Enfermedad renal diabética
Autor principal: Luis Daniel Soto Orozco
Vol. XIX; nº 15; 577
Diabetic kidney disease
Fecha de recepción: 16/07/2024
Fecha de aceptación: 07/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 577
Autor:
Dr. Luis Daniel Soto Orozco
Médico general, investigadora Independiente. Heredia, Costa Rica.
Orcid: 0009-0000-6958-5287
Código Medico 18539
El autor de este manuscrito declara que:
Ha participado en su elaboración y no tiene conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Ha obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Ha preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
La enfermedad renal diabética (ERD) es una complicación grave de la diabetes tipo 1 y tipo 2, caracterizada por daño progresivo en los compartimentos glomerular, tubular e intersticial del riñón. Inicialmente identificada por el aumento gradual de la albuminuria y la proteinuria en pacientes diabéticos, ahora se reconoce que incluye lesiones vasculares y tubulointersticiales. La prevalencia global de la diabetes está aumentando, proyectándose un incremento significativo para 2045. Esto destaca la ERD como una de las principales causas de enfermedad renal crónica y terminal a nivel mundial.
La patogénesis de la ERD implica factores hemodinámicos, metabólicos e inflamatorios desencadenados por la hiperglucemia crónica, resultando en hiperfiltración glomerular seguida de una progresiva disminución en la tasa de filtración glomerular. La clasificación fenotípica incluye tipos albuminúricos y no albuminúricos, con inflamación crónica exacerbando la fibrosis y la disfunción renal.
Los factores de riesgo modificables incluyen hipertensión, control glucémico inadecuado, dislipidemia, obesidad, deficiencia de vitamina D y tabaquismo; mientras que factores no modificables incluyen edad avanzada, raza, predisposición genética y sexo masculino. El diagnóstico se basa en marcadores como albuminuria y tasa de filtrado glomerular, con recomendaciones de detección anual en diabéticos.
La ERD se diagnostica mediante la evaluación de marcadores como la albuminuria y la tasa de filtrado glomerular, con recomendaciones de detección anual en pacientes diabéticos. El manejo integral implica control estricto de glucosa, presión arterial y lípidos, además de medicamentos como inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 y agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1. Se investigan nuevas terapias como la terapia génica, células madre y trasplante renal combinado, demostrando efectividad en la reducción de recurrencias y mejora de resultados a largo plazo.
La ERD aumenta el riesgo cardiovascular y de progresión a enfermedad renal terminal, con pronóstico variable según factores genéticos y ambientales. El desarrollo de terapias y estrategias de manejo personalizadas es crucial para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por esta condición en aumento.
Palabras clave: Enfermedad renal diabética, nefropatía diabética, diabetes, complicaciones renales, albuminuria.
Abstract:
Diabetic kidney disease (DKD) is a serious complication of type 1 and type 2 diabetes, characterized by progressive damage to the glomerular, tubular, and interstitial compartments of the kidney. Initially identified by gradually increasing albuminuria and proteinuria in diabetic patients, it is now recognized to include vascular and tubulointerstitial lesions. The global prevalence of diabetes is increasing, with a significant increase projected by 2045. This highlights DKD as one of the leading causes of chronic and end-stage kidney disease globally.
The pathogenesis of DKD involves hemodynamic, metabolic and inflammatory factors triggered by chronic hyperglycemia, resulting in glomerular hyperfiltration followed by a progressive decrease in the glomerular filtration rate. Phenotypic classification includes albuminuric and non-albuminuric types, with chronic inflammation exacerbating fibrosis and renal dysfunction.
Modifiable risk factors include hypertension, inadequate glycemic control, dyslipidemia, obesity, vitamin D deficiency, and smoking; while non-modifiable factors include advanced age, race, genetic predisposition and male sex. Diagnosis is based on markers such as albuminuria and glomerular filtration rate, with recommendations for annual screening in diabetics.
DKD is diagnosed by evaluating markers such as albuminuria and glomerular filtration rate, with recommendations for annual screening in diabetic patients. Comprehensive management involves strict control of glucose, blood pressure, and lipids, in addition to medications such as renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors, sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitors, and glucagon-like peptide type 1 receptor agonists. therapies such as gene therapy, stem cells and combined kidney transplant, demonstrating effectiveness in reducing recurrences and improving long-term results.
DKD increases cardiovascular risk and progression to end-stage renal disease, with variable prognosis depending on genetic and environmental factors. The development of personalized therapies and management strategies is crucial to improve the quality of life of patients affected by this increasing condition.
