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Enfermedades de transmisión sexual en mujeres que mantienen sexo con mujeres. Revisión bibliográfica

Enfermedades de transmisión sexual en mujeres que mantienen sexo con mujeres. Revisión bibliográfica

Autor principal: Anchel Mérida Donoso

Vol. XV; nº 12; 579

Sexually transmitted diseases in women who have sex with women. Bibliographic review

Fecha de recepción: 25/05/2020

Fecha de aceptación: 17/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 579

AUTORES :

Anchel Mérida Donoso. Diplomado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Avda. San Juan Bosco, 15, 50009.  Zaragoza. España.

Javier Hernández Pérez. Diplomado en Enfermería. Especialista en Enfermería Obstétrica Ginecológica (Matrona). Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN:

Con el objetivo de poder facilitar datos actualizados para futuras estrategias para mejorar la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual entre mujeres que mantienen sexo con mujeres se realizó una revisión bibliográfica de los datos sobre el riesgo  de infecciones de transmisión sexual (ITS) en los últimos 5 años. Se aplicó una estrategia de búsqueda para los descriptores “minoría sexual y de género”, “Lesbiana”, “LBQ”, “ITS” y “enfermedades venéreas” en las bases de datos PUBMED, CINAHL, CUIDATGE, SCIELO y CUIDENPLUS. De 35 referencias únicas recuperadas, sólo una revisión sistemática (RS) y 2 estudios cumplieron con los criterios de inclusión. La infección más frecuente reportada fue la vaginitis bacteriana, y ningún estudio aportó datos sobre la hepatitis B o C. Se observó un amplio rango de prevalencia para la mayoría de las infecciones. En términos de factores de riesgo, el número de parejas sexuales, el tabaquismo en el pasado o en la actualidad, una historia de sexo forzado y el estigma sexual parecen aumentar el riesgo de ITS. Es razonable afirmar que se sabe poco sobre el alcance de las ITS en las actividades sexuales entre mujeres o sobre los factores de riesgo de ITS entre las mujeres lesbianas. La calidad general de los estudios fue baja o muy baja con una incertidumbre significativa en torno a sus hallazgos. Sin embargo, el conocimiento disponible indica algunos caminos que deberían seguir los profesionales sanitarios y de salud pública para mejorar sus acciones hacia una mejor salud sexual para las mujeres lesbianas.

PALABRAS CLAVE: minoría sexual y de género, lesbiana, LBQ, ITS, enfermedades venéreas

ABSTRACT:

In order to provide updated data for future strategies to improve the prevention, diagnosis and treatment of sexually transmitted diseases among women who have sex with women, we was to systematically review data about the risk of sexually trans-mitted infections (STI) in the last 5 years. A search strategy for sexual and gender minority, Lesbian, LBQ, STI and venereal diseases was applied to PUBMED, CINAHL, CUIDATGE, SCIELO and CUIDENPLUS databases. Of 35 unique references retrieved, only 3 met the inclusion criteria. The most frequent infection reported was bacterial vaginosis, and no study provided data on hepatitis B or C. A wide range of prevalence was observed for most infections. In terms of risk factors, the number of sexual partners, past or current smoking, a history of forced sex and sexual stigma seem to increase the risk of STI. It is reasonable to state that little is known about the extent of STIs in sexual activities among women or about the risk factors for STI among lesbian women. In fact, the overall quality of the studies was low or very low with significant uncertainty surrounding their findings. However, the available knowledge indicates some paths that health and public health professionals must follow to improve their actions towards better sexual health for lesbian women.

