Enfermedad del ojo seco: revisión bibliográfica
Autora principal: Jimena Pacheco Guevara
Vol. XIX; nº 15; 576
Dry eye disease: a literature review
Fecha de recepción: 16/07/2024
Fecha de aceptación: 07/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 576
AUTORES: Jimena Pacheco Guevara*a, David Calvo Salas*a
*Médico general
a Investigadores independientes
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
La enfermedad del ojo seco es una patología multifactorial de la superficie ocular que se caracteriza por un desbalance en la película lagrimal. Está entidad se clasifica en dos categorías: enfermedad del ojo seco por deficiencia acuosa y enfermedad del ojo seco por hiper – evaporación sin embargo se pueden presentar casos mixtos; esta clasificación es de suma importancia a la hora de brindar el tratamiento necesario. Los principales síntomas que presentan los pacientes son el ojo rojo, sensación de cuerpo extraño o “arenilla”, ardor ocular, sin embargo si no se indica tratamiento a tiempo puede ocurrir ulceración corneal y pérdida de la visión. Para realizar el diagnóstico es necesario una historia clínica detallada, intentando identificar factores de riesgo. Entre las pruebas diagnósticas se encuentra la prueba de Schirmer, el tiempo de ruptura lagrimal, la medición del menisco lagrimal y la tinción de la conjuntiva con exploración con lámpara de hendidura. El pilar del tratamiento son las lágrimas artificiales. Otras opciones terapéuticas son la higiene palpebral, tratamiento antiinflamatorio tópico, antibióticos tópicos y en casos más severos tratamiento quirúrgico.
PALABRAS CLAVE: Ojo seco, enfermedad del ojo seco, película lagrimal, lágrimas artificiales
ABSTRACT
Dry eye disease is a multifactorial ocular surface disease that is characterized by an imbalance in the tear film. This entity is classified in two major categories: dry eye disease by aqueous deficiency and dry eye disease by evaporation, but in some cases patients can have both. This classification is pretty important because it can help give a better treatment. The most common symptoms are red eye, foreign body sensation, burning eye nonetheless if not treated corneal ulcer and potential blindness can happen. For an adequate diagnosis is fundamental to do a great anamnesis, trying to identify risk factors for the disease. Some of the diagnostic tests are the Schirmer test, the tear break up time, the tear meniscus measurement and staining with further slit lamp examination. The first line treatment is the artificial tear drops. Other therapeutic options are correct eyelid cleaning, anti-inflammatory drops, topical antibiotics and in more severe cases surgical procedures.
KEYWORDS: Dry eye, dry eye disease, lacrimal film, artificial tear drops
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades de la superficie ocular son todas aquellas que pueden alterar las características de la misma y provocar una visión defectuosa. Entre estas enfermedades se encuentran las afecciones inflamatorias de la córnea y de la conjuntiva, deformaciones de la estructura corneal, patologías infecciones del globo ocular o alteraciones de la película lagrimal. Las alteraciones de la película lagrimal dan como resultado la enfermedad del ojo seco. (1)
La enfermedad del ojo seco se define como una patología multifactorial de la superficie ocular caracterizada por pérdida de la homeostasis de la película lagrimal. (1,2) Ocurre por desbalance de la unidad lagrimal funcional, el sistema de glándulas lagrimales, superficie ocular y párpados. (1, 2, 3) Aproximadamente entre un 5 – 30% de la población ya tiene el diagnóstico de enfermedad del ojo seco y su prevalencia aumenta con la edad. (2) Además, nuevos estudios han mostrado una incidencia en aumento, principalmente después de la pandemia por COVID-19. (4) Esto debido a el aumento en conductas nocivas y factores de riesgo como uso excesivo de dispositivos electrónicos, ciertos medicamentos como los ansiolíticos o antidepresivos, entre otros. (4,5)
Esta enfermedad causa síntomas variados, que pueden iniciar como ardor ocular, ojo rojo hasta pérdida de la visión si no es diagnosticado y tratado de manera correcta. (2)
El objetivo de este artículo es dar a conocer sobre la enfermedad del ojo seco, de manera que se pueda dar un diagnóstico adecuado y un tratamiento lo antes posible.