Keywords: Diabetic kidney disease, diabetic nephropathy, diabetes, kidney complications, albuminuria.
Introducción:
La enfermedad renal diabética (ERD) representa una complicación microvascular significativa asociada tanto a la diabetes tipo 1 como a la tipo 2, caracterizada por daño progresivo en los compartimentos glomerular, tubular e intersticial del riñón. Inicialmente definida por el aumento gradual de la albuminuria y la proteinuria en pacientes diabéticos, la ERD ha evolucionado hacia una comprensión más amplia que abarca lesiones vasculares y tubulointersticiales (1, 2).
Históricamente, el término nefropatía diabética (ND) se ha utilizado para describir el daño renal específico observado en biopsias, como el engrosamiento de la membrana basal glomerular y la expansión de la matriz mesangial, hallazgos que son indicativos de esta condición (2, 3). Sin embargo, con el reconocimiento creciente de un fenotipo no proteinúrico en algunos pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica (ERC), se ha preferido el término ERD para englobar todas las manifestaciones renales asociadas con la diabetes (1, 4, 5).
La microalbuminuria es un marcador temprano crucial para detectar esta afección. Cerca del 20% de los pacientes desarrollan nefropatía por microalbuminuria en una década, y casi un 20% llega a la enfermedad renal terminal (ERT). En pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 1, aproximadamente el 20% experimenta insuficiencia renal terminal en una década y el 75% en menos de dos décadas, debido a la falta de tratamientos disponibles hasta la fecha. Por el contrario, los pacientes con DM tipo 2 muestran signos de microalbuminuria y daño renal poco después del diagnóstico de DM (6).
En 2021, se estimó que aproximadamente el 11% de las personas entre 20 y 79 años en todo el mundo padecían diabetes, y se prevé que esta cifra aumente al 12% para 2045. Esta expansión global de la diabetes subraya la importancia clínica y epidemiológica de la ERD como una de las principales causas de enfermedad renal crónica y terminal a nivel mundial (1, 6, 7, 8).
El propósito de esta revisión bibliográfica es ofrecer una visión integral y accesible de la nefropatía diabética, orientada tanto a profesionales de la salud como a investigadores. Se pretende definir y caracterizar la enfermedad, explorar sus causas, evaluar su prevalencia y factores de riesgo, describir los métodos de diagnóstico, las opciones de tratamiento disponibles, posibles complicaciones y pronóstico para los pacientes.
Metodología:
Este documento presenta una revisión bibliográfica descriptiva basada en la selección de 15 artículos que cumplen con los siguientes criterios de inclusión: escritos en inglés o español y publicados entre 2019 y 2024. La búsqueda de publicaciones se realizó en diversas bases de datos, incluyendo Elsevier, PubMed y BioMed Central. Se seleccionaron artículos de revistas científicas, revisiones sistemáticas y bibliográficas. Se utilizaron los siguientes términos para guiar la búsqueda: Enfermedad renal diabética, nefropatía diabética, diabetes, complicaciones renales, albuminuria.
Etiología y Patogénesis:
La enfermedad renal diabética se origina en una interacción compleja de factores hemodinámicos, metabólicos e inflamatorios. La hiperglucemia crónica induce la liberación de mediadores vasoactivos como IGF-1, glucagón, óxido nítrico, VEGF y prostaglandinas, promoviendo la hiperfiltración glomerular inicial y aumentando la presión intraglomerular. Con el tiempo, esto conduce a una disminución gradual de la tasa de filtración glomerular (TFG) (5).
La ERD se clasifica en dos fenotipos principales: el albuminúrico clásico, asociado con microalbuminuria y glomerulopatía diabética, y el no albuminúrico, caracterizado por lesiones vasculares y/o fibrosis tubulointersticial. La inflamación crónica emerge como un mediador crucial en la progresión de la enfermedad, exacerbando la fibrosis y la disfunción renal irreversible. Estos mecanismos subyacentes destacan la necesidad de estrategias terapéuticas dirigidas que aborden los diferentes aspectos patogénicos de la ERD (3).
Epidemiología:
La enfermedad renal diabética afecta significativamente a personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, con una prevalencia que oscila entre el 30% y el 50% a lo largo de la vida (3). La incidencia de esta patología está aumentando, especialmente debido al incremento de la diabetes en personas más jóvenes y con mayor expectativa de vida, junto con avances en la supervivencia cardiovascular (3).
