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Procedimiento de Enfermería en la colocación de tubo pleural en urgencias

Procedimiento de Enfermería en la colocación de tubo pleural en urgencias

La cavidad torácica se encuentra limitada en cada uno de sus lados por la pared torácica que se compone de costillas, vertebras, músculos intercostales y esternón; en su extremo inferior colinda con el diafragma, y en el superior, el tejido conectivo y las estructuras vasculares se encargan de cerrarla. En este sentido, puede dividirse entonces en mediastino (esófago, tráquea, corazón, aorta y vasos importantes) quien actúa como un tabique flexible que divide la cavidad torácica, y cavidades pulmonares que están separadas entre sí y cerradas para contener cada uno de los pulmones 1.

1ª Autora – Alexandra Campillos Acín, Graduada en Enfermería, Enfermera Quirúrgica Hospital Royo Villanova, Zaragoza

2º Autor – Alejandro Fernández Melic, Graduado en Enfermería, Enfermero Oncopediatría Hospital Materno Infantil Miguel Servet, Zaragoza

3ª Autora – Carolina Azcona Cidraque, Graduada en Enfermería, Enfermera Emergencias 061 Aragón

4ª Autora – Mª. Estrella Ayala Navarro, Graduada en Enfermería, Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

PALABRAS CLAVE: Tubo pleural, pleurevac, neumotórax, hemotórax, derrame pleural, toracocentesis.

INTRODUCCIÓN

En el mismo orden de ideas, la pleura visceral es una membrana interna que cubre los segmentos pulmonares, a diferencia de la pleura parietal, que es una membrana externa encargada de revestir la pared torácica y cubrir el diafragma. Ambas pleuras se encuentran en estrecho acercamiento, separadas exclusivamente por una delgada capa de líquido contenido en lo que se denomina cavidad o espacio pleural que en condiciones normales impide que los pulmones se colapsen 1. En ciertas ocasiones, los fluidos pueden acumularse en la cavidad pleural, originando una condición conocida como derrame pleural 2.

En el servicio de urgencias, el tubo pleural o drenaje torácico suele ser necesario en diferentes ocasiones debido a que indudablemente evita lesiones que involucran riesgo vital en el paciente ingresado. Ventajosamente, la técnica de colocación es sencilla cuando el personal médico está correctamente capacitado. Es responsabilidad del personal de Enfermería proporcionar los cuidados adecuados al drenaje y al sistema valvular, pues son primordiales para que el proceso patológico se solucione; el mal funcionamiento del tubo pleural puede ocasionar diversas complicaciones, por lo que es imprescindible que la enfermera o enfermero conozca detalladamente su funcionamiento 3.

DESARROLLO

El tubo pleural, también conocido como punción pleural, hace referencia a la técnica que hace posible la extracción de la acumulación anormal de líquido o aire entre ambas pleuras pulmonares. Se realiza por medio de la introducción percutánea de una aguja o tubo en la cavidad pleural con el objetivo de vaciar exitosamente dicha acumulación de fluidos que dificulta el funcionamiento normal del pulmón, y en consecuencia, disminuir potencialmente la dificultad respiratoria derivada del colapso pulmonar. Los cuidados de Enfermería en este procedimiento están dirigidos a realizar una valoración adecuada al paciente con drenaje torácico, así como también a controlar y garantizar la permeabilidad del mismo para prevenir a toda costa complicaciones mayores 2.

Este procedimiento está indicado en pacientes que sean ingresados al servicio de urgencias con cualquiera de las siguientes patologías:

Neumotórax: Se trata de la presencia de aire en el espacio pleural que involucra cierto colapso pulmonar. Puede originarse posterior a un trauma (neumotórax traumático), secundario a alguna patología previa o ser espontáneo. De igual forma, puede ser cerrado cuando la entrada de aire en el espacio pleural proviene del pulmón y se produce de manera espontánea o por traumatismo torácico no penetrante; puede ser abierto cuando la entrada de aire a la cavidad pleural proviene del exterior; y puede presentarse el neumotórax a tensión, que requiere de intervención inmediata debido al riesgo vital que implica, pues aumenta la presión intratorácica provocando colapso pulmonar y desplazamiento de las estructuras mediastínicas vitales hacia el lado contralateral 4.

Hemotórax iatrogénico: Se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural. El término se emplea únicamente en los casos en los que el hematocrito del líquido pleural constituye aproximadamente un 50% del hematocrito de la sangre periférica. Cuando el paciente ingresa al servicio de urgencias con un hemotórax iatrogénico, la causa más frecuente es la perforación de una vena o arteria central por la inserción de algún catéter, sin embargo, no se descartan las causas provenientes de punciones o biopsias pleurales, punciones pulmonares o el manejo inadecuado del endoscópico 5.

Derrame pleural: Consiste en la acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural. No es considerado una enfermedad sino el resultado de un desequilibrio en la formación y la reabsorción del líquido. Generalmente, se deriva de una condición que pudiese incluso amenazar la vida del paciente; puede manifestarse de diversas maneras y con sintomatología diversa, todo depende de la cantidad de líquido y el origen del mismo. Implica dolor pleurítico e insuficiencia respiratoria (aguda en ocasiones) debido a la acumulación veloz y la alteración en el proceso de intercambio de gases 6.

Existen varios responsables dentro de este procedimiento, cada uno cumple con funciones específicas que tienen por objeto la correcta ejecución de la técnica y por supuesto, la resolución del cuadro patológico en el paciente. El personal médico se encarga de la colocación y fijación del tubo pleural; el personal de Enfermería debe realizar la valoración y preparación del paciente, así como también la preparación/conexión del sistema y la evaluación una vez se haya realizado el drenaje; por último, el o la auxiliar de Enfermería deberá colaborar durante la preparación del material, la sujeción y el soporte emocional del paciente 2.

En este sentido, resulta importante evaluar y valorar los riesgos a los que están sujetos los pacientes sujetos a dicho procedimiento, entre los cuales se encuentran riesgo hemorrágico, para lo cual se realiza recuento plaquetario y valoración de coagulopatías en pacientes de riesgo, realización de un correcto diagnóstico diferencial, como neumotórax y bulla gigante; colapso pulmonar y derrame pleural; elevación de hemidiafragma y derrame pleural; adherencias pleurales, entre otros 7.

Posibles complicaciones del drenaje torácico parietales, tal como hematoma, lesiones del paquete intercostal, mialgia intercostal crónica, viscerales: hemotórax, empiema, lesión pulmonar, corazón, grandes vasos, sistémicas: alergias (anestésico, látex), reacción vasovagal, del manejo del drenaje: desconexión o salida accidental, acodamiento, obstrucción por fibrina o coágulos, es importante destacar que la  obstrucción por fibrina o coágulos se soluciona con lavados por el drenaje, sin embargo si ésta persiste es preferible cambiarlo, ya que los lavados reiterados favorecen las infecciones 7.

En relación a los cuidados en Enfermería con respecto al drenaje torácico en urgencias se encuentran los descritos de la siguiente forma 7:

Preparación del material:

  • Guantes, campos y gasas estériles.
  • Antiséptico para la piel.
  • Jeringas y agujas hipodérmicas e intramusculares.
  • Llave de tres pasos.
  • Anestésico local (Mepivacaína 1%).
  • Hoja de bisturí.
  • Pinza tipo Kocher (si se precisa).
  • Sutura de seda 0 con aguja recta.
  • Angiocatéter (25 a 14 G) o aguja según edad.
  • Drenaje.
  • Sistema de sello de agua o válvula de Heimlich.
  • Monitor de constantes hemodinámicas y respiratorias.
  • Jeringa para gasometría y tubos para recogida de muestras.

Preparación del personal

  • Lavado higiénico de manos.

Preparación del paciente

  • Explicar el procedimiento que se le va a realizar.
  • Ayudar al paciente a colocarse en posición cómoda y adecuada

Resulta relevante tomar como cuidados diarios del paciente sometido al drenaje torácico el aseo del mismo, el cambio de apósito diariamente, comprobación de los niveles de las cámaras de drenaje y medición diaria todos los días a las 9 horas, así se marcará en el equipo de drenaje la cantidad de líquido que ha salido. De igual manera se debe manejar una dieta rica en fibra, aumento de ingesta de líquidos y si es necesario laxantes para evitar estreñimiento y mantener la función intestinal, se recomienda levantar el sillón lo antes posible evitando complicaciones posteriores 8.

Con respecto al equipo empleado para la realización del drenaje torácico se encuentra:

  • Tubo de tórax,
  • Unidad de drenaje torácico que cuenta con tres cámaras: recolectora, de sello de agua y de control de aspiración 9.

Una vez tomados en cuenta los cuidados que se deben tener presentes durante el drenaje torácico en urgencias, las acciones a realizar serán la restauración de la zona que será puncionada, lavándola con agua y jabón, realizando desinfección, preparando así el campo estéril para el depósito del material necesario, luego de ello se deberá monitorear el paciente, teniendo en cuenta que durante la técnica de punción y aspiración de un neumotórax se debe contabilizar el aire extraído, se debe conectar el catéter torácico al tubo de látex del sistema de drenaje, volviendo a desinfectar la zona, cubriendo el punto de inserción con gasa estéril, fijándola con apósito, controlando signos vitales y registrando los cuidados 7.

Así pues, pueden resumirse como los objetivos del drenaje torácico 8

  • Facilitación de la remoción de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino.
  • Restablecimiento de la presión negativa del tórax.
  • Fomento del intercambio gaseoso correcto a través de la expansión pulmonar.

TÉCNICA

Neumotórax a tensión:

  1. Monitorizar ECG, saturación de oxígeno y tensión arterial.
  2. Colocar al paciente en decúbito supino con cabecera elevada 30º.
  3. Oxigenoterapia con mascarilla de alto flujo.
  4. Aplicar antiséptico en segundo espacio intercostal, línea media clavicular.
  5. Aplicación del protocolo de sedo analgesia indicado. (Incluyendo analgesia tópica) En caso de compromiso vital no es necesaria, evitándose su realización para no retrasar la técnica.
  6. Coger el angiocatéter o la aguja del tamaño correspondiente, conectarla a una jeringa de 20 ml con 1-2 ml de agua o suero salino fisiológico (SSF). Introducirla por línea media clavicular borde superior de la tercera costilla y de forma perpendicular, aspirando en todo momento hasta notar el cambio de resistencia y el burbujeo en la jeringa al llegar a la pleura.
  7. Aspirar el aire hasta que mejore el estado del paciente. Colocar una alargadera conectada a una llave de 3 pasos entre la aguja y la jeringa para extraer el aire con mayor seguridad. Conectar mediante una línea de suero a sello de agua. Se observará burbujeo mientras persista el neumotórax.
  8. Una vez estabilizado, colocar la válvula de Heimlich o introducir tubo de drenaje pleural y conectar a Pleurevac.

Inserción de un tubo de toracostomía:

  1. Monitorizar ECG, saturación de O2 y tensión arterial.
  2. Oxigenoterapia con mascarilla de alto flujo.
  3. Colocar al paciente en decúbito supino, con una inclinación de 30º, elevando el brazo del lado donde se va a realizar la punción.
  4. Localizar el punto de punción mediante ecografía. Si ésta no está disponible, localizar el punto de punción más favorable, según la situación clínica, generalmente, en el 4º-5º espacio intercostal. (A la altura de la mamila).
  5. Aplicación de la solución antiséptica en la zona circundante.
  6. Aplicación del protocolo de sedoanalgesia indicado.
  7. Inserción del catéter.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Andicoberry, M., Marín, C. Martínez, D. et al. Atención de Enfermería al Paciente con Drenaje Torácico. Recuperado el 26 de agosto de 2017 de

http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/Protocolos_Definitivos/atencion_de_enfermeria_drenaje_toracico.pdf

  1. Actuación de Enfermería en Urgencias. Manual de Protocolos y Procedimientos. (2014) Hospital General, Granada. Recuperado el 26 de agosto de 2017 de

http://www.hvn.es/invest_calid_docencia/bibliotecas/publicaciones/archivos/doc_193.pdf

  1. Hernández, C. Ferreras, B., López, D. et al. Protocolo de Drenaje Torácico. Hospital Donostia. Recuperado el 26 de agosto de 2017 de

https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Protocolo24DrenajeToracicoC.pdf

  1. Protocolo de Cuidados de Enfermería al Paciente Portador de Drenaje Pleural. SESCAM. Recuperado el 26 de agosto de 2017 de

http://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/c72fe0b78ffbd9be2bb9cd178bb880f7.pdf

  1. Moreno, R. Neumotórax, Hemotórax, Empiema. Rev. Patol Repir (2006); 9(2): 101-103. Recuperado el 26 de agosto de 2017 de http://www.revistadepatologiarespiratoria.org/descargas/pr_9-2_101-103.pdf
  2. Toro, L. Derrame Pleural. Medicina & Laboratorio. 2009; 15(1-2). Recuperado el 26 de agosto de 2017 de http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2009/myl091-2b.pdf
  3. Hernández, C. Protocolo del drenaje torácico. Hospital Donostia. Recuperado el 29 de agosto de 2017 de

https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Protocolo24DrenajeToracicoC.pdf

  1. Gracida, R. Drenaje Torácico. 2014. Recuperado el 29 de agosto de 2017 de

https://enfermeria.me/drenaje-toracico/

  1. Martínez, M. y col. Atención de Enfermería al paciente con drenaje torácico. Complejo Hospitalario Universitario Albacete. Recuperado el 29 de agosto de 2017 de

http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/cardiologia/drenajeToracico/drenajeToracico.htm#1#1