METODOLOGÍA
Para esta investigación se realizó una revisión bibliográfica actualizada de artículos publicados en revistas científicas entre el 2016 y 2023. Las bases de datos utilizadas incluyeron PubMed, ScienceDirect, Elsevier, así como el libro de 2022 – 2023 Basic and Clinical Science Course. 8: External Disease and Cornea. Para su búsqueda se emplearon palabras clave como “enfermedad del ojo seco”, “ojo seco”, “lágrimas artificiales” y “película lagrimal”.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo se clasifican en aquellos consistentes, probables y ambiguos. Cada uno de estos grupos se subclasifica en modificables y no modificables. (5)
Los factores consistentes no modificables incluyen la edad, sexo femenino, raza asiática, enfermedad de la glándula de meibomio, enfermedad conjuntival y síndrome de Sjogren. Los factores consistentes modificables incluyen la deficiencia de andrógenos, trabajar con computadores, uso de lentes de contacto, terapia de reemplazo hormonal, trasplante de células hemáticas, factores ambientales (contaminación, baja humedad, uso de aire acondicionado, uso de mascarilla) y uso de medicamentos (antihistamínicos, antidepresivos, ansiolíticos e isotretinoína). (5)
Los factores de riesgo probables no modificables se encuentran las enfermedades como la diabetes mellitus, rosácea, infecciones virales, patología de la glándula tiroidea, trastornos psiquiátricos y afectivos principalmente ansiedad y depresión y el pterigión. Los factores de riesgo probables modificables son el consumo bajo de ácidos grasos, cirugías refractivas, conjuntivitis alérgica y medicamentos (anticolinérgicos, diuréticos, beta bloqueadores). (5)
Los factores de riesgo ambiguos no modificables son la raza hispana, menopausia, acné y sarcoidosis; mientras que los ambiguos modificables incluye el fumado, consumo de alcohol, embarazo, anticonceptivos orales, inyección de toxina botulínica y multivitamínicos. (5)
BASES ANATÓMICAS Y FISIOPATOLOGÍA
La película lagrimal es una estructura compleja producida por la unidad lagrimal funcional. La unidad lagrimal funcional es una sistema integrado que incluye las glándulas lagrimales, superficie ocular (córnea y conjuntiva), glándulas de meibomio, párpados y nervios que los conectan. (1, 2, 3) La película lagrimal forma una capa en la superficie conjuntival anterior de 2 – 5.5 μm de grosor y 3 μm de volumen aproximadamente.(2,6) Los tres componentes principales de la película lagrimal son: capa más externa de lípidos secretada por las glándulas de meibomio, capa intermedia acuosa secretada por la glándula lagrimal y capa interna de mucina secretada por las células caliciformes de la conjuntiva. (2,3,6) Recientemente se ha descrito como una estructura de dos capas: externa de lìpidos e interna mucoacuosa.(2) Cada uno de estos componentes cumple una función fundamental, de manera que la capa lipídica previene la evaporación de la película lagrimal, mejora la distribución, provee una superficie “suave” en la superficie óptica; la capa acuosa se encarga de transportar oxígeno y nutrientes a la córnea, proteger de infecciones y promover la curación de heridas; y por último la capa de mucina se encarga de lubricar la superficie ocular y proveer una interfase entre la capa acuosa y el epitelio hidrofóbico ocular. (2,6)
La enfermedad del ojo seco es una patología multifactorial. (1,2) Cualquier patología o factor ambiental que altere la función de la unidad lagrimal funcional, causando alteraciones en la película lagrimal ya sea disminuyendo su volumen o alterando su composición conlleva a la pérdida de la homeostasis de la superficie ocular. (2,3) Normalmente, la estimulación de las terminaciones nerviosas en la córnea envía impulsos al sistema nervioso central que regula la producción de lágrimas y parpadeo. (2) A través del proceso de parpadeo, ocurre presión sobre las glándulas de meibomio que producen lípidos que se distribuye a lo largo de la superficie ocular formando la capa lipídica, así mismo estimulando los nervios y provocando la producción de la porción acuosa por parte de la glándula lagrimal. (2) Finalmente, las células caliciformes de la conjuntiva y superficie ocular se estimulan para crear la capa de mucina. (2) La inflamación ocular e hiperosmolaridad de la película lagrimal son fundamentales en el desarrollo de la patología.(5,7) La hiperosmolaridad desencadena la producción de mediadores inflamatorios (interleucina 1, factor de necrosis tumoral alfa) hacia la superficie ocular donde produce daño en el epitelio ocular y en las células caliciformes. (2) Sin embargo, todavía se desconoce si la hiperosmolaridad de la película lagrimal ocurre al inicio de la enfermedad del ojo seco o si es simplemente una manifestación de la disfunción lagrimal. (2)
