Enfermedad inflamatoria intestinal. A propósito de un caso
La enfermedad inflamatoria intestinal comprende principalmente la colitis ulcerosa idiopática, la enfermedad de Crohn y la colitis indeterminada. Es crónica e incurable, y se presenta con periodos de recaída y remisión. Se desconoce la etiología de la enfermedad inflamatoria intestinal, pero se ha postulado como una enfermedad multifactorial debido a factores genéticos, inmunológicos y ambientales involucrados en su desarrollo.
* MD. Cristian Alfonso Galarza Sánchez **, “ Karin Jeannette Espinoza Jumbo *** Dr. Jorge Víctor Imaicela Vicente, **** Md. Luis Alberto Valle Imaicela, ***** Md. Glenda Geovanna Castillo Calderón. ****** Md. Jaime Alfredo Rodríguez Soto. ******* Md. María de Lourdes Rivera Piedra.
Clínica Mogrovejo, Loja-Ecuador
* Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Médico Tratante de Clínica Mogrovejo,
** Médico General.
*** Doctor en Medicina y Cirugía
**** Médico general
***** Estudiante de Medicina General
****** Médico General
******* Médico General
Universidad Nacional de Loja-Ecuador
RESUMEN
En el siguiente estudio se presenta un caso de enfermedad inflamatoria intestinal asociada a la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, para su diagnóstico se incluyeron parámetros de laboratorio que incluyeron una biometría completa con conteo de plaquetas, velocidad de sedimentación globular, proteína total, albúmina sérica y globulinas, inmunoglobulinas, examen de orina, análisis de heces, examen coprológico coproparasitario, sangre oculta en heces y análisis de enfermedades infecciosas con cuyos resultados de procedió a realizar una colonoscopia y endoscopia digestiva alta incluyendo biopsias en cada estudio.
La importancia del diagnóstico diferencial apropiado radica en establecer un tratamiento oportuno, considerando las múltiples enfermedades asociadas y los signos y síntomas que se puedan presentar posteriormente. Lo que nos llama la atención es la edad de la paciente, la raza de tipo mestiza por lo que presentamos este caso clínico para que no siempre piensen en lo común y se piense también en las patologías raras.
PALABRAS CLAVE: EII (ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL) EC (ENFERMEDAD DE CROHN), CU (COLITIS ULCEROSA).
INTRODUCCIÓN
El término enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye dos entidades: la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). La enfermedad de Crohn consiste en una afectación transmural y parcheada de cualquier tramo del tracto digestivo, mientras que en la colitis ulcerosa la afectación se limita a la mucosa y tiene carácter continuo. Existe una tercera entidad conocida como enfermedad inflamatoria intestinal no clasificada que comparte características de ambas entidades y representa el 30% de formas pediátricas. (Martinez, 2016)
Se trata de un grupo de enfermedades crónicas e incurables y se ha demostrado que el retraso en el inicio del tratamiento implica una menor respuesta al mismo y una evolución hacia una mayor gravedad. (Pereda-Pérez, 2014)
La mayoría de los casos se diagnostican entre la segunda y la tercera década de la vida y solo un 5% antes de los 5 años de edad, correspondiendo la mayoría de los casos a colitis ulcerosa o formas no clasificadas. Mientras que la enfermedad de Crohn es más frecuente en varones (1,5:1), no existe predominio de sexo en la colitis ulcerosa. La prevalencia global de la enfermedad es del 0,4% (2). (Martinez, 2016)
Cerca del 20% de los menores de 16 años diagnosticados de enfermedad de Crohn presentan retraso en el crecimiento o talla baja. En la colitis ulcerosa, la proporción es de un 5-10%. (Pereda-Pérez, 2014)
El tracto gastrointestinal (GI) posee una microbiota autóctona que varía más entre individuos que dentro de un mismo sujeto a lo largo del tiempo. Esta variación depende de la región anatómica específica y puede ser afectada por la edad4, la alimentación5 y el consumo de antibióticos. A lo largo del tracto GI existe variación en la cantidad y diversidad de la microbiota. (García-Mazcorro, 2015)
Cuando se altera la homeostasis en el epitelio intestinal, la misma flora comensal puede actuar como un patógeno, lo que perpetúa la respuesta inflamatoria. Varias especies comensales pueden inducir enfermedad de forma selectiva en huéspedes con diversos trasfondos genéticos y también pueden causar distintos fenotipos de enfermedad en un único huésped. Son varios los argumentos que vinculan la flora entérica con la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal, entre ellos cabe destacar los efectos fisiológicos de la flora entérica en la estructura mucosa, en el recambio celular, la motilidad y el funcionamiento y desarrollo inmune; la reactividad inmunológica hacia la flora en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo la enfermedad de Crohn, se caracteriza por presentar un desequilibrio en la composición de la microbiota intestinal, lo que se conoce como disbiosis. (Abdo, 2017)
El conocimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal se está construyendo mediante el estudio de un gran número de procesos biológicos que determinan la patogenia de la enfermedad. La integración del exoma con los datos de secuenciación de los estudios de GWAS, el conocimiento de la regulación de la transcripción de genes clave, la realización de experimentos específicos según tipos celulares y los datos de la ecología compleja que representa la microbiota intestinal conforman el mayor reto actualmente. (Abdo, 2017)
El diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal debe basarse en datos clínicos, endoscópicos, de laboratorio e imagenológicos. Actualmente, la evaluación endoscópica es la prueba de valor basal para la enfermedad inflamatoria intestinal para detectar y medir la inflamación intestinal. Al menos uno de 3 pacientes presenta actividad clínica y endoscópica con niveles normales de proteína C reactiva (PCR). Se pueden utilizar regularmente en lugar de otras pruebas invasivas, como la colonoscopia, especialmente cuando los pacientes presentan síntomas. (J.K. Yamamoto-Furusho, 2017)
PRESENTACIÓN DE CASO
Paciente de 76 años, sexo femenino, residente en Loja, raza mestiza, viuda, con antecedentes patológicos quirúrgicos de histerectomía hace 5 años y de resección de tumor de páncreas hace 7 años, paciente no refiere alergias, ni antecedentes patológicos familiares.
Ingresa a la clínica Mogrovejo por presentar desde hace 15 días deposiciones de color café oscuro a negras, semiblandas; se acompaña de hiporexia, pérdida de peso desde hace varias semanas, hace 5 días la consistencia de las heces es más líquida y desde hace 2 horas se tornan sanguinolentas de color rojo oscuro, presenta además vértigo por lo que se decide hospitalizar.
Examen físico: Signos vitales: TA: 100/60, FC: 78 lpm, FR: 18 rpm, T: 35,9 axilar, SATO2: 86% Peso: 55 kilos Talla: 160 cm. Índice de masa corporal (IMC): 21.48 Paciente afebril, Cabeza: normocefálica.
Ojos: conjuntivas pálidas, pterigión bilateral, pupilas isocóricas, fotorreactivas, reflejo consensual y de acomodación presentes, escleras anictéricas. Boca: mucosas orales semihúmedas. Cuello: móvil, no doloroso, sin presencia de adenopatías, no ingurgitación yugular. Tórax: Corazón R1 y R2 rítmicos, sincrónicos con el pulso radial, no se auscultan soplos, pulmones murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos, elasticidad conservada. Abdomen: Inspección globoso, presenta cicatriz quirúrgica en región umbilical, Auscultación Ruidos hidroaéreos presentes, Percusión timpanismo a nivel del mesogastrio, matidez hepática y esplénica, Palpación suave, depresible, doloroso a la palpación profunda en marco colónico, Signo de Murphy (-), Signo de McBurney (+), Signo de Blumberg (-), Signo de Rovsing (+), Signo del Obturador (-). Región lumbar: puño percusión negativa. Extremidades: tono y fuerza muscular levemente disminuida, presenta xerosis.
EVOLUCIÓN RESÚMENES: 02/11/2017
Paciente presenta dolor localizado a nivel de flancos derecho e izquierdo, sin irradiación que se exacerba al realizar la defecación (PROCTORRAGIAS) con un EVA de 4/10. Además, manifiesta que presenta cefalea localizada en región occipital sin irradiación, que no mejora con ninguna posición con un EVA de 3/10. Dieta: NPO; Micción: orina normal no sanguinolenta; Deposición: heces acuosas no sanguinolentas. Signos vitales estables
Cabeza normocefálica y normosómica, Ojos conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas y fotorreactivas, Boca mucosas orales semihúmedas, Cuello móvil no presenta adenopatías, Tórax Corazón: R1R2 rítmicos normofonéticos y simétricos con pulso periférico, Pulmones murmullo vesicular conservado, Abdomen globoso, RHA disminuidos, dolor a la palpación profunda a nivel de flanco derecho e izquierdo, Murphy (-), Blumberg (+), McBurney (+), timpanismo en marco colónico aumentado, ausencia de matidez hepática, Extremidades tono y fuerza conservados, Región lumbar no doloroso a la puñopercusión.
03/11/2017
Paciente permanece tranquila y orientada en tiempo, lugar y persona. Refiere dolor leve en la región lumbar que cede con cambio de posición, no presenta heces sanguinolentas. Signos vitales estables. Cabeza normocefálica y normosómica, Ojos conjuntivas rosa pálido, pupilas isocóricas y fotorreactivas, Boca mucosas orales semihúmedas, Cuello móvil no presenta adenopatías, Tórax Corazón: R1R2 rítmicos normofonéticos y simétricos con pulso periférico, Pulmones murmullo vesicular conservado, Abdomen globoso, RHA presentes, dolor a la palpación profunda a nivel de marco colónico, Murphy (-), McBurney (-), Blumberg (-), Rovsing (+), Extremidades tono, fuerza y movilidad conservados, Región lumbar dolorosa en zona izquierda, maniobra de puñopercusión negativa.
Estudios de imagen:
TAC de abdomen y Endoscopia digestiva alta: Ver: Anexos – Enfermedad inflamatoria intestinal. A propósito de un caso, al final del artículo
Duodeno: Bulbo amplio regular, Segunda porción de aspecto endoscópico normal.
Píloro: Redondo y central
Estómago: Distensible y contráctil. Mucosa antral y corporal se observa lesiones erosivas de bordes solevantados en cuyo centro es deprimido y cubierto de fibrina, además se observa adelgazamiento mucoso que permite la fácil visualización del patrón vascular submucoso. A la retrovisión; mucosa fúndica con zonas eritematosas con patrón en mosaico.
Cardias: A 37 cm de la A.D.
Esófago: Permeable. Línea Z a nivel del cardias. Mucosa de características normales.
DIAGNÓSTICO:
Gastritis erosiva corpoantral
Gastritis atrófica antral
Colonoscopia
Ver: Anexos – Enfermedad inflamatoria intestinal. A propósito de un caso, al final del artículo