Enfoque Integral en la Retinopatía Diabética: Desde la Prevención hasta el Tratamiento
Autor principal: Miguel Meza Alfaro
Vol. XX; nº 02; 64
Comprehensive Approach to Diabetic Retinopathy: From Prevention to Treatment
Fecha de recepción: 29/12/2024
Fecha de aceptación: 27/01/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 02 Segunda quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 02; 64
Autores:
Dr. Miguel Meza Alfaro
Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0009-0003-8123-1926
Código Médico 18144
Dr. Marcel Garro Vargas
Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0009-0001-9783-3150
Código Médico 18138
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
La retinopatía diabética (RD) es una complicación de la diabetes que puede llevar a la ceguera, y representa una de las principales causas de pérdida visual en adultos a nivel mundial. Su desarrollo está relacionado con la hiperglucemia crónica, el estrés oxidativo y la inflamación, que dañan los pequeños vasos sanguíneos de la retina, causando microaneurismas, exudados, hemorragias y edema macular. La RD se clasifica en no proliferativa (leve, moderada, severa) y proliferativa, caracterizada esta última por el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos frágiles, y el edema macular diabético, que es una acumulación de líquido en la mácula que afecta la visión central.
Los factores de riesgo para la RD incluyen el tiempo de duración de la diabetes, el mal control glucémico, la hipertensión y la dislipidemia. El diagnóstico se basa en técnicas de imagen como la retinografía, la tomografía de coherencia óptica y la angiografía con fluoresceína, junto con una evaluación clínica cuidadosa para determinar la severidad de la enfermedad y guiar el tratamiento.
El manejo de la retinopatía diabética implica un enfoque multidisciplinario que incluye un control sistémico riguroso de los niveles de glucosa, presión arterial y lípidos, junto con terapias locales como la fotocoagulación con láser, las inyecciones intravítreas de anti-VEGF y los corticoides intravítreos. Estas intervenciones han demostrado ser efectivas para frenar la progresión de la enfermedad y mejorar la visión en muchos pacientes. Sin embargo, las complicaciones como el desprendimiento de retina, el glaucoma neovascular y la pérdida de visión irreversible siguen siendo posibles, destacando la necesidad de un manejo continuo y proactivo.
La prevención y educación del paciente son fundamentales, incluyendo programas de cribado para la detección temprana y estrategias educativas para mejorar la adherencia al tratamiento. La colaboración entre diferentes especialistas es clave para optimizar los resultados. A pesar de los avances, se requiere más investigación en nuevas terapias, biomarcadores y tecnologías de inteligencia artificial para mejorar el manejo personalizado de la RD y reducir su impacto a largo plazo.
Palabras clave: Retinopatía diabética, edema macular diabético, fotocoagulación con láser, inyecciones intravítreas de anti-VEGF, control glucémico.
Abstract:
Diabetic retinopathy (DR) is a complication of diabetes that can lead to blindness and is one of the main causes of vision loss in adults worldwide. Its development is related to chronic hyperglycemia, oxidative stress and inflammation, which damage the small blood vessels of the retina, causing microaneurysms, exudates, hemorrhages and macular edema. DR is classified as non-proliferative (mild, moderate, severe) and proliferative, the latter characterized by the growth of new fragile blood vessels, and diabetic macular edema, which is an accumulation of fluid in the macula that affects central vision.
Risk factors for DR include the duration of diabetes, poor glycemic control, hypertension and dyslipidemia. Diagnosis is based on imaging techniques such as retinal imaging, optical coherence tomography, and fluorescein angiography, along with careful clinical assessment to determine disease severity and guide treatment.
Management of diabetic retinopathy involves a multidisciplinary approach that includes rigorous systemic monitoring of glucose, blood pressure, and lipid levels, along with local therapies such as laser photocoagulation, intravitreal anti-VEGF injections, and intravitreal corticosteroids. These interventions have proven effective in slowing disease progression and improving vision in many patients. However, complications such as retinal detachment, neovascular glaucoma, and irreversible vision loss remain possible, highlighting the need for ongoing, proactive management.
Prevention and patient education are critical, including screening programs for early detection and educational strategies to improve treatment adherence. Collaboration between different specialists is key to optimizing outcomes. Despite progress, further research is needed into new therapies, biomarkers and artificial intelligence technologies to improve personalized management of DR and reduce its long-term impact.