Usualmente la osmolaridad de la película lagrimal es 296 – 302 mOsm/l, sin embargo en la enfermedad del ojo seco su índice se eleva a 316 – 360 mOsm/l.(2) Se han realizado múltiples estudios donde se aplican sustancias hiperosmolares en la superficie ocular y esto provoca una respuesta inmune secundaria que lleva a efecto directo pro-inflamatorio en el epitelio ocular finalizando en la apoptosis. (1) Finalmente, pérdida de las mucinas de la superficie ocular contribuyen a los síntomas al incrementar la resistencia friccional entre el párpado y el globo ocular, esto puede provocar lesión del epitelio por lo que se estimulan las terminaciones nerviosas corneales lo que conlleva a dolor. El recorrido de la lágrima también puede obstruirse por tejido cicatricial conjuntival. (1) Así mismo, se ha observado que la inflamación de los tejidos oculares suele desarrollarse con el paso de la edad; en estos casos si se deja sin tratamiento, puede provocar úlceras corneales y pérdida de la agudeza visual.(2)
ETIOLOGÍA
Hay múltiples factores que se han estudiado que resultan en desregulación de la película lagrimal. En general estos se pueden clasificar en factores intrínsecos y extrínsecos. (1,6) Los factores intrínsecos se describen como aquellas condiciones presentes dentro del organismo, los cuales incluyen los procesos autoinmunes, desbalance hormonal, enfermedades sistémicas, enfermedades hereditarias, daño nervioso y disbiosis intestinal. (6) Por otro lado, los factores extrínsecos son los derivados de estímulos externos al cuerpo y principalmente consisten en factores ambientales, uso de lentes de contacto y cirugías oculares. (6)
CLASIFICACIÓN
La enfermedad del ojo seco se clasifica según su causa en dos principales tipos: por deficiencia del compuesto acuoso debido a disminución en la producción de lágrima y por estados de hiper – evaporación debido a aumento en el índice evaporativo de la lágrima. (1,2,5). Pueden ocurrir casos en los que el paciente presente los dos tipos.
Finalmente, ambos tipos producen hiperosmolaridad de la película lagrimal por un aumento en la concentración de solutos, lo cual estimula la liberación de marcadores inflamatorios que producen daño de la lágrima y la superficie ocular a lo largo del tiempo; también esta inflamación produce pérdida de células caliciformes con consecuente reducción de la producción de mucina finalmente produciendo inestabilidad de la película lagrimal. (2)
CLÍNICA
Sin importar el tipo de enfermedad del ojo seco que el paciente presente, los síntomas van a ser similares. Típicamente los pacientes presentan ojo rojo doloroso, sensación de cuerpo extraño o sensación de presencia de “arenilla” en ambos ojos lo que provoca eritema, prurito, sensación quemante.(2,7) Pueden presentar ojos llorosos debido a la respuesta del sistema a la irritación ocular. Si los síntomas progresan y no aborda de manera adecuada, puede ocurrir fotofobia con complicaciones corneales (ulceración y hasta perforación) y finalmente pérdida de la visión.(2,7) Importante tomar en cuenta que estos síntomas pueden ser similares a los que se producen en enfermedades alérgicas e infecciosas del ojo. (2)
ABORDAJE CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
Es de suma importancia poder realizar un adecuado diagnóstico y clasificación del tipo de enfermedad del ojo seco que presenta el paciente. Inicialmente se debe realizar una valoración de la agudeza visual, seguido de una estimación de la osmolaridad de la película lagrimal y de la inflamación ocular utilizando la prueba de Schirmer. (2) Luego, se debe realizar examinación con la lámpara en hendidura donde se pueden detectar anormalidades palpebrales, alteraciones o inflamación de los orificios de salida de las glándulas de meibomio; además se puede valorar si hay daño en la superficie ocular mediante la aplicación de diferentes tinciones y determinando el tiempo de ruptura lagrimal. (2) Pacientes con enfermedad del ojo seco presentan un tiempo rápido de ruptura lagrimal (< 10 segundos). (2,5)
