Enfermería y la prevención de la hipotermia en el periodo perioperatorio

Enfermería y la prevención de la hipotermia en el periodo perioperatorio

Autora principal: Patricia Aznar Serrano

Vol. XV; nº 10; 427

Nursing and prevention of hypothermia in the perioperative period

Fecha de recepción: 22/04/2020

Fecha de aceptación: 18/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 427

Autores:

Patricia Aznar Serrano (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza España)

Rosa María Rodríguez Delgado (SNU Gerencia Atención Primaria, Servicio Canario de Salud)

María Rasal Balleste (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza España)

Rocío Ezpeleta Badenas (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza España)

Andrea Mazas Ramo (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza España)

Michelle Yzuel Toro (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza España)

Elena Grasa Pequerul (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza España)

Resumen

Introducción

La hipotermia perioperatoria es una complicación que aparece con mucha frecuencia en pacientes quirúrgicos, sobre todo en aquellos sometidos a anestesia general y/o regional.

Está relacionada con la aparición de múltiples complicaciones postquirúrgicas que afectan negativamente a la evolución del paciente y que, además, aumentan el gasto sanitario.

Existen herramientas eficaces en la prevención y tratamiento de esta situación, siendo el equipo de enfermería el responsable de llevar a cabo las intervenciones que aseguren la normotermia durante todo el proceso perioperatorio.

Objetivos

Señalar la importancia que tiene la enfermería en el mantenimiento de la normotermia perioperatoria del paciente y exponer los diferentes métodos existentes para la prevención de la hipotermia aplicables en la práctica clínica.

Método

Revisión bibliográfica de documentación científica utilizando diferentes bases de datos – Pubmed, Cuiden Plus, LILACS, Dialnet, Scielo y Cochrane Database of Systematic Reviews – así como revistas científicas electrónicas. Los documentos incluidos como referencias han sido seleccionados mediante un cribado por título y resumen. Posteriormente, han sido evaluados a texto completo, y se han utilizado aquellos que tienen relación con el tema de esta revisión.

Conclusiones

La hipotermia en el periodo perioperatorio es una situación muy común, aunque frecuentemente subestimada, que está relacionada con importantes complicaciones postquirúrgicas.

Es necesario que los enfermeros sean conscientes de la importancia que supone el mantenimiento de la normotermia en los pacientes quirúrgicos ya que corresponde al personal de enfermería la implementación de intervenciones de eficacia demostrada para el manejo de la hipotermia durante el periodo perioperatorio con el objetivo de disminuir las complicaciones relacionadas con esta situación y de esta forma mejorar la calidad de los cuidados prestados y la seguridad del paciente.

Palabras clave: hipotermia perioperatoria, normotermia, enfermería perioperatoria, complicaciones postquirúrgicas.

Abstract

Background

Perioperative hypothermia is a very frequent complication that affects surgical patients, especially those who require general and/or regional anesthesia.

Hypothermia is associated with several postoperative complications, which negatively concern patient’s evolution and, in addition, increase hospital costs.

There are effective methods to prevent and treat this situation and the nursing staff have the responsability to carry out interventions that ensure normothermia throughout perioperative processes.

Objectives

To emphasise the importance of nursing in the patient’s perioperative normothermia maintenance.

To expose the different applicable methods for hypothermia prevention in clinical practice.

Methods

Bibliographic review of scientific documents using different databases – Pubmed, Cuiden Plus, LILACS, Dialnet, Scielo and Cochrane Database of Systematic Reviews – as well as electronic scientific journals. The documents included have been screened by title and abstract. They have been carefully reviewed and evaluated in full text, using the ones related to the main topic.

Conclusions

Perioperative hypothermia is a very common and underestimate situation that generates important postoperative complications.

Nursing staff need to be aware of the importance of maintaining normothermia in surgical patients because they have to implement effective interventions against hypothermia during the perioperative period in order to reduce complications and therefore improve care quality and patient safety.

Keywords: perioperative hypothermia, normothermia, perioperative nursing, postoperative complications.

Introducción

La hipotermia perioperatoria, conocida como la temperatura corporal central menor de 36ºC, es un evento muy común que pone en peligro la seguridad de los pacientes quirúrgicos^1,2,3. Consiste en una situación clínica en la que el organismo no es capaz de producir calor de forma suficiente para realizar sus funciones adecuadamente^4,5.

En relación con la temperatura, el organismo se divide en el compartimento central – compuesto por la cabeza, tronco y sus respectivos órganos – donde la temperatura es constante, y en el compartimento periférico – formado por las extremidades superiores e inferiores – donde la temperatura tiene una gran variabilidad, encontrándose entre 2º y 4ºC por debajo de la temperatura central^6,7.

La evidencia científica demuestra que la inducción anestésica general y regional favorece la disminución de la temperatura corporal, sobre todo en la primera hora del inicio del procedimiento anestésico, suponiendo una caída de hasta 1 – 1,5ºC en ese período^3,7-9. Esto es debido a que los agentes anestésicos alteran el centro termorregulador del hipotálamo, inhiben las respuestas reguladoras térmicas (vasoconstricción, temblores…) y producen vasodilatación periférica, siendo ésta última la responsable de la redistribución del calor desde el compartimento central hacia el periférico contribuyendo a la caída de temperatura^{1,5,6,8,10,11}. Además, si la anestesia es combinada (general y regional), existe mayor riesgo de padecer hipotermia^6,7,11. Los principales mecanismos mediante los cuales se produce la pérdida más importante de calor en pacientes anestesiados son la radiación, suponiendo el 60%, y la convección, representando el 15-20% de las pérdidas^3,6,12,13.

A su vez, la hipotermia está asociada a factores propios de la intervención quirúrgica, como la exposición de la superficie cutánea y cavidades corporales, las bajas temperaturas en el quirófano, la duración de la cirugía o la utilización de fluidos intravenosos y de irrigación fríos^1,3,4,6,8,14. También está relacionada con factores dependientes del paciente, como son las edades extremas, sexo femenino, temperatura preoperatoria inferior a 36ºC, clasificación del riesgo anestésico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) superior a 1, bajo peso corporal, enfermedades metabólicas o presentar antecedentes cardiovasculares^3-5,12,13.

En definitiva, cuando un paciente se somete a un procedimiento quirúrgico-anestésico, se produce un importante impacto sobre su balance térmico pudiendo desencadenar una serie de consecuencias que pueden afectar de forma negativa a los resultados de la intervención^7,8.

De hecho, cabe destacar que la hipotermia perioperatoria está relacionada con el aumento de morbimortalidad postquirúrgica al producir alteraciones en los sistemas del organismo y sus funciones^3,6,7,12,15.

Esta situación se relaciona con la aparición de diversos efectos adversos, tales como aumento de la incidencia de infección de la herida quirúrgica y cicatrización deficiente por la vasoconstricción que produce, incremento de alteraciones sistémicas – cardiovasculares, respiratorias y/o inmunológicas –, así como de las pérdidas sanguíneas por afectación del sistema de coagulación^{1-3,5-8,10,13,14-18}.

La hipotermia perioperatoria tiene, también, efectos sobre la farmacocinética y farmacodinamia de los agentes anestésicos, alargando el tiempo de su efecto y, por tanto, retrasando el despertar del paciente^2,3,6,12. Además, les produce disconfort, a causa de los escalofríos y temblores que aparecen involuntariamente para incrementar la producción corporal de calor, y genera mayor riesgo de desarrollar dolor en el periodo postoperatorio^{1,3,6,7,10,13,14}.

Todo ello, tiene consecuencias negativas en la evolución postquirúrgica del paciente además de conllevar un retraso en el alta de la unidad de recuperación postanestésica así como un aumento del tiempo de estancia hospitalaria debido a las complicaciones, lo que se traduce en un aumento de los costes hospitalarios^{2,3,5,7,8,13,15,17}.

La falta de monitorización de la temperatura en el periodo perioperatorio y la infrautilización de métodos preventivos y de tratamiento de la hipotermia, así como la falta de conocimientos del personal sanitario sobre las complicaciones a consecuencia de la hipotermia, pueden ser los factores responsables de su alta incidencia^8,9,19.

La evidencia que existe sobre el manejo de la hipotermia perioperatoria debe trasladarse a la práctica clínica ya que se ha mostrado que su prevención repercute positivamente en la recuperación posoperatoria del paciente^4,13.

Así, los profesionales de enfermería deben tener los conocimientos adecuados de todos los aspectos relacionados con la hipotermia, pues su labor es fundamental tanto en la detección precoz del problema como en el desarrollo e implementación de intervenciones eficaces de prevención y tratamiento, y con ello conseguir una de las mayores metas de la enfermería quirúrgica: mejorar la calidad de la asistencia durante todo el proceso perioperatorio y reducir las complicaciones del proceso quirúrgico – anestésico^{1,2,4,5,17,19}.

Objetivos

Señalar la importancia que tiene la enfermería en el mantenimiento de la normotermia perioperatoria del paciente.
Exponer los diferentes métodos existentes para la prevención de la hipotermia aplicables en la práctica clínica.

Método

Se ha realizado una revisión bibliográfica mediante la búsqueda de documentación científica en diferentes bases de datos – Pubmed, Cuiden Plus, LILACS, Dialnet, Scielo y Cochrane Database of Systematic Reviews – así como en revistas científicas electrónicas. Con el fin de obtener información actualizada sobre el tema, se han analizado documentos publicados tanto en inglés como en español con un límite temporal de 10 años de antigüedad. Los documentos incluidos como referencias han sido seleccionados mediante un cribado por título y resumen. Posteriormente, han sido evaluados a texto completo, y se han utilizado aquellos que tienen relación con el tema de esta revisión.

Discusión

Diferentes estudios muestran que la hipotermia perioperatoria es un evento muy común durante el proceso quirúrgico – anestésico. Como ejemplos, tenemos el trabajo de Sagiroglu y cols. publicado este mismo año, en el cual obtuvieron una incidencia del 63,3% de hipotermia en pacientes a los que se les practicó una cirugía abdominal mayor, el estudio de Tavares Mendoza (2018), que indica una incidencia del 69,2% de paciente con hipotermia a su llegada a la unidad de recuperación postanestésica o la investigación de Castillo Monzón y cols. publicada en 2013 en la que describieron una frecuencia de hipotermia del 56,29%^9,11,12.

La literatura indica que hay una importante variabilidad en la aplicación clínica de medidas de prevención y tratamiento de la hipotermia, lo que dificulta la protocolización de las medidas de actuación frente a este problema^8,16.

Todo esto, junto con la creencia errónea de que la hipotermia perioperatoria es una situación propia de la actividad anestésica y la falta de conocimientos sobre sus consecuencias, hacen que sea uno de los parámetros fisiológicos menos valorado, consiguiendo que la hipotermia perioperatoria continúe siendo un evento frecuente en la actualidad^12,16,19.

Por ello, es necesario dar a conocer al personal de enfermería, las medidas de prevención y tratamiento más sencillas (y con frecuencia, más eficaces), para que puedan ser implantadas en la práctica clínica.

Monitorización

A pesar de que la monitorización de la temperatura sigue sin hacerse de forma sistémica en muchas ocasiones, es imprescindible para mantener la normotermia, detectar la hipotermia inadvertida y optimizar los métodos de calentamiento utilizados^6,10-12.

Se debe monitorizar la temperatura central – ya que es el parámetro que mejor indica la situación corporal térmica – en todos aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a una anestesia general o regional, con una duración superior a 30 minutos^6,12.

Asimismo, la monitorización debe comenzar en el periodo preoperatorio (1-2 horas antes de la inducción y al llegar a quirófano), mantenerla durante el procedimiento quirúrgico de forma continua preferiblemente o, en su defecto, cada 15 minutos, y continuar la medición regularmente tras la intervención en la unidad de recuperación (al ingreso y cada 15 minutos), para garantizar que la temperatura se mantenga por encima de 36ºC^8,12,13.

Existen diferentes lugares y métodos de medición de la temperatura central y su elección se hará en función de diversos factores como el estado del paciente o las características y localización el procedimiento quirúrgico^8,6.

La determinación en la arteria pulmonar se considera el sitio de referencia, pero tiene la desventaja de que es una técnica invasiva^6,12,13. Otros lugares menos invasivos que reflejan adecuadamente los valores y cambios en la temperatura central son la nasofaringe, esófago distal y la membrana timpánica^8,9,13.

Otras localizaciones como la vejiga urinaria, la cavidad rectal, el hueco axilar o la cavidad oral son también adecuadas, aunque teniendo en cuenta que no detectan los cambios de temperatura tan rápidamente como los anteriores. La medición sobre la piel es la menos deseable, pues no aportaría datos precisos, debido a la diferencia de temperatura entre ésta y el compartimento central^8,6.

Para concluir, cabe destacar que, dentro de las medidas no invasivas, la medición de la temperatura en la membrana timpánica ha demostrado ser unos de los métodos que mejor se aproxima a la temperatura central tal y como indican Sagiroglu y cols y que, actualmente, la medición oral de la temperatura se recomienda como técnica de elección, por aportar datos fiables de temperatura central, ser segura, válida y fácil de realizar tanto antes, durante o tras la intervención quirúrgica^8,9,12,13.

Precalentamiento

El calentamiento de la superficie corporal, previo a la cirugía o anestesia, consigue incrementar la temperatura del compartimento periférico. Así, se reduce la diferencia de temperatura existente entre el compartimento central y éste, y se minimiza la redistribución del calor, principal causa de caída de temperatura corporal tras la inducción anestésica^2,3,6,8.

Esta estrategia ha demostrado contribuir en la reducción de la hipotermia perioperatoria, e incluso ha demostrado disminuir la tasa de infección de la herida quirúrgica, en comparación con el uso de métodos pasivos^3,7,8.

Además, en pacientes quirúrgicos, sin tener en cuenta el tipo de anestesia utilizada, esta intervención ha resultado ser costo – efectiva^3,8.

Por tanto, se debe considerar el precalentamiento como una estrategia para disminuir el riesgo de este evento⁴.

A pesar de que todavía no hay consenso sobre la duración del precalentamiento, la mayoría de los estudios sugieren que se comience con sistemas activos durante al menos 30 minutos, previos a la inducción anestésica, tanto general como regional^2,8,6,13.

Medidas pasivas

Su principal objetivo es reducir la pérdida de calor a través de la superficie cutánea mediante la radiación y la convección^4,8.

Por un lado, estas medidas van encaminadas al control de la temperatura ambiente, pues es uno de los aspectos más influyentes para conseguir la normotermia^7,8. Aunque es necesario que la temperatura del quirófano sea baja para impedir el crecimiento de microorganismos, se recomienda mantenerlo entre 21-24ºC para adultos y entre 24-26 ◦C para niños^6,9,12,13.

Por otro lado, consiste en la aplicación de un aislamiento pasivo cubriendo la superficie corporal con paños quirúrgicos, sábanas o mantas de algodón^7,18.

Es la forma más sencilla de prevención, tiene bajo coste y puede llegar a disminuir la pérdida de calor hasta el 30%^8,13,18.

Sin embargo, a pesar de que estas medidas suelen ser muy utilizadas, tal y como ocurrió en el estudio de De Brito y Galvão, no son las más recomendadas porque no son suficientes para el mantenimiento de la normotermia durante todo el proceso perioperatorio y, por ello, deben ser asociadas a medidas activas de calentamiento^7,19.

Medidas activas

Estos sistemas, además de minimizar la pérdida de calor, transfieren calor al organismo^10,14.