En diabetes tipo 2, aproximadamente el 20% de los adultos desarrollan baja tasa de filtración glomerular y entre el 30% y el 50% muestran albuminuria (7). Investigaciones recientes también han identificado pacientes que experimentan disfunción renal sin presentar albuminuria previa (4).
A pesar de cierta estabilidad en la prevalencia de ERD entre personas con diabetes en la última década, el crecimiento global de la diabetes sugiere un aumento continuo en el riesgo de esta complicación renal, que sigue siendo una causa importante de enfermedad renal terminal a nivel mundial (4).
Factores de riesgo:
Los factores de riesgo asociados a la enfermedad renal diabética (ERD) comprenden una combinación de variables modificables y no modificables que influyen en su desarrollo y progresión. Entre los factores modificables, destacan la hipertensión arterial, el control inadecuado de la glucemia, la dislipidemia, la obesidad, deficiencia de vitamina D y el tabaquismo, todos conocidos por acelerar la evolución hacia la ERD (12). Estos factores interactúan con mecanismos patogénicos como la activación de vías inflamatorias y de estrés oxidativo, exacerbando el daño renal (4, 6, 9, 10).
Los factores no modificables incluyen la edad avanzada, la raza, la predisposición genética y el sexo masculino, todos ellos asociados con un mayor riesgo de desarrollar diabetes y, consecuentemente, ERD (6). Además, diversos genes hereditarios como ACE, APOC1 y GREM1 han sido implicados en la predisposición a la ERD, especialmente en poblaciones asiáticas con diabetes tipo 2 (6). Polimorfismos en genes como TNF-alfa, IL-6 e IL-1 beta también están relacionados con la susceptibilidad a esta complicación renal, destacando la importancia de los factores genéticos en su desarrollo (9).
La disfunción renal en la ERD se inicia con la desregulación metabólica local inducida por la inflamación y el estrés oxidativo. Mecanismos como la activación de PKC-DAG, productos finales de glicación avanzada (AGEs), la vía del poliol y el estrés oxidativo, contribuyen a la glomeruloesclerosis y al deterioro renal progresivo (9).
Manifestaciones clínicas:
La ERD presenta un espectro amplio de manifestaciones clínicas, los signos iniciales incluyen elevada excreción de albúmina en la orina, aumento del tamaño glomerular y renal, hiperfiltración y expansión del mesangio con acumulación de proteínas de la matriz extracelular como fibronectina, laminina y colágeno (3). También se incluyen otros cuadros evolutivos como la insuficiencia renal no albuminúrica, hipertensión arterial y el deterioro renal progresivo (5, 11, 12).
El nivel de albuminuria se define como superior a 30 mg/g o albuminuria persistente superior a 300 mg en 24 horas, confirmada por mediciones repetidas durante al menos tres meses, independientemente de la TFG (13). Estos fenotipos sugieren que la progresión hacia la ERT puede manifestarse a través de aumentos graduales en la albuminuria o disminuciones en la TFG. Sin embargo, es importante mencionar que un pequeño porcentaje de pacientes desarrolla ERT sin presentar albuminuria significativa (11, 13).
Diagnóstico:
El diagnóstico de esta afección se fundamenta en una evaluación clínica precisa y específica de los pacientes diabéticos, con el objetivo de confirmar la presencia de diabetes y detectar la afectación renal a través de marcadores como la albuminuria y la tasa de filtrado glomerular. La albuminuria, medida por el cociente albúmina/creatinina en muestras de orina al azar, define la presencia y severidad de la enfermedad renal. Los criterios establecidos consideran microalbuminuria (30-300 mg/g) y macroalbuminuria (>300 mg/g) como indicativos de distintos grados de afectación renal en pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2, con recomendaciones de detección anual desde los cinco años del diagnóstico en el primer grupo y desde el diagnóstico mismo en el segundo (3,4, 6, 10, 12, 14).
Además, la disminución progresiva de la TFG, estimada mediante la fórmula CKD-EPI y significativa si inferior a 60 mL/min/1,73 m², complementa el diagnóstico de ERD. La evaluación de estos parámetros debe repetirse en dos muestras separadas por al menos tres meses para confirmar la persistencia de la afectación renal (4).
El enfoque actual se centra en integrar estas pruebas clínicas con posibles biomarcadores metabólicos identificados en la orina y el suero, como el óxido-3-hidroxiisovalerato y la creatinina, para mejorar la monitorización y el manejo de la enfermedad. Estas estrategias buscan no solo diagnosticar de manera precoz y precisa la ERD, sino también prever la progresión de la enfermedad y personalizar el tratamiento para mejorar los resultados clínicos en los pacientes diabéticos afectados (15).
En situaciones atípicas, como ausencia de retinopatía diabética, sedimentos urinarios activos, progresión rápida de la albuminuria o TFG disminuida, la biopsia renal puede ser necesaria para descartar otras condiciones o confirmar el diagnóstico específico de ERD (4, 5).
Tratamiento:
El abordaje de la enfermedad renal diabética ha evolucionado hacia un enfoque integral que incorpora múltiples estrategias para gestionar sus factores de riesgo clave. Entre estas estrategias, destacan el control estricto de la glucosa, la presión arterial y los lípidos, así como la gestión del peso y el tabaquismo. Aunque los cambios en el estilo de vida saludable son fundamentales, generalmente se necesita el uso de medicamentos para lograr niveles óptimos de glucemia, presión arterial y colesterol (3, 6, 14).
Dentro de las estrategias de abordaje de la enfermedad renal diabética se incluyen fármacos, distintas terapias y la opción de trasplante renal. Las guías actuales recomiendan un manejo personalizado, ajustando los tratamientos según la etapa de la enfermedad renal y el perfil de riesgo cardiovascular del paciente. Esto implica la combinación adecuada de medicamentos para optimizar los resultados renales y cardiovasculares, con un enfoque en mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad asociada a la enfermedad. Los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal diabética, que incluyen el estudio de nuevas moléculas, la aplicación de terapias con células madre y técnicas de terapia génica, son esenciales para abordar esta enfermedad de manera más efectiva (5, 6).
Nuevos fármacos
Se han desarrollado nuevos fármacos que juegan un papel crucial en el tratamiento de esta enfermedad. Los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAs), como los IECAs (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) y los BRAs (bloqueadores del receptor de angiotensina II), son fundamentales por su capacidad para reducir la proteinuria y proteger la función renal en pacientes con diabetes y enfermedad renal. Estos medicamentos ayudan a controlar la presión arterial y reducir el estrés sobre los riñones (1, 2, 6).
Otro grupo importante de fármacos son los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2), como empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina. Estos no solo mejoran el control glucémico al reducir la glucosa en sangre, sino que también tienen efectos beneficiosos directos en los riñones. Ayudan a contrarrestar la hiperfiltración glomerular y reducir la progresión de la enfermedad renal, así como los eventos cardiovasculares asociados (1, 2, 6).
Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (aGLP-1), como liraglutida y semaglutida, también muestran beneficios significativos en la enfermedad renal diabética. Además de mejorar el control glucémico, estos agentes han demostrado prevenir la aparición o progresión de la proteinuria en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica (1, 2, 6).
Se están investigando constantemente nuevas terapias, incluyendo moléculas innovadoras que podrían dirigirse a objetivos moleculares y celulares específicos dentro del riñón, como los podocitos. Además, los antagonistas del receptor de endotelina-1 y los inhibidores de NF-kB están siendo estudiados por su capacidad para modular la inflamación crónica y reducir el daño renal progresivo en la enfermedad renal diabética (1, 2, 6).
Dietoterapia
Esta patología se caracteriza por microalbuminuria, deterioro progresivo de la función renal y complicaciones cardíacas. El tratamiento se centra en el control de la hipertensión con bloqueadores del RAAS, el uso de estatinas para manejar lípidos y un estricto control glucémico. Sin embargo, la dieta juega un papel crucial en el mantenimiento del estado nutricional y en la reducción de la progresión del daño renal y otras complicaciones. Es vital limitar las grasas saturadas, priorizar las grasas insaturadas y ajustar la ingesta proteica según las necesidades individuales. Además, la educación del paciente y la adherencia a la dieta son fundamentales para el manejo efectivo de esta enfermedad (6).
Terapia de genes
Se han identificado genes clave en la nefropatía diabética, incluyendo aldo-ceto-reductasas específicas del riñón y genes mitocondriales como citocromo oxidasa I, III y NADH deshidrogenasa IV en modelos animales. Tim44, un gen nuclear que regula la importación de proteínas mitocondriales, está aumentado en los riñones diabéticos y podría ser un objetivo terapéutico para contrarrestar la apoptosis inducida por la hiperglucemia. (6)
Terapia con células madre
La terapia con células madre representa una prometedora modalidad clínica que puede mejorar la función renal y la estructura del riñón mediante autorrenovación, proliferación y diferenciación celular. Este enfoque también se investiga extensamente para tratar diversas enfermedades, incluyendo trastornos renales, con estudios que muestran su capacidad para reparar lesiones renales agudas y enfermedad renal crónica. Las células madre pueden diferenciarse en tipos celulares específicos y se utilizan para modelar enfermedades y desarrollar organoides renales, mostrando potencial para trasplantes de órganos (6).
Trasplante
El trasplante combinado de páncreas y riñón emerge como una medida terapéutica altamente efectiva para pacientes que padecen diabetes tipo 1 y en los que su afección ha evolucionado a ERT. Este procedimiento no solo ofrece independencia de la insulina, sino que también reduce significativamente la recurrencia de la enfermedad renal diabética. Estudios de biopsia han validado mejoras sustanciales en la albuminuria y la reversión de las lesiones características de la DN después del trasplante. Sin embargo, es importante destacar que pueden surgir complicaciones como la hialinosis arteriolar y la fibrosis intersticial, asociadas al uso de inmunosupresores como la ciclosporina (11, 13).
Complicaciones:
La enfermedad renal diabética conlleva complicaciones significativas que afectan la calidad de vida y la morbimortalidad. Estas incluyen un alto riesgo de progresión a enfermedad renal terminal, que requiere diálisis o trasplante renal. Los pacientes también enfrentan un aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares como enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, lo cual contribuye a una mayor carga de enfermedad y mortalidad prematura (8, 14).
Pronóstico:
El pronóstico de la enfermedad renal diabética es complejo debido a su naturaleza multifactorial y las diversas respuestas individuales que provoca en los pacientes. Entre el 20 % y el 40 % de las personas con diabetes desarrollan eventualmente ERC con una proporción significativa progresando hacia ERT. A pesar de los avances en tratamientos para pacientes con diabetes tipo 2 y deterioro renal, la variabilidad en la fisiopatología subyacente de la ERD implica que no todos responden de la misma manera a las terapias disponibles (7, 9, 11).
Factores genéticos y ambientales, incluyendo la nutrición y la exposición a la hiperglucemia, desempeñan roles cruciales en el desarrollo y progresión de la ERD. Un enfoque integral para manejar la enfermedad debe integrar estrategias de prevención personalizadas basadas en el estilo de vida, regulaciones alimentarias y planificación urbana que promuevan entornos saludables. Sin embargo, persisten desafíos como el fenómeno de la «memoria metabólica», donde los efectos adversos de la hiperglucemia pasada pueden perpetuar complicaciones incluso después de normalizar los niveles de glucosa en sangre, aumentando el riesgo a largo plazo de diabetes tipo 2 y complicaciones renales severas (7).
Es crucial el desarrollo de nuevas terapias que aborden estas complejidades, incluyendo intervenciones genéticas como la edición CRISPR-Cas para modificar las alteraciones epigenéticas que contribuyen a la progresión de la enfermedad. Este enfoque innovador podría ofrecer nuevas esperanzas para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes afectados por la ERD, representando un paso hacia adelante en la gestión efectiva y personalizada de esta condición cada vez más prevalente (7).
Conclusiones:
La ERD afecta a un porcentaje significativo de personas con diabetes, contribuyendo de manera sustancial a la carga global de enfermedad renal crónica y terminal. Con la creciente prevalencia de la diabetes a nivel mundial, se anticipa un aumento continuo en la incidencia de esta complicación renal, subrayando la necesidad urgente de estrategias preventivas y terapéuticas efectivas.
Factores como la hiperglucemia crónica, la hipertensión arterial, la dislipidemia y otros factores metabólicos e inflamatorios desempeñan roles clave en el desarrollo y progresión de la ERD.
Los tratamientos actuales para la ERD incluyen estrategias farmacológicas como los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1. Estos medicamentos no solo mejoran el control glucémico y la presión arterial, sino que también tienen efectos protectores directos sobre la función renal, reduciendo la progresión de la enfermedad.
Innovaciones como la terapia génica, la terapia con células madre y el trasplante combinado de páncreas y riñón representan áreas prometedoras para el tratamiento de la ERD. Estas estrategias no solo apuntan a mejorar la función renal, sino también a abordar las causas subyacentes y las complicaciones asociadas con esta enfermedad compleja.
Se recomienda implementar un enfoque integral y personalizado para el manejo de la enfermedad renal diabética, que incluya diagnóstico temprano mediante biomarcadores, control riguroso de glucosa y presión arterial, uso efectivo de terapias farmacológicas basadas en evidencia, fomento de investigación continua para nuevas terapias, asegurar el acceso equitativo a tratamientos avanzados, educación robusta a pacientes sobre manejo de diabetes y la promoción de estilos de vida saludables.
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