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Enfermedad pulmonar intersticial asociada a esclerosis sistémica y carga cardiovascular: estudio retrospectivo en un hospital terciario y revisión de la literatura

Enfermedad pulmonar intersticial asociada a esclerosis sistémica y carga cardiovascular: estudio retrospectivo en un hospital terciario y revisión de la literatura

Autora principal: Elena Oliver García

Vol. XIX; nº 17; 774

Interstitial lung disease associated with systemic sclerosis and cardiovascular burden: a retrospective study in a tertiary hospital and a literature review

Fecha de recepción: 29/07/2024

Fecha de aceptación: 09/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de Portal esMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 774

Autores/as:

Elena Oliver García1, Jimena Aramburu Llorente1, Mireia Pujol Saumell1, Nuria Sánchez López1, Elena Cañadillas Sánchez1, Paula Juárez Mayor1, Alejandro Venegas Robles1

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España1

RESUMEN: La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos específicos, disfunción vascular, así como, fibrosis cutánea y orgánica progresivas. En los últimos años ha cobrado especial importancia la afectación respiratoria en forma de enfermedad pulmonar intersticial (EPI) dada la severidad y el impacto en la calidad de vida que supone. Tras lograr varios avances en el diagnóstico y manejo de esta enfermedad, tales como la incorporación de un cribado pulmonar o la aparición de nuevas terapias inmunosupresoras y antifibróticas, el interés científico actualmente también se ha centrado en detectar posibles factores de riesgo y comorbilidades asociados a la EPI. En este sentido, algunas investigaciones han apuntado que uno de los aspectos que más relevancia podría adquirir en la evolución y pronóstico de estos pacientes, es la posible asociación entre enfermedad cardiovascular (ECV) y EPI. En este trabajo se describen las características clínicas y radiológicas de 67 pacientes seguidos en un hospital terciario. Paralelamente, se ha estudiado la relación de factores de RCV y ECV con la presencia de EPI, sin haber encontrado diferencias estadísticamente significativas. Son necesarios más estudios que demuestren de forma más rigurosa esta asociación con el fin de establecer recomendaciones que indiquen el control estricto de factores de RCV en estos pacientes.

Palabras clave: intersticial, esclerosis sistémica, riesgo cardiovascular.

ABSTRACT: Systemic sclerosis (SS) is an autoimmune disease characterized by the presence of specific autoantibodies, vascular dysfunction, as well as progressive cutaneous and organ fibrosis. In recent years, respiratory involvement in the form of interstitial lung disease (ILD) has gained special importance due to its severity and impact on quality of life. Following several advances in the diagnosis and management of this disease, such as the incorporation of lung screening and the emergence of new immunosuppressive and antifibrotic therapies, scientific interest has also focused on detecting possible risk factors and comorbidities associated with ILD. In this regard, some studies have suggested that one of the most relevant aspects in the evolution and prognosis of these patients could be the possible association between cardiovascular disease (CVD) and ILD. This study describes the clinical and radiological characteristics of 67 patients followed in a tertiary hospital. Simultaneously, the relationship between cardiovascular risk (CVR) factors and CVD with the presence of ILD has been studied, without finding statistically significant differences. More studies are needed to rigorously demonstrate this association in order to establish recommendations that indicate strict control of CVR factors in these patients.

Keywords: interstitial, systemic sclerosis, cardiovascular risk.

Declaración de buenas prácticas:

Todos los autores han participado en la elaboración de este artículo y niegan la influencia de conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).El manuscrito es original y no contiene plagio.El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos específicos, disfunción vascular, así como, fibrosis cutánea y orgánica progresivas. Clínicamente, se caracteriza por una elevada heterogeneidad en su presentación, pues puede afectar a cualquier órgano, siendo lo más frecuente las manifestaciones vasculares y cutáneas. Dentro de la afectación orgánica, destaca la pulmonar por su frecuencia y gravedad, aunque la implicación gastrointestinal, renal o cardíaca también son relativamente frecuentes. La ES puede clasificarse en dos grandes grupos: ES limitada y ES difusa. Las formas limitadas se caracterizan por un curso más lentamente progresivo y una afectación predominantemente cutánea y vascular, aunque también pueden implicar enfermedad gastrointestinal y pulmonar en forma de hipertensión arterial pulmonar (HTAP). Por otro lado, las formas difusas de ES implican una severa y precoz afectación cutánea y visceral con un curso rápidamente progresivo1-4.

La etiología de esta enfermedad es desconocida, aunque se han descrito diferentes factores ambientales y genéticos como posibles implicados en su desarrollo. Su incidencia y prevalencia presentan variaciones demográficas, habiéndose descrito mayor incidencia anual en Estados Unidos que en Europa. También existen diferencias según el género, siendo ésta una enfermedad predominante en el sexo femenino (5:1), en el que, además, la evolución clínica suele ser más favorable que en los varones4.