La enfermedad de ojo seco de tipo por deficiencia acuosa se caracteriza por la disminución del componente acuoso por deficiencia de secreción de la glándula lagrimal. Este se diagnostica mediante disminución de la prueba de Schirmer, disminución del menisco lagrimal y patrón a la tinción ocular de queratoconjuntivitis sicca. (2) Una prueba de Schirmer con más de 10 mm de la tira mojada se interpreta como normal, mientras que menos de 5 mm se considera patológico y consistente con enfermedad de ojo seco por deficiencia acuosa. (1,5) Importante considerar que el uso de anestésicos tópicos para realizar la prueba de Schirmer puede disminuir la cantidad del reflejo lagrimal.(1)
La enfermedad de ojo seco de tipo hiper – evaporativa se caracteriza por la deficiencia del componente lipídico principalmente por disfunción de la glándula de meibomio. (2) Este se puede diagnosticar por interferometría o meibomiografía así como investigación intensiva del margen palpebral y de las mismas glándulas.(2) Signos clínicos que pueden hacer sospechar de patología de las glándulas de meibomio son cambios seborreicos y eccematosos en margen palpebral, obstrucción de orificios de las glándulas de meibomio, descargar turbida de las glándulas, irregularidad en el margen palpebral. (1) Si se produce por deficiencia de células caliciformes o de mucina que afecta la estabilidad de la película lagrimal se detecta por disminución del tiempo de ruptura lagrimal ( < 10 segundos). (2,5)
TRATAMIENTO
La base del tratamiento para la enfermedad del ojo seco tanto por deficiencia del compuesto acuoso como por hiper-evaporación es la educación al paciente sobre su condición, la modificación de los factores ambientales y la identificación de patologías sistémicas o medicamentos que puedan ser causa del padecimiento. (5) Esto es fundamental debido a que en los últimos años se ha visto aumento en la incidencia de esta patología principalmente debido a exposición a la luz de aparatos electrónicos y hasta el uso de mascarillas por la pandemia de COVID-19. (4)
Abordaje médico de la enfermedad del ojo seco por deficiencia del compuesto acuoso
El tratamiento depende de la severidad de la enfermedad. En enfermedad leve se utilizan lágrimas artificiales, soluciones hidratantes y compresas caliente con masaje palpebral; en casos moderados se utiliza lágrimas artificiales, soluciones hidratantes, tratamiento antiinflamatorio tópico, suplementación con omega 3 y en casos específicos oclusión del punctum lagrimal. (5) En casos graves se utilizan los mismo tratamientos que en la enfermedad leve y moderada, además de uso de gotas de suero autólogo, corticosteroides tópicos por poco tiempo, tarsorrafia, lentes de contacto esclerales y en casos raros colinérgicos sistémicos. (1)
Lágrimas artificiales. El pilar en el tratamiento de la enfermedad de ojo seco por deficiencia del compuesto acuoso son las lágrimas artificiales (1,2,8). Las lágrimas artificiales se clasifican en dos categorías: demulcentes y emolientes. Los demulcentes son polímeros que se agregan a las formulaciones de lágrimas artificiales que mejoran la actividad lubricante. (1,2) Los emolientes son sustancias oleosas que se aplican externamente al párpado o en gotas oculares. (1) Ambas se encargan de reducir la osmolaridad de la superficie ocular. (2) Se han realizado estudios con una formulación de gotas de nanoemulsión es menos viscosa a la hora de la aplicación inmediata y se expresa cuando entra en contacto con la superficie ocular, a diferencia de los emolientes clásicos que no cambian su viscosidad desde la instilación. (2,9) En pacientes con disminución del grosor de la capa lipídica lagrimal se ha observado beneficio del uso de gotas con nanoemulsión, ya que ayuda a aumentar el grosor de esta capa. (9)
Antiinflamatorios tópicos. En estos pacientes el uso de antiinflamatorios tópicos brindan gran beneficio al controlar la inflamación asociada en la superficie ocular.(2) Su uso debe iniciarse en estadíos tempranos de la patología. En casos moderados o severos, se utiliza Ciclosporina A tópica 0.05% y 0.09%. (1,2,8) Se puede asociar un ciclo corto de corticosteroides. Se debe advertir al paciente que pueden tomar semanas a meses antes de notar un verdadero alivio sintomático.
Terapia hormonal, sueros autólogos y ácido hialurónico. En casos severos se ha documentado el uso de soluciones de suero autólogas diluidas y uso de ácido hialurónico con beneficios importantes. Las soluciones autólogas requieren muestra sanguínea del paciente, luego se separa el suero y se envía a un laboratorio donde preparan soluciones del 20% al 50% para el uso del paciente.(1,2,10) En casos muy avanzados de la patología, se puede utilizar gotas tópicas de testosterona al 0.03% y progesterona tópica en crema para reducir los signos y síntomas de la enfermedad. (1)
Estimulación farmacológica y neuroestimulación de la secreción lagrimal. En casos muy severos, se han realizado estudios intentando estimulación farmacológica de la estimulación lagrimal con agonistas colinérgicos (pilocarpina) logrando diferentes tasas de éxito. Actualmente el uso de estas sustancias se encuentra aceptado por la “US Food and Drug Administration” (FDA) únicamente para la xerostomia. Con respecto a la neuroestimulación de la secreción lagrimal se realizaron estudios con un dispositivo que usa corriente eléctrica para estimular de manera intranasal el nervio nasolacrimal.(1) Tener en cuenta que este dispositivo no debe utilizarse en pacientes con marcapasos o dispositivos metálicos o electrónicos en cabeza o cuello; además de su costo elevado. (2)
Secretagogo de mucina. El diquafasol sódico 3% (Diquas) se ha utilizado como tratamiento de primera línea para ambas clases de enfermedad del ojo seco. (10) El Diquas es un dinucleótido agonista del receptor P2Y2 diseñado para mejorar la superficie ocular de manera que mejora el engrosamiento de la capa lipídica, reduce el daño epitelial de la conjuntiva, aumenta la densidad de las células caliciformes e inhibe la apoptosis e inflamación. (10)
Suplementación alimentaria. La suplementación con omega 3 ha demostrado aumento en la producción del volumen e índice de lágrimas, además ciertos alimentos ricos en omega 3 bloquean los mediadores pro inflamatorios y citoquinas. Se recomienda 500 mg/día de omega 3 en pacientes con enfermedad del ojo seco que asocia enfermedad sistémica autoinmune. (2) Actualmente se han formulado gotas oculares con omega 3. (2)
Abordaje quirúrgico de la enfermedad del ojo seco por deficiencia del compuesto acuoso
El manejo quirúrgico se utiliza cuando el tratamiento médico no presenta una adecuada respuesta o si se presentan contraindicaciones. En pacientes con casos moderados a severos pueden presentar beneficio con la oclusión del punctum lagrimal. La oclusión del punctum lagrimal puede ser temporal (es reversible) o permanente. (8,11) La decisión de cuál utilizar se basa en características del paciente. Importante tomar en consideración que la oclusión lagrimal tanto temporal como permanente se ha visto asociada con canaliculitis infecciosa e inflamación estéril. (1,8,11) Otra opción de tratamiento quirúrgico es la corrección de malposición palpebral en casos de ectropión o entropión y la reducción de la apertura palpebral mediante tarsorrafia lateral y/o medial. (1)
Abordaje médico de la enfermedad del ojo seco por hiper-evaporación
Higiene palpebral. Aplicación de compresas tibias seguido de leve compresión firme y continua (de 4 segundos) en el margen palpebral ayuda a suavizar y eliminar las secreciones de las glándulas de meibomio. (1)
Antibióticos tópicos. El uso de ciclos cortos de antibióticos tópicos en el margen palpebral ayuda a reducir la carga bacteriana en el sitio. La azitromicina 1% oftálmica tópica se ha visto que mejora la composición de los lípidos de la glándula de meibomio, su alta viscosidad prolonga el tiempo de contacto y penetra en la glándula. (2)
Corticoesteroides tópicos. En casos moderados a severos de inflamación palpebral, el uso de 2 a 4 semanas de corticosteroides tópicos (fluorometolona 0.1% o hidrocortisona) puede brindar mejoría. (1,2) Sin embargo se debe advertir al paciente sobre los efectos asociados con el uso a largo plazo, entre ellos el aumento en la presión intraocular y formación de cataratas. (1,2)
Tetraciclina y sus derivados. La tetraciclina, doxiciclina y minociclina tienen propiedades antiinflamatorias. (1,2) Tienen indicación principalmente en disfunción de la glándula de meibomio y en ulceración corneal. (2) Se recomiendan dosis bajas de 40 – 400 mg/día de doxiciclina o 50 – 100 mg/día de minociclina. (2)
CONCLUSIÓN
La enfermedad del ojo seco es una patología común, con una alta incidencia en la población. Actualmente es una patología que ha ido incrementando su incidencia debido a ciertas condiciones que predisponen el padecer esta patología como enfermedad sistémicas asociadas, uso excesivo de dispositivos móviles, uso de mascarilla, contaminación, medicamentos, entre otros. Es una patología que inicialmente se muestra como una enfermedad silenciosa, con manifestaciones leves como ardor ocular, sensación de “arenilla”, ojo rojo sin embargo si se ignora y no se da un diagnóstico y tratamiento adecuado puede complicarse con consecuencia fatales e irreversibles. Por esto, es fundamental conocer sobre la misma, sus características clínicas, su adecuado diagnóstico y principalmente los diferentes tratamientos disponibles ya que de esto depende una mejor evolución para el paciente.
CONFLICTO DE INTERESES
El autor niega tener conflicto de interés.
FINANCIAMIENTO
Autofinanciado.
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