Han demostrado ser más efectivas en la prevención de la hipotermia perioperatoria y sus complicaciones, y por ello tienen más importancia que las anteriores. De hecho, Calvo Vecino y cols. en su Guía de Práctica Clínica de hipotermia perioperatoria no intencionada publicada en 2018, establecen como recomendación fuerte “el uso de algún método activo de prevención de la hipotermia durante el perioperatorio en las personas adultas que van a ser sometidas a cirugía que requieran anestesia general o regional”^3,8.

Hay multitud de sistemas existentes para el calentamiento activo del paciente: lámparas de infrarrojos, mantas eléctricas, colchones de circulación de agua caliente, mantas de aire convectivo / aire caliente forzado, calentamiento de fluidos intravenosos y de irrigación, humificación de gases anestésicos y calentadores de dióxido de carbono en cirugía laparoscópica^7,8,10,14.

También se han descrito otros mecanismos de calentamiento activo, como la administración endovenosa de aminoácidos, que logran estimular la producción de calor endógena, contribuyendo a la prevención de la hipotermia^7,8,19.

A continuación, se detallan los que actualmente son más relevantes y más frecuentemente aplicados en la práctica clínica:

Mantas de aire convectivo o aire caliente forzado

En la actualidad es la medida más recomendada, ya que es el sistema más eficaz y coste – efectivo para prevenir la hipotermia perioperatoria^3,6,8,14.

Además, según el hallazgo encontrado por Warttig y cols., estos sistemas han demostrado conseguir la normotermia en menor tiempo cuando la hipotermia está instaurada, en comparación con el uso de otros sistemas¹⁴.

Distribuyen el aire caliente a la superficie corporal mediante una cobertura desechable que puede ajustarse al tipo de intervención y de posición quirúrgica, lo que garantiza un óptimo recubrimiento de la superficie corporal expuesta. De los diferentes tipos existentes, la que se coloca bajo el paciente es la que ofrece mejores resultados en el mantenimiento de la normotermia^3,6,8,12.

Estas mantas de aire convectivo deben ponerse en funcionamiento tan pronto como sea posible y cerciorarnos de que están en marcha durante la preparación del paciente, monitorización e inducción o realización de técnicas regionales anestésicas, ya que es el periodo donde se produce la mayor pérdida de calor^3,7,9.

Aunque su manejo es fácil y seguro, conviene destacar que, para un uso adecuado de estos sistemas, en ningún caso debe aplicarse el flujo de aire a alta temperatura directamente sobre la piel debido al riesgo que existe de producir quemaduras^6,8.

Calentamiento de fluidos intravenosos y de irrigación

Aunque el grado de recomendación del calentamiento de fluidos intravenosos y de irrigación es menor que el de las medidas anteriores por no ser capaz de mantener la normotermia del paciente por sí sólo, debe implantarse asociada a otros sistemas de calentamiento como concluyen De Mattia y cols. en su trabajo, ya que la administración de cantidades importantes de fluidoterapia o de soluciones de irrigación frías pueden disminuir la temperatura central del organismo^4,8,13,19.

Además, esta medida, combinada con la aplicación de aire convectivo, ha resultado ser más coste – efectiva que la aplicación única del aire convectivo, como concluye la NICE en su guía de práctica clínica⁸.

Su uso, entonces, está indicado cuando se administran grandes volúmenes de sueroterapia o productos sanguíneos^6,13. Los fluidos de lavado o irrigación de las cavidades corporales deben usarse también de forma complementaria, precalentándolos a 38-40ºC^6,13,19.

En vista de todo lo expuesto anteriormente, el personal de enfermería debe reconocer todas estas medidas, así como las diferentes alternativas para llevarlas a la práctica y contribuir a la minimización de este problema.

Conclusiones

La hipotermia en el periodo perioperatorio es una situación muy común, aunque frecuentemente subestimada, que está relacionada con importantes complicaciones postquirúrgicas.

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