Hasta hace tres décadas la principal causa de muerte en estos pacientes era de origen renal, sin embargo, la aparición de los fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs), redujeron considerablemente la mortalidad por esta causa. Actualmente, se considera que la mayoría de las muertes se deben a la afectación pulmonar. Además de grave, la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es frecuente en la ES, tanto es así que, incluso constituye uno de los criterios de clasificación de la enfermedad establecidos por ACR-EULAR en 20132. Todos los pacientes que sean diagnosticados de ES, independientemente de que no muestren síntomas respiratorios, deben ser sometidos a un cribado de EPI mediante la evaluación clínica que siempre debe incluir una auscultación cardiopulmonar, un TC de tórax de alta resolución (TACAR) y pruebas de función respiratoria.Si bien puede ocurrir en cualquier momento, el riesgo de desarrollar EPI es mayor en las etapas tempranas, por lo que los pacientes deben ser controlados de forma estrecha en los primeros años tras el diagnóstico de ES4-6.

El tratamiento de la EPI asociada a ES consiste en fármacos inmunosupresores y, como segunda línea, antifibróticos. Estos fármacos actúan frenando o minimizando la progresión de la afectación intersticial, es decir, no revierten el daño establecido. Por otro lado, la evidencia disponible acerca de su eficacia y seguridad resulta más bien escasa, es por ello por lo que, las indicaciones de tratamiento son tan limitadas. Deben ser tratados aquellos pacientes con afectación clínica significativa o aquellos con afectación subclínica que asocien factores de riesgo de progresión. Se considera que existe una afectación clínica significativa cuando hay síntomas respiratorios, extensión radiológica intersticial mayor al 20% en TACAR, disminución de la saturación de oxígeno y/o disminución de parámetros espirométricos como la capacidad vital forzada (CVF) y la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)7,8.

Dentro de los fármacos disponibles para frenar la progresión de la EPI encontramos los inmunosupresores, entre los que destacan para esta indicación micofenolato de mofetilo (MM), ciclofosfamida, rituximab y tocilizumab. Los más empleados son ciclofosfamida y MM, éste último considerado más seguro y con una eficacia terapéutica similar. En el segundo escalón terapéutico encontramos nintedanib, un antifibrótico que actúa inhibiendo tirosinkinasas, consiguiendo así, bloquear el proceso fibrótico. Su principal limitación es la regular tolerancia digestiva que, en muchos casos, dificulta la adherencia terapéutica8.

En los últimos años, ha habido un interés creciente por conocer comorbilidades asociadas a la EPI que expliquen su elevada tasa de mortalidad, más allá de la relacionada directamente con el compromiso puramente respiratorio. Tras varias estimaciones que situaban la enfermedad cardiovascular (ECV) como la segunda causa de muerte en estos pacientes, surgieron estudios que pretendían analizar la posible influencia de la presencia de EPI con el desarrollo de ECV. Esta asociación podría tener un mecanismo fisiopatológico plausible y es que, la inflamación crónica presente en la EPI se ha asociado con daño endotelial y estados de hipercoagulabilidad, que conjuntamente conllevan a un incremento del riesgo protrombótico y cardiovascular9-12. Un estudio británico publicado en la revista Heart con diseño de casos y controles investigó el riesgo incidente de cardiopatía isquémica e infarto agudo de miocardio en una cohorte de pacientes con EPI, concluyendo que ésta podría suponer un factor de RCV independiente al encontrar un RCV de dos a tres veces mayor en pacientes con EPI que en el grupo control11.

Métodos:

El presente trabajo es un estudio unicéntrico retrospectivo que pretende describir variables clínicasy radiológicas de pacientes diagnosticados de ES en un servicio de Reumatología de un hospital terciario del noreste de España en el periodo comprendido entre septiembre de 2019 y septiembre de 2023. Además, se estudió su perfil cardiovascular, analizando si éste tenía asociación significativa con el desarrollo de EPI. Para ello, los datos clínicos fueron recopilados a través de la revisión de historias clínicas y, posteriormente, esta información fue almacenada y procesada por medio del programa estadístico IBM, SPSS v.25. Paralelamente, en este artículo se realiza una revisión exhaustiva de la literatura acerca del tema tratado: EPI asociada a ES.

Para analizar el perfil cardiovascular, se registraron todos los factores de riesgo (obesidad, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo), así como los eventos cardiovasculares de todos los pacientes (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, arritmia y tromboembolismo). Posteriormente, se realizó un análisis comparativo de cada uno de los factores según la presencia o no de afectación pulmonar intersticial. A la hora de exponer nuestros resultados, los estadísticos descriptivos se expresan en porcentajes y medias con su correspondiente desviación estándar y los estadísticos inferenciales se muestran con un valor de p para un intervalo de confianza mayor a 95% (IC>95%).

Resultados:

Se incluyeron un total de 67 pacientes con diagnóstico de ES, cuyas características clínicas se muestran en la tabla 1. Estos pacientes fueron clasificados en dos grupos en función de la presencia de afectación intersticial, de forma que, se obtuvieron 24 pacientes con EPI (35,82%) y 43 (64,18%) sin EPI. En el grupo de pacientes con EPI, la gran mayoría eran mujeres (95,8%) con una edad media de 65,4 +/- 13,1 años. La ES se clasificó como difusa en el 41,7% de pacientes y como limitada en el 58,3% restante. Por orden de frecuencia, el patrón radiológico fue: en vidrio deslustrado (37,5%), reticular (25%), fibrótico (25%) y de panalización (20,8%). Se detectó progresión radiográfica y clínica en un paciente y solo radiográfica en dos. No se detectó progresión funcional en ninguno de los casos.

De los 67 pacientes incluidos con ES, se contabilizaron un total de 30 hipertensos (44,8%), 28 dislipémicos (41,8%), 3 diabéticos (4,5%) y 3 obesos (4,5%). Todos los FRCV fueron más prevalentes en los 43 pacientes sin EPI. De esta forma, la HTA afectó a un 29,2% de los 24 pacientes con EPI y a un destacable 53,48% de los 43 individuos sin EPI (OR 0,4; p=0,05). La dislipemia se encontró en el 48,83% de pacientes sin EPI en comparación a un 29,2% de dislipémicos en el grupo con EPI (OR 0,4; p=0,118). Sólo se detectaron tres pacientes en situación de obesidad, no asociando ninguno de ellos afectación intersticial (OR 0,6; p=0,19). De los tres pacientes diabéticos, sólo uno cursaba también con EPI (OR 0,0; p=0,927). En definitiva, todos los FRCV fueron más prevalentes en el grupo de pacientes sin afectación intersticial que en el grupo con EPI. No obstante, el análisis comparativo mediante chi-cuadrado no mostró diferencias significativas entre los dos grupos.

En cuanto a los eventos vasculares, los más frecuentes fueron el cardiovascular y el evento tromboembólico venoso, que afectaron ambos a dos pacientes. La presencia de arritmia y accidente cerebrovascular fue baja, afectando cada evento a un único paciente de la muestra.

Se registraron un total de cinco muertes, 2 en el grupo sin EPI y 3 en el grupo con EPI. En este segundo grupo todas las muertes fueron de causa respiratoria.

Discusión:

Las características clínicas que refleja nuestra cohorte coinciden con las descritas en otras series, como es la elevada prevalencia de EPI asociada a ES y el predominio de la enfermedad en el sexo femenino. Sin embargo, los resultados mostrados acerca de la relación entre EPI y ECV difiere considerablemente de lo demostrado en otras series, pues incluso, hemos observado que los factores de RCV fueron todos más prevalentes en el grupo sin afectación pulmonar. Cabe señalar que no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas para ninguno de los factores de RCV.

En los últimos años, la incorporación progresiva de herramientas de cribado para detectar de forma precoz la afectación pulmonar intersticial en pacientes con ES, ha dado lugar a una incidencia creciente de EPI en estos pacientes. Tras las mejoras en el proceso diagnóstico, el interés médico y científico se ha centrado en la persecución de un manejo integral y riguroso de la EPI. Este abordaje terapéutico debería incluir, por un lado, la elección de un tratamiento farmacológico, inmunosupresor o antifibrótico, dirigido a frenar la progresión de la afectación intersticial y por otro, la detección y optimización terapéutica de posibles comorbilidades asociadas a la EPI. Cada vez más investigaciones apuntan a un posible incremento del RCV independiente en pacientes con EPI, habiéndose descrito que la cardiopatía isquémica es la segunda causa de letalidad en estos pacientes.

Otro aspecto importante al que hacen mención algunos autores es el hecho de que en pacientes con ES la detección de ECV suele sufrir un retraso diagnóstico, puesto que síntomas asociados a estos eventos como el dolor torácico o la sensación disneica son erróneamente atribuidos a la EPI. Es por ello, que, se debe recalcar la importancia de realizar un correcto diagnóstico diferencial que permita el despistaje de un proceso isquémico ante cualquier aparición de clínica cardiorrespiratoria.

Conclusiones:

La evidencia publicada indica que la EPI podría suponer un factor de RCV independiente. Nuestro estudio muestra resultados que difieren con los reportados por otrosinvestigadores que han tratado de demostrar esta relación, pues incluso hemos encontrado una prevalencia de factores de RCV considerablemente mayor en el grupo de pacientes sin EPI, aunque en ningún caso con significación estadística. Por tanto, creemos que se necesitan más estudios que investiguen esta asociación, sobre todo, en pacientes con ES, donde la EPI es cada vez más frecuente.

Ver anexo

Referencias bibliográficas:

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