Actuación de Enfermería en urgencias ante convulsiones febriles

La fiebre suele ser un síntoma muy común en diversas enfermedades, por ello, es ampliamente reconocida por todos. En pediatría, es la principal causa por la que los pacientes acuden al servicio de urgencias, pues cuando este síntoma se presenta en los niños, generalmente los padres o responsables se ven envueltos en un cuadro de preocupación y ansiedad al desconocer cómo tratar adecuadamente la situación. Esta sensación de incertidumbre que se produce al enfrentarse a un niño(a) febril deriva de las creencias que relacionan la fiebre con enfermedades graves, sin embargo, está constatado que la mayoría de los síndromes febriles en pediatría están asociados a enfermedades leves ¹.

1º Autor – Alejandro Fernández Melic, Graduado en Enfermería, Enfermero Oncopediatría Hospital Materno Infantil Miguel Servet, Zaragoza

2ª Autora – Carolina Azcona Cidraque, Graduada en Enfermería, Enfermera Emergencias 061 Aragón

3ª Autora – Mª. Estrella Ayala Navarro, Graduada en Enfermería, Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

4ª Autora – Alexandra Campillos Acín, Graduada en Enfermería, Enfermera Quirúrgica Hospital Royo Villanova, Zaragoza

PALABRAS CLAVE: Convulsión febril, fiebre, convulsiones, post ictal, paciente pediátrico, urgencias.

INTRODUCCIÓN

Actualmente, no existe un acuerdo general que logre definir la fiebre específicamente. Algunos conceptos la definen sencillamente como el aumento de la temperatura, sin establecer un valor exacto a partir del cual deba considerarse como tal y tampoco explicar cómo debe tratarse; igualmente, no diferencian expresamente la fiebre de la hipertermia, que a pesar de su similitud, son dos términos verdaderamente distintos ¹.

Es necesario comprender que la fiebre por sí misma no implica un riesgo potencial para el niño(a), pues se trata de un mecanismo de defensa del sistema inmunológico, por lo que su tratamiento debe ser racionalizado, evitando el abuso de antipiréticos que al igual que otros fármacos no están exentos de efectos adversos y no deberían administrarse sin consultar previamente a los profesionales en pediatría ¹.

No obstante, existen convulsiones asociadas específicamente a la enfermedad febril ocurridas en la infancia (después del primes de edad) que no implican infección del Sistema Nervioso Central o convulsiones neonatales previas, y que carecen de los criterios necesarios para englobarla en otra causa de convulsión sintomática. Se trata de un proceso benigno que afecta al 2-5% de los niños y genera gran preocupación en los padres u otros cuidadores quienes terminan por acudir al servicio de urgencias una vez se presentan las crisis ².

Indudablemente, el personal de Enfermería lleva a cabo un papel fundamental en los cuidados de los pacientes que presentan este tipo de convulsiones, debido a que es quien pasa más tiempo en contacto directo con el paciente, le presta cuidados continuos y tiene la responsabilidad de estar alerta y en constante comunicación con el personal médico, quien finalmente deberá establecer el tratamiento indicado.

DESARROLLO

Las convulsiones febriles (CF) son crisis convulsivas directamente relacionadas a la fiebre, suelen ocurrir entre los 6 meses y los 5 años de edad (con un mayor índice entre los 18 y los 24 meses), carecen de presencia de infección intracraneal o de alguna alteración metabólica y de antecedentes de crisis afebriles ³. Constituyen el trastorno convulsivo infantil más frecuente, el 20-25% de los casos sucede en el primer año de vida, y el 6-5% después de los 4 años, resultando entonces muy extraño que las convulsiones febriles inicien después de los 6 años. Además, estadísticamente hablando, los niños poseen una mayor predisposición a padecer convulsiones febriles que las niñas ².

Este tipo de convulsiones son dependientes de la edad del niño(a), y se relacionan frecuentemente a una predisposición genética y vulnerabilidad particular del sistema nervioso que se está desarrollando con respecto a los efectos de la fiebre. Adicionalmente, otros factores de riesgo bastante comunes son la fiebre alta, infecciones virales y vacunaciones recientes ².

Con respecto a la predisposición genética, se conoce que el riesgo de sufrir una convulsión febril aumenta un 20% cuando existe algún hermano que también la sufre, y en caso de que ambos padres también las hayan sufrido el riesgo aumenta un 30%. En otro sentido, las convulsiones febriles suelen suscitarse en el primer día de fiebre, aproximadamente el 20% de los casos ocurren en la primera hora del proceso febril, y un 80% de la primera a las veinticuatro horas del mismo. El uso de antipiréticos no minimiza el riesgo de sufrir una convulsión febril, lo que insinúa que la fiebre no es únicamente la causa ².

Las convulsiones febriles pueden incluso ocurrir antes del proceso febril o cuando éste es muy leve, pero generalmente suceden cuando la temperatura del niño(a) está por encima de los 38,5 ºC. El factor desencadenante probablemente sea el aumento brusco de la temperatura y no la temperatura máxima en sí, al igual que los cambios funcionales de los canales de sodio neuronal pudiesen responder a la fiebre sincronizando la actividad neuronal en pacientes susceptibles, ya sea por el grado de maduración cerebral o por la predisposición genética anteriormente mencionada ².

Usualmente, se asocian con mayor frecuencia las convulsiones febriles a infecciones virales y no a infecciones bacterianas, pues las de tipo viral atraviesan procesos febriles más intensos y por tanto, representan mayor riesgo de sufrir una crisis convulsiva. En otro sentido, también se potencia el riego de convulsiones febriles luego de la administración de ciertas vacunas, por ejemplo, es más probable que el niño sufra una convulsión febril si recibe la vacuna cuádruple vírica (sarampión – rubéola- parotiditis – varicela) y menos probable si recibe la administración separada de las mismas vacunas, es decir, triple vírica y varicela ².

Asimismo, pueden clasificarse las convulsiones febriles en dos categorías según cómo se desarrolle la crisis:

Convulsiones febriles simples o típicas: constituyen el 72% de los casos ⁴.

Poseen una duración menor de 15 minutos.
Son crisis generalizadas y simétricas.
Suceden una sola vez, es decir, son únicas.
Presentan un período postcrítico breve.

Convulsiones febriles complejas o atípicas: constituyen el 27% de los casos ⁴.

Poseen una duración mayor de 15 minutos.
Son crisis focales que pueden o no tener generalización secundaria.
Suceden varias veces, es decir, son recurrentes.
Se presentan con paresia postictal de Todd (0-4%)

De igual forma, pueden identificarse mediante dos métodos en el servicio de urgencias:

Anamnesis: consiste en la elaboración de una historia clínica en donde se describe la convulsión tomando en cuenta todos los detalles de la convulsión tales como duración, semiología de la crisis, síntomas que le acompañan, posibles precipitantes y por último, los antecedentes del paciente ⁴.
Exploración general y neurológica: se trata de una revisión dirigida a identificar o determinar el origen causal del proceso febril para así descartar signos focales a nivel neurológico ⁴.

MANEJO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO

Para el manejo general de los pacientes pediátricos que ingresan al servicio de urgencias con el padecimiento de una convulsión febril, el personal de Enfermería deberá actuar según la condición clínica y aplicar una serie de medidas rápida y ordenadamente. En primer lugar, establecer el conocido ABC (A: vía respiratoria; B: ventilación; C: circulación) y la monitorización cardio – respiratoria, luego posicionar al niño(a) en decúbito lateral sin forzarlo, administrar oxígeno mediante una mascarilla con reservorio; en caso de confirmar cuadro febril, lo correcto es dar inicio a la administración de antipiréticos, y por supuesto, evitar cualquier procedimiento doloroso que pudiese estresar al niño(a) que se encuentra convulsionando ⁵.

Cuando se haya determinado la estabilidad del paciente, es decir, cuando la convulsión se encuentre bajo control, es indispensable interrogar a los padres o acompañantes para terminar de identificar las características de la crisis convulsiva, así como los antecedentes que se han presentado en el niño(a). La exploración clínica deberá realizarse únicamente cuando el episodio convulsivo haya cesado ⁵.

Sin embargo, pueden establecerse tres posibilidades clínicas de ingreso al servicio de urgencias de un paciente pediátrico que convulsiona, que requieren de manejo específico según el caso:

Ver Figura 1. Manejo de Convulsión Febril en el Servicio de Urgencias. (al final del artículo)

El paciente pediátrico ingresa al servicio de urgencia en periodo post ictal:

El personal de Enfermería deberá observar constantemente al paciente por si presenta reincidencia de crisis convulsiva, de igual forma, realizar una evaluación clínica dirigida a identificar el foco infeccioso. Si el paciente no reincide en la crisis y no presenta factores de riesgo, el personal médico le dará de alta e indicará un tratamiento específico, por lo que el enfermero o enfermera debe proceder a educar a los padres o acompañantes del paciente con el fin de tranquilizarles y procurar el cuidado del mismo ⁵.

El paciente pediátrico comienza a convulsionar mientras se encuentra en triaje:

El personal de Enfermería deberá cronometrar el tiempo desde el inicio de la crisis convulsiva, y en caso de que no cese de manera espontánea, comunicar al personal médico para asumir entonces el estatus inminente e iniciar la administración de fármacos anticonvulsivos de primera línea (Lorazepam 0, 1-0,2 mg/kg E.V / I.M y Midazolam 0, 2 mg/kg E.V / I.N) por la vía de mayor disponibilidad ⁵.

El paciente pediátrico ingresa al servicio de urgencias convulsionando:

El personal de Enfermería debe prestar íntimo apoyo al personal médico durante la duración de la crisis; en caso de que ésta dure más de 10 minutos, procederá a colaborar en la administración de los fármacos anticonvulsivos antes mencionados ⁵.

En el mismo orden ideas, los niños(as) que han sufrido de convulsiones febriles poseen mayor probabilidad de padecer epilepsia en el futuro según los factores de riesgos que presenten. Dichos factores son considerados mayores cuando involucran crisis de una duración mayor a 15 minutos, convulsiones focales y anormalidades neurológicas previas a las convulsiones febriles; y considerados menores cuando los pacientes poseen historia de epilepsia en padres o hermanos, más de una crisis en un período de 24 horas, repeticiones constantes de convulsiones febriles simples o cuando menores de un año de edad sufren alguna convulsión febril ⁵.

Finalmente, el personal de Enfermería tiene la responsabilidad de informar a los padres o acompañantes del paciente pediátrico que a pesar de la incertidumbre o ansiedad que pueda generar el cuadro clínico del niño(a), las convulsiones febriles no representan una epilepsia, sino al contrario, se trata de un proceso mayormente benigno en el que las crisis suelen ser únicas y no implican secuelas neurológicas, de igual forma, recalcar que la mortalidad en este tipo de convulsiones es nula.

Es de vital importancia educar a los padres o acompañantes para que actúen de manera correcta ante una crisis y acudan al servicio de emergencias en caso de que no cese, al igual que prevenirles acerca de los riesgos que derivan de la reincidencia de la convulsión febril y de la posibilidad de que aparezca entre los hermanos del niño que la sufre.

ANEXOS:

Figura 1. Manejo de Convulsión Febril en el Servicio de Urgencias. Fuente: Matamala, M., Guzmán, M. y Aguirre, J. Convulsión Febril. Rev. Hosp. Clin. Univ. Chile 2013; 25:258 62.

Anexo

Anexo – Actuación de Enfermería en urgencias ante convulsiones febriles

BIBLIOGRAFÍA

Pérez, L. Manejo de la Fiebre en Niños. 2015. Recuperado el 26 de agosto de 2017 de https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/7471/PerezAhedoL.pdf?sequence=1
Padilla, E., Garcia, C. y Foullerat, S. Convulsión Febril. Pediatr Integral 2015; XIX (9): 600-608. Recuperado el 26 de agosto de 2017 de http://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2015-11/convulsion-febril/
Molina, J. y De la Torre, M. Convulsiones. Protocolos Diagnóstico – Terapéutico de Urgencias Pediátricas SEUP – AEP. Recuperado el 26 de agosto de 2017 de https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/convulsiones.pdf
Guía de Actuación en Urgencias 4^a edición: mayo 2012. Recuperado el 26 de agosto de 2017 de http://www.cercp.org/images/stories/recursos/articulos_docs_interes/actuacion%20urgencias%20guia.pdf
Manejo de Convulsión Febril en el Servicio de Urgencias. Fuente: Matamala, M., Guzmán, M. y Aguirre, J. Convulsión Febril. Rev. Hosp. Clin. Univ. Chile 2013; 25:258-62. Recuperado el 26 de agosto de 2017 de https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/convulsion_febril.pdf