinética cerrada:
Sentadilla con pelota entre rodillas (en la medida de sus posibilidades).
En decúbito supino con rodillas en flexión y pies apoyados en una pelota, empujar pelota hacia la pared.
Cinta elástica en espaldera colocada detrás de la rodilla, llevando la misma a extensión.

MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica basada en la consulta manual de libros científicos para realizar de forma sistemática la exploración y aplicar el juicio práctico que conllevara una buena praxis. Asimismo, el criterio de selección clave de la literatura científica elegida fue la relación directa con el caso clínico elegido.

RESULTADOS

Las valoraciones goniométricas se realizaron al inicio y final de cada sesión, observándose mejoría inmediata de la movilidad general de la rodilla, con variaciones de 5º-10º en la flexión y extensión. Entre sesiones se perdía cierto rango articular. No obstante, en la valoración global del tratamiento se encuentra un aumento de la movilidad. La valoración goniométrica inicial marcaba 70º de flexión y -15º de extensión. Al finalizar la última sesión (tras 10 sesiones de tratamiento), se presentaban 85º de flexión y -5º de extensión.

Los movimientos activos y pasivos a la flexión han mejorado, pero siguen con una sensación terminal fime (+). A la extensión también ha mejorado, ya no existe tanto flexo residual, pero todavía se debería seguir prolongando el tratamiento y realizando el autotratamiento pautado en el domicilio.

Tras el tratamiento muscular se ha observado una menor tensión en el juego intramuscular e intercompartimental de la zona. Asimismo, se presentó una disminución de hipomovilidad refleja de la musculatura isquiosural.

Respecto al dolor, se observaron diferencias en la puntuación de la EVA al finalizar la décima sesión respecto a la valoración inicial. En la palpación de la interlínea articular se pasó de una puntuación inicial de EVA 3 a una puntuación final de EVA 1. Asimismo, al alcanzar los rangos articulares máximos se pasó de una puntuación inicial de EVA 7 a una puntuación final de EVA 5. Por lo tanto denota una mejoría del dolor, aunque no sea significativa a corto plazo.

Tras aplicar el tratamiento de Terapia Manual Ortopédica se ha observado ligera mejoría de la biomecánica de la rodilla, repercutiendo en una mejor función de la rodilla. A pesar de eso todavía se presenta limitación en la zona, siendo más evidente a la flexión, lo que hace pensar que probablemente por la historia clínica de la paciente (atrólisis) no podamos tener resultados a corto plazo.

Es importante señalar que es necesaria una continuidad y constancia del autotratamiento diario en domicilio por parte de la paciente para lograr objetivos a largo plazo.

DISCUSIÓN

El programa quiere mostrar que el tratamiento fisioterapéutico propuesto destinado a mejorar la hipomovilidad de la flexión y la extensión de la rodilla deja constancia de la importancia que tiene la terapia manual ortopédica para la obtención de resultados óptimos.

Es evidente en cuanto a los resultados obtenidos que el tipo de tratamiento para la patología de la paciente ha sido beneficioso, ya que se ha logrado un aumento del rango articular, lo que era prioritario en los objetivos a conseguir.

Cabe señalar que la mayor parte de la literatura científica refleja el tratamiento clásico basado en el tratamiento médico, conservador y quirúrgico y las posibles complicaciones ^{4, 5}.

Las complicaciones inmediatas más encontradas son aquellas que afectan a las partes blandas vecinas a la fractura, entre ellas la infección, que se encuentra de un 3 a 10% y retardo en el cierre de la herida 12%.

Dentro de las complicaciones tardías, las óseas son las más frecuentes. La complicación tardía más frecuente tras una fractura de rótula es la rigidez articular. Por lo tanto, es necesario establecer un programa de rehabilitación precoz una vez que las condiciones del paciente así lo permitan, muy especialmente para reducir el grado de limitación articular y favorecer la recuperación del cartílago articular. En caso de persistir la limitación articular se puede realizar posteriormente una artrólisis artroscópica y movilización bajo anestesia (como ha sido el caso de esta paciente), con lo que obtuvo mejoría significativa.

Otras complicaciones son la pérdida de reducción en un 20% de los enfermos, la intolerancia al material de osteosíntesis en un 15%, la pseudoartrosis en un 3% y la artrosis postraumática como consecuencia del daño articular en el momento de la fractura o la incongruencia residual tras el tratamiento.

La escasez de artículos y referencias encontradas al respecto hace que no podamos estudiar una comparativa de resultados sobre la terapia manual ortopédica en la fractura rotuliana. Por lo tanto, sería interesante plantear futuras hipótesis relacionadas con este tema innovador teniendo en cuenta las pautas de tratamiento utilizadas en este caso clínico.

CONCLUSIONES

Tras la valoración inicial se realizan 10 sesiones aplicando distintas técnicas de fisioterapia, combinándolas con ejercicios domiciliarios.

Los resultados muestran una ligera mejoría que consiste en ganancia articular, disminución del edema y retirada paulatina de la muleta.

La terapia manual ortopédica podría ser una oportunidad de mejoría en este tipo de pacientes para minimizar o evitar las complicaciones de las opciones terapéuticas quirúrgicas en el caso de fracaso quirúrgico inicial.

BIBLIOGRAFÍA

Sems SA, Vaquero J. Fracturas de la rodilla. Monografías American Academy of Orthopaedic Surgeons y Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (AAOS-SECOT). Núm. 2. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2009.
Bastos F, Valle J. Diccionario enciclopédico ilustrado de traumatología. Jims Prayma; 2007
Kaltenborn FM. Movilización Manual de las Articulaciones. Evaluación Articular y Tratamiento Básico. Volumen I. Extremidades. 7ªed (española). Madrid: McGraw-Hill; 2011.
Álvarez-López A, García-Lorenzo Y, Casanova-Morote C, Muñoz-Infante A. Fractura de rótula. AMC. 2010; 14 (1): 1-10. [ISSN 1025-0255].
Coïk B, Kouvalchouk JF. Rigidez de la rodilla postfractura. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Kinesiterapia-Medicina física. Elsevier; 1998:1-19. [26-240-A-10].