KEYWORDS: sexual and gender minority, lesbian, LBQ, STI, venereal diseases.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) representan mundialmente un grave problema, tanto en términos de salud como sociales y económicos, debido al impacto creciente que tienen y su conexión con la prevención de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

La invisibilidad de las mujeres lesbianas en las políticas de salud, la presencia de prejuicios y la falta de capacitación han provocado una desatención de su salud sexual y por eso las estrategias eficaces para evitar la transmisión sexual entre mujeres que mantienen relaciones sexuales con mujeres cuentan con menos estudios.1-6

Mientras que a menudo a las mujeres lesbianas se les considera con menor riesgo de ITS, refiriéndose sobre todo al VIH, la evidencia demuestra que sufren otras enfermedades de transmisión sexual como la tricomoniasis, el virus del papiloma humano, el virus del herpes simple y la hepatitis B.7-13 Investigadores en distintos estudios han descrito que las mujeres lesbianas, bisexuales y queer (LBQ) sufren una incidencia de ITS similar a la de las mujeres heterosexuales.1,3,6-9 Además, aunque hay una escasez de conocimientos de los determinantes sociales de las infecciones por VIH e ITS en esta población, como el resto de mujeres, sufren la violencia de género y el estigma sexual que se ha demostrado que son factores significativos de elevación del riesgo de ITS. 9-14

Investigaciones entre los hombres que tienen sexo con hombres también sugieren que los estilos de afrontamiento desadaptativos, además del estigma sexual, pueden estar asociados con conductas de riesgo sexual.15-17

De auténtica preocupación es la menor utilización de los servicios de salud sexual entre mujeres LBQ. A pesar de sufrir tasas similares de infecciones a las mujeres heterosexuales, esta población puede no acudir a citas ginecológicas de rutina o pruebas de VIH/ITS.1,6 La exclusión de las minorías sexuales dentro de los servicios de salud pueden contribuir a bajos niveles de compromiso entre las mujeres LBQ en los servicio de prevención de VIH e ITS.18-20 Pocos servicios se adaptan actualmente para cumplir con las necesidades de las mujeres LBQ y el cuidado a menudo se percibe como inadecuado.21-24

Aunque hay planes de capacitación para profesionales sanitarios para aumentar su conocimiento  y para mejorar los servicios personalizados y así aumentar la calidad de la atención a los colectivos minoritarios,25-26 como las intervenciones y los programas a menudo dan por supuesto que estos grupos de población forman parte de un grupo homogéneo de población masculina y blanca obvian en muchos casos a las mujeres LBQ y a otros grupos minoritarios.27-28 Las intervenciones que abordan las circunstancias sociales y estructurales de la vulnerabilidad al VIH y a las ITS entre las mujeres LBQ rara vez se implementan o validan y se encuentran muy pocas entre la bibliografía existente aunque hay algunos estudios que demuestran cierta eficacia en la reducción de los comportamientos de riesgo tras la intervención en estos colectivos. 29-32

EL objetivo de este revisión es ampliar la información disponible sobre la materia, para ello se llevará a cabo una revisión y un análisis crítico de la literatura más actual. Además se pretende dar más visibilidad a una realidad olvidada.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se llevó a cabo una revisión de la literatura a través de las siguientes bases de datos: PUBMED, CINAHL, CUIDATGE, SCIELO, CUIDENPLUS.

Para delimitar las palabras clave, se utilizó el “thesaurus” de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). En la base de datos PubMed se utilizó “thesaurus” desarrollado por la National Library of Medicine (NLM), conocido como Medical Subject Headings (MeSH).

Como descriptores de búsqueda se utilizaron los siguientes términos en castellano: Minoría sexual y de género; Lesbiana; LBQ (Lesbiana,Bixesual,Queer); ITS (Infección de transmisión Sexual); Enfermedades Venéreas.

Los términos utilizados como descriptores de búsqueda en inglés fueron los siguientes: Sexual and Gender Minority; Lesbian; LBQ; STI (Sexual Transmitted disease); Venereal diseases. Los operadores booleanos utilizados fueron AND y OR.

Como criterios de inclusión, se tuvieron en cuenta los siguientes:

  • Artículos publicados en los últimos cinco años (2015-2019).
  • Que incluyan poblaciones de mujeres que mantengan sexo con mujeres que padezcan ITS.
  • Artículos publicados en castellano e inglés.

Como criterios de exclusión, se tuvieron en cuenta los siguientes:

  • Artículos que mencionen datos personales de la población estudiada.
  • Artículos a los que no se pudiera acceder al texto completo.

RESULTADOS

Tras la búsqueda previamente descrita, se encontraron 35 artículos potenciales. Tras una primera identificación, se desecharon 5 artículos, porque estaban duplicados. Posteriormente, se hizo un cribado de idioma y título según los criterios de inclusión planteados, eliminando otros 9 estudios: 3 por estar escritos en portugués y 6 por no referirse a los temas tratados (todos ellos eran estudios centrados más en otras minorías sexuales o de género como homosexuales y transexuales donde el porcentaje de mujeres era escaso o nulo). De los 21 restantes, se excluyeron otros 15 al revisar el resumen (por no poder acceder al texto completo, por ser estudios multidisciplinares, estudios sociológicos o de acceso a los sistemas sanitarios, o guías de práctica clínica). De los 6 estudios resultantes, se hizo un análisis de texto completo. El análisis se realizó siguiendo las guías CASPE, que son un conjunto de guías para la lectura crítica de literatura médica. Concretamente, se utilizaron la destinada a entender las reglas de predicción clínica y la destinada al análisis crítico de revisiones sistemáticas. En el primer caso se utilizaron como filtro las tres preguntas eliminatorias (¿La regla responde a una pregunta bien definida?;¿La población a estudio de la que se derivó la regla, incluyó un espectro adecuado de pacientes?;¿Se validó la regla en un grupo diferente de pacientes?). En el caso de las revisiones sistemáticas, sólo había dos preguntas eliminatorias (¿se hizo la revisión sobre un tema claramente definido?;¿buscaron los autores el tipo de artículos adecuados?). Se eliminaron los tres estudios que no las cumplían. Finalmente, solo tres artículos fueron incluidos en el análisis cualitativo: un estudio longitudinal de casos33, un estudio de cohorte no aleatorio multicéntrico34y una revisión sistemática (RS). 35  En este estudio se recogen un total de 3.239 pacientes lesbianas con ITS a partir de una población de 55.868 mujeres con ITS que mantenían relaciones sexuales con mujeres. De ellos, 227 pacientes corresponden al estudio longitudinal de casos en el que se estudiaron también 139 pacientes bisexuales o queer , 121 pacientes al estudio de cohortes y el resto a la RS.

En el primer caso, el estudio longitudinal de casos33, la muestra se obtuvo utilizando una versión modificada del muestreo dirigido por encuestados (RDS). RDS es un refinamiento del muestreo de referencia en cadena desarrollado por Heckathorn.36 En este método, las participantes iniciales que cumplen con los criterios del estudio y que tienen un número suficiente de personas en su red social que también cumplen con los mismos criterios, se seleccionan deliberadamente para iniciar cadenas de muestreo. Las participantes para la nueva muestra complementaria se identificaron a través de conversaciones con partes interesadas y claves de la comunidad y a la divulgación en sitios web de lesbianas/queer del área de Chicago. Las participantes recibieron un máximo de tres cupones de reclutamiento numerados que describían el propósito, los criterios de inclusión y el número de teléfono para ser entrevistadas u obtener información adicional sobre el estudio. Las participantes elegibles fueron contactadas por un entrevistador capacitado para programar su entrevista en el lugar de su elección. Los entrevistadores obtuvieron el consentimiento en su reunión con las participantes. Los datos fueron recolectados mediante entrevistas asistidas por ordenador. A su vez, cada uno de las nuevas participantes recibió tres cupones después de su entrevista y se les invitó a reclutar a otras para el estudio. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Illinois en Chicago.

En el segundo caso, el estudio de cohortes34, las participantes de la investigación incluyen LBQ (Mujeres lesbianas, bisexuales y Queer) auto-identificadas y otras WSW (mujeres que mantienen sexo con mujeres) que viven en Toronto o Calgary. Para obtener la muestra se contó con un asistente de investigación de posgrado en Calgary, un coordinador de investigación en Toronto y distintos asistentes de investigación en cada ubicación; los asistentes de investigación eran mujeres que se identificaban como LBQ y participaban en eventos comunitarios LBQ. Se pidió a las asistentes de la investigación que ayudasen con el reclutamiento a través de agencias comunitarias locales que servían a las mujeres LBQ y WSW, a eventos LBQ (por ejemplo, listas para fiestas de LBQ) y centros de salud sexual.

Por último, la RS,35 incluye 22 estudios desde 1998 a 2018 elegidos a partir de todos los artículos sobre este tema desde que se tienen registros. El entorno más frecuente para el reclutamiento y la selección de muestras fueron clínicas de ITS (n=6), encuestas nacionales basadas en la población (n=5), centros de salud sexual o clínicas ginecológicas (n=4), entornos comunitarios (n=3), nichos de la comunidad LGBT (n=2), encuestas en Internet (n=1) y un enfoque mixto basado en el entorno comunitario y la derivación de una clínica de salud sexual para lesbianas (n=1).

La definición de mujer lesbiana u homosexual varía entre los estudios, y la auto-identificación en su orientación sexual o identidad sexual fue la más común (n=8), seguida de WSW (mujeres que mantienen sexo con mujeres) sin un contacto sexual con hombres en los últimos cinco años (n=2) o que nunca había tenido sexo con hombres (n=2). Dos estudios no informaban sobre datos separados entre mujeres lesbianas y heterosexuales, pero informaban sobre el porcentaje de mujeres lesbianas en la muestra por encima del 90%. Las infecciones investigadas fueron: vaginitis bacteriana (VB), virus del papiloma humano (VPH), infección por Tricomonas, herpes genital, infección por clamidia, gonorrea, sífilis y una prueba de VIH positiva. Ocho estudios informaban de forma genérica sobre el historial de cualquier ITS. El método más frecuente para determinar la presencia de ITS fue el examen clínico con pruebas de laboratorio (n=12), seguido de información personal declarada (n=8) y prueba de laboratorio sin examen clínico. (n=2).

La Tabla 1: Resultados de los estudios revisados (al final del artículo), resume la prevalencia de ITS y los factores de riesgo asociados con las infecciones informadas tanto en los dos estudios seleccionados como los de la RS37-55. La infección más frecuente reportada en las muestras fue la de Vaginitis bacteriana (VB), con una prevalencia que varía del 25.7% al 42.8%. La mayoría de los estudios informaron datos sobre vaginitis bacterianas, de VPH o de herpes genital. Se observó un amplio rango de prevalencia para la mayoría de las infecciones. La infección menos representada fue la sífilis (n=2), y ningún estudio informó datos sobre la infección por hepatitis B o C.

En el primer estudio33, las mujeres bisexuales (n=139) y lesbianas (n=227) no presentaron diferencias significativas en la mayoría de los resultados de salud, ya sea en términos de prevalencia o probabilidades ajustadas, aunque las mujeres bisexuales tenían un mayor riesgo de ser diagnosticadas con una infección de transmisión sexual (ITS) (OR ajustado= 3.01; IC 95%: 1.77-5.09) en comparación con las mujeres lesbianas.

El segundo estudio analizado34, el estudio de cohorte se centra más en una intervención de educación sanitaria sobre las prácticas sexuales de riesgo en las diferentes cohortes y en los factores de riesgo. En nuestra revisión bibliográfica nos centramos en las ITS y por lo tanto sólo el dato de la prevalencia arrojado por este estudio que indica que entre las mujeres de las muestras 121(n=400) es de 10, nos interesa.

Con respecto a los factores de riesgo, tanto los dos estudios incluidos como la RS investigaron varios factores relacionados con conductas sexuales, prácticas sexuales específicas, abuso de sustancias, factores demográficos, etc. Se han seleccionado aquellos que podrían considerarse modificables o directamente útiles para guiar las estrategias de educación sanitaria dirigidas a este grupo de mujeres. Doce estudios no proporcionaron datos sobre los factores de riesgo, ya sea por la ausencia de un análisis multivariado o por el hecho de que el análisis multivariado se realizó con un objetivo que no permitía aplicar directamente los resultados para las mujeres lesbianas. Entre los estudios que describieron datos útiles, 5 de cada 10 estudios informaron del número variado de parejas sexuales (mujeres, hombres o el total) como un factor de riesgo para un diagnóstico de ITS. Un mayor número de parejas sexuales independientemente de su sexo o género parece aumentar el riesgo de VPH, tricomoniasis, gonorrea, VIH, herpes genital o cualquier historial de ITS. Se encontraron resultados contradictorios sobre la asociación de vaginitis bacteriana con el número de parejas sexuales femeninas. Cuatro estudios identificaron el tabaquismo, en el pasado o actualmente, como un factor de riesgo para un diagnóstico de ITS. Dos estudios observaron que antecedentes de relaciones sexuales forzadas o violaciones (producidas tanto por mujeres como por hombres) aumentaban los riesgos de infecciones (cualquier ITS y el VIH específicamente). El estudio de cohortes encontró que el estigma sexual (tanto el sufrido como el percibido) aumentaba el riesgo de ITS.

DISCUSION:

Esta revisión ha demostrado que los estudios sobre el riesgo de ITS entre mujeres lesbianas son escasos. De hecho, los autores de la RS analizada la definen como la primera revisión sistemática que aborda este problema. La mayoría de los estudios existentes que examinan este tema describen a mujeres que tienen sexo con mujeres independientemente de su orientación sexual, lo cual es razonable ya que la cadena de transmisión de ITS generalmente está relacionada con prácticas y comportamientos sexuales y no con orientación sexual. Sin embargo, considerar la orientación sexual como relevante puede ayudar a comprender los riesgos de manera integral y planificar intervenciones personalizadas.

Entre todos los estudios analizados la infección más investigada y más frecuente entre este grupo de mujeres es la vaginitis bacteriana (VB). Este tipo de afección generalmente no se considera una ITS, y la mayoría de las pautas establecen que no es necesario tratar a la pareja. Sin embargo, en casi todos los estudios, la pareja referida generalmente es un hombre, y el contacto con los espermatozoides a menudo se menciona como un FR para el desequilibrio en la microflora vaginal, lo que predispone a la infección y como es evidente esto no se puede aplicar a las mujeres lesbianas. En cualquier caso, la alta prevalencia de vaginitis bacteriana observada en los estudios y la falta de orientaciones específicas para las mujeres lesbianas en las directrices oficiales imponen riesgos adicionales para esta población, ya que esta afección se considera un factor de riesgo para la adquisición de ITS, incluido el VIH.56

Los datos de prevalencia que observamos deben interpretarse teniendo en cuenta los datos de otras poblaciones. Newman y col.57 describieron estimaciones globales de prevalencia de clamidia, gonorrea, tricomoniasis y sífilis en 2012, según una revisión sistemática y las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Para las mujeres en los países de ingresos medios y bajos, la prevalencia estimada de estas infecciones fue de 2.4%, 0.6%, 3.5% y 0.5%, respectivamente. Para la infección por VPH, las estimaciones de las revisiones sistemáticas indican una prevalencia que oscila entre el 11% y el 15,6% 58-60. Con respecto a la VB, las estimaciones en Brasil de mujeres, independientemente de su orientación sexual, varían entre 20% y 30.1%, porcentajes más bajos que las descritas para mujeres lesbianas en los estudios incluidos en esta RS.61-62 Los posibles sesgos de muestreo y las características específicas de las muestras hacen difícil la comparación de estos datos con los obtenidos a partir de esta revisión sistemática, pero es posible identificar que la prevalencia entre las mujeres lesbianas no se puede obviar y algunos de nuestros hallazgos se encuentran dentro de los rangos observados para otras poblaciones femeninas.

Entre los dos estudios revisados y la RS las infecciones incurables o crónicas con efectos adversos a largo plazo sobre la salud y la calidad de vida de las mujeres fueron poco investigadas. Los estudios que evaluaban el riesgo de VIH eran insuficientes, y no se encontró ningún estudio que incluyera la hepatitis B o C. Habitualmente el contacto sexual de mujer a mujer se considera una práctica de menos riesgo para el VIH que el sexo que involucra a hombres. A pesar de este riesgo, relativamente bajo, los actos sexuales entre mujeres no están exentos de VIH. Se han documentado al menos dos casos trasmitidos de la infección entre mujeres63 y en ambos casos, se sabía que uno de los miembros de las parejas femeninas tenía VIH, la investigación epidemiológica concluyó que compartir los juguetes sexuales podían causar ocasionalmente algún trauma con suficiente pérdida de sangre como para actuar como fuente de transmisión. En uno de los dos casos la pareja seropositiva era bisexual y usaba protección de barrera (preservativo) sólo cuando mantenía relaciones con hombres según las instrucciones de su médico, quedando manifiesta la incapacidad de los proveedores de atención sanitaria para reconocer el riesgo potencial de transmisión del VIH entre mujeres y mostrando que no proporcionar información personalizada podría conducir a consecuencias dramáticas.64 A pesar de la aparente falta de datos sobre la transmisión de la hepatitis B y C, pensar que su transmisión es más probable que la del VIH es razonable, ya que estas afecciones muestran una mayor infectividad y permanecen viables durante un período de tiempo más largo fuera del cuerpo humano. 56

La mayoría de los estudios incluyeron de alguna manera los factores de riesgo evaluados para ITS o VB, pero solo 10 de los 22 recogidos por la RS seleccionada y uno de los dos estudios elegidos para esta revisión informaron de manera adecuada para poder sacar conclusiones para las mujeres lesbianas. Cuatro publicaciones identificaron que fumar en el pasado o en la actualidad es un factor de riesgo para las vaginitis bacterianas, el VPH y otras ITS. Sin embargo, hoy en día, aún no se considera clara esta asociación. Una hipótesis es que la exposición al tabaco parece aumentar los niveles de nicotina en los fluidos cervicales y vaginales y alteran la microflora vaginal,65-66 lo que puede predisponer a las ITS. El número de parejas sexuales (recientes o en el pasado) se tuvieron en cuenta en seis estudios. Parece que un mayor número de relaciones con parejas femeninas en el pasado aumenta el riesgo de VB, mientras que el número de relaciones con hombres ya sean recientes o en el pasado está asociado directamente con un aumento de sufrir cualquier ITS. Dos estudios observaron que un mayor acceso a los servicios sanitarios (consultas ginecológicas, pruebas de ITS y a la prueba papanicolau) se asociaba con un mayor riesgo de ITS.34,45 Este último dato debe interpretarse con cautela, ya que probablemente reflejan tasas de diagnóstico más altas entre las mujeres con mejor acceso, así como un diagnóstico insuficiente entre aquellas que sufren dificultades para buscar o acceder a los servicios sanitarios (problemas financieros, falta de confianza en el sistema de salud, miedo a la discriminación, expectativa de rechazo, experiencias negativas pasadas, etc.).

En el estudio de cohortes34 incluido en esta revisión sistemática se investigó específicamente el impacto del estigma sexual en el riesgo de ITS entre WSW en Canadá. En este estudio se define el estigma sexual como el proceso social que desempodera y crea barreras para el acceso a las oportunidades de las personas de minorías sexuales, lo que también limita el acceso a la atención médica adecuada y a la prevención, tratamiento y atención del VIH y otras ITS. En su análisis, en las mujeres que habían sufrido el estigma (experiencias y actos reales de violencia y discriminación) se apreciaba el aumento de las probabilidades de ITS en 6.5 veces, mientras que el estigma sexual percibido (ser consciente de las actitudes sociales negativas hacia la propia orientación sexual) aumentaba esta proporción en 2.09 veces. En relación a la violencia sexual, este estudio encontró antecedentes de sexo forzado en el 41.7% de su muestra, en uno de los estudios de la RS centrado en mujeres de África meridional53 se observó que esta proporción representaba el 31.1% de WSW (14.9% provocada sólo por hombres, 6.6% provocada sólo por mujeres y 9.6% tanto por mujeres como por hombres). Regresando al estudio de cohortes canadiense observamos que haber sufrido una experiencia de sexo forzado aumentaba el riesgo de ITS en 2.38 veces (OR ajustado = 2.38; IC 95%: 1.44-3.93; valor p = 0.003). Todos estos problemas son importantes y los sanitarios deberían abordar sus interacciones, ya que existe un mayor riesgo reconocido de violencia sexual entre mujeres lesbianas y bisexuales. Además, los prejuicios y el estigma dentro del sistema de atención médica y sanitaria pueden afectar a la voluntad de estas mujeres a la hora de buscar atención médica inmediata. También se recomendaría incluir información sobre el estigma sexual y la violencia sexual en las entrevistas a la hora de hacer el reconocimiento de estas mujeres lesbianas cuando asisten a los servicios de salud. En definitiva los docentes y el resto de personal sanitario deberían mejorar la comunicación con las víctimas de violencia sexual, evitando suposiciones de heterosexualidad, permitiéndoles sentirse cómodas para expresar su orientación sexual o sus comportamientos sexuales si esta información puede ayudar a planificar y brindar una mejor atención.

Los prejuicios, el estigma y la falta de conocimiento por parte de los sanitarios, así como el miedo, la desconfianza y la percepción de la falta de riesgo en sus prácticas sexuales son causa fundamental de las disparidades en los resultados de salud entre las mujeres LBQ2-5. Las dificultades generalmente comienzan con la falta de confianza para expresar su orientación sexual, seguida de la incapacidad de los profesionales sanitarios para crear un ambiente de confianza y sin prejuicios para facilitar la comunicación. Una revisión sistemática de 31 estudios67 en los que participaron 2.442 participantes de diferentes minorías sexuales identificó estas dificultades y consideró que la mayoría eran modificables y además potenciales de intervenciones integrales, como por ejemplo eliminar el lenguaje sexista, crear oportunidades explícitas durante la conversación, garantizar la confidencialidad, eliminar los íconos religiosos, evitar malas respuestas a la expresión de su orientación y experiencias íntimas, entre otros.

Las pautas internacionales sobre salud sexual que abordan explícitamente el sexo lésbico generalmente enfocan la prevención de las ITS en el uso de prácticas sexuales más seguras68-70 describiendo estas prácticas como: el uso de protecciones de barrera (guantes durante el sexo digital, condones en juguetes sexuales de inserción, látex o barreras plásticas para el sexo oral), evitando compartir juguetes sexuales, limpiando los juguetes sexuales antes de compartir y evitando el contacto con sangre menstrual o lesiones genitales. Ninguno de ellos brinda información clara sobre cómo se deben usar los métodos barrera, lo que puede indicar una suposición de que las mujeres lesbianas o los sanitarios y asistentes sociales ya tienen esta información. De hecho, los estudios que evalúan el uso de los métodos barrera entre las mujeres lesbianas indican un uso poco frecuente, inadecuado o ausente de ellos. Una encuesta australiana con 543 lesbianas y WSW observó que, entre las que habían tenido sexo oral con una mujer en los últimos seis meses, sólo el 9.7% habían usado protección.71 En Brasil en otro estudio de la RS, también se observó un uso poco frecuente de prácticas sexuales seguras en una muestra con una prevalencia relativamente alta de ITS; y es algo que se repite en diferentes trabajos.72,73 En el segundo estudio analizado, el estudio de cohorte no aleatorio multicéntrico, en el estudio canadiense y en uno de los contenidos en la RS también se observó incluso en el contexto de las intervenciones educativas y conductuales personalizadas que el uso de barreras era inconsistente o ineficaz.31,34 Por lo tanto, asumir que el conocimiento sobre las prácticas sexuales más seguras es generalizado o que el sentido común prevalece es una ficción. Por lo tanto, se necesita información directa en pautas, documentos oficiales, educación profesional continuada y ayudas educativas.

Después de revisar críticamente los dos estudios incluidos, la RS y la literatura existente en relación a la prevención de las ITS entre las mujeres lesbianas y las barreras sociales y el estigma que dificultan en muchos casos la atención adecuada a esta población, se hace evidente que aún necesitamos un esfuerzo para comprender las particularidades de las mujeres lesbianas para poder proponer recomendaciones que satisfagan sus necesidades. La calidad general de los estudios revisados fue generalmente baja o muy baja, con una incertidumbre significativa en torno a las estimaciones de prevalencia y los factores de riesgo descritos. Las pautas internacionales proponen recomendaciones específicas, pero el enfoque en el uso de métodos barrera necesita de más información directa y quizás deba revisarse, ya que la efectividad de las estrategias educativas para aumentar la conciencia de su uso parece ser pobre.

Como ya hemos comentado esta revisión demuestra que los estudios sobre el riesgo de ITS entre mujeres lesbianas son escasos, además tanto en los dos estudios examinados como en muchos de las investigaciones de la RS las muestras eran muy pequeñas y sin establecer claramente una justificación para el cálculo de su tamaño. Los dos estudios seleccionados y la mayoría de los estudios de la RS utilizaron un enfoque de entorno comunitario y describieron cómo se reclutaban participantes potenciales (principalmente en desfiles, festivales lésbicos, clubes, centros cooperativos, etc.). Este método puede conducir a cierto sesgo de selección hacia las mujeres que asisten activamente a esos eventos y pueden no ser representativas de una población más amplia de mujeres lesbianas. Además, el reclutamiento en clínicas de ITS aumenta potencialmente la prevalencia observada, ya que las mujeres pueden buscar atención médica cuando se enfrentan a los síntomas de estas enfermedades. Por lo tanto, sólo cinco estudios de los descritos en la RS basados en las encuestas de población son probablemente los menos propensos a sesgos en el proceso de muestreo. Tanto en los dos trabajos seleccionados como en la RS las mujeres objeto de estudio y los entornos se describen adecuadamente, y se utilizaron métodos válidos para determinar la presencia de las afecciones. Ocho estudios utilizaron antecedentes auto-informados de diagnóstico de ITS y el sesgo de recuerdo es más probable entre ellos. Por todo ello y en general, el riesgo de sesgo se puede considerar moderado o alto. Como además los estudios adoptaron diferentes enfoques metodológicos, diagnósticos y diferentes criterios para determinar la composición de las muestras no se puede agrupar datos con facilidad o identificar un patrón claro de prevalencia para todas las infecciones investigadas. Otras limitaciones de esta revisión incluyen el número limitado de bases de datos buscados, el no poder acceder al texto completo de algunos estudios y las restricciones del idioma de publicación. A pesar de estas limitaciones, consideramos que los hallazgos definidos pueden ayudar a los profesionales de salud pública, de atención médica y a los encargados de tomar decisiones políticas a comprender mejor los riesgos de estas ITS y otras afecciones en esta población, y también destacamos las lagunas en la literatura científica en las que a partir de ahora se pueden priorizar los esfuerzos de investigación.

Como conclusión es razonable afirmar que se sabe poco sobre el alcance de las enfermedades de transmisión sexual en mujeres que mantienen sexo con mujeres o sobre los factores de riesgo de ITS entre mujeres lesbianas. Los métodos de protección o barrera entre mujeres lesbianas, pese a ser defendidos por quienes discuten sobre la salud sexual, se usan de manera inconsistente, con información escasa o ausente y debería hacerse un uso más efectivo de las diferentes directrices y protocolos que promueven su uso. Los profesionales sanitarios deben estar capacitados para identificar y manejar las vulnerabilidades que afectan a estas mujeres, incluido el aprendizaje de cómo evitar los prejuicios y la discriminación durante la entrevista y el examen clínico. El conocimiento disponible, aunque escaso, indica algunos caminos que deben seguir los profesionales sanitarios y de salud pública para mejorar sus acciones hacia una mejor salud sexual para las mujeres lesbianas. Sin embargo, se necesitan más estudios para describir exhaustivamente los riesgos de ITS y las prácticas sexuales seguras entre las mujeres lesbianas y las personas bisexuales y transgénero, para que las intervenciones de salud puedan estar mejor diseñadas para abordar a este grupo de la población. Además, las políticas públicas deben ser desarrolladas e implementadas para asegurar que las particularidades de esta comunidad se aborden en los programas de salud, así como en la educación de los profesionales sanitarios.

Ver anexo

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