Keywords: Diabetic retinopathy, diabetic macular edema, laser photocoagulation, intravitreal anti-VEGF injections, glycemic control.
Introducción:
La retinopatía diabética es una complicación microvascular crónica de la diabetes mellitus que afecta la retina, la capa de tejido sensible a la luz situada en la parte posterior del ojo. Esta enfermedad se caracteriza por daños en los vasos sanguíneos de la retina debido a niveles elevados de glucosa en sangre que se mantienen durante largos periodos. La retinopatía diabética puede progresar de una forma leve, denominada retinopatía no proliferativa, a una forma más severa, conocida como retinopatía proliferativa, en la cual se forman nuevos vasos sanguíneos anormales que pueden causar hemorragias vítreas, desprendimiento de retina y, en última instancia, ceguera. (1)
La importancia epidemiológica de la retinopatía diabética es significativa, ya que es una de las principales causas de pérdida visual prevenible en adultos en edad productiva a nivel mundial. Según la Federación Internacional de Diabetes, se estima que más de 463 millones de adultos viven con diabetes, y aproximadamente un tercio de estos pacientes desarrollará algún grado de retinopatía diabética. La prevalencia de esta enfermedad está en aumento debido al crecimiento exponencial de la diabetes tipo 2, asociado a factores de riesgo como el envejecimiento poblacional, el estilo de vida sedentario, y las dietas poco saludables. La retinopatía diabética representa no solo una carga significativa para los pacientes en términos de calidad de vida, sino también un reto económico para los sistemas de salud a nivel global, debido a los costos asociados con el tratamiento de las complicaciones oculares y la pérdida de productividad. (1,2)
El objetivo de este artículo de revisión es proporcionar una visión integral de la retinopatía diabética, abarcando desde su fisiopatología hasta las opciones de manejo actuales y las perspectivas futuras. Este artículo revisará los factores de riesgo, los mecanismos subyacentes de la enfermedad, las herramientas diagnósticas disponibles, y las opciones de tratamiento, incluyendo avances recientes en terapias. Al proporcionar una revisión exhaustiva, se busca resaltar la importancia de un enfoque multidisciplinario para el manejo de esta condición, así como fomentar la concienciación sobre la necesidad de investigaciones adicionales para mejorar los resultados en los pacientes con retinopatía diabética.
Metodología:
Este artículo ofrece una revisión bibliográfica descriptiva basada en la selección de 15 estudios que cumplen con los criterios de inclusión definidos: los estudios están escritos en inglés o español y fueron publicados entre 2019 y 2024. La recopilación de estos estudios se llevó a cabo a través de diversas bases de datos digitales, como Elsevier, PubMed y Google Scholar, seleccionando artículos de revistas científicas, así como metaanálisis y revisiones sistemáticas. La búsqueda fue guiada por el uso de palabras clave específicas: Retinopatía diabética, edema macular diabético, fotocoagulación con láser, inyecciones intravítreas de anti-VEGF, control glucémico.
Fisiopatología:
La fisiopatología de la retinopatía diabética es compleja y multifactorial, involucrando una combinación de mecanismos patogénicos que resultan de la hiperglucemia crónica, el estrés oxidativo, la inflamación y la alteración de factores de crecimiento en el entorno ocular. Estos factores contribuyen al desarrollo de cambios estructurales y funcionales en la microvasculatura de la retina, que son característicos de la enfermedad. (3)
El principal mecanismo patogénico de la retinopatía diabética es la hiperglucemia crónica, que desencadena una serie de eventos bioquímicos y celulares perjudiciales para la retina. La hiperglucemia persistente induce la acumulación de productos finales de glicación avanzada (AGEs), que dañan las proteínas, los lípidos y el ADN de las células. Este daño celular activa varias vías metabólicas, como la vía de los polioles y la activación de la proteína quinasa C (PKC), que llevan a un aumento del estrés oxidativo y la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS). El estrés oxidativo, a su vez, provoca daño en las células endoteliales de los vasos sanguíneos de la retina, contribuyendo a la disfunción vascular y al aumento de la permeabilidad vascular. Además, la inflamación crónica, estimulada por citoquinas proinflamatorias y moléculas de adhesión, juega un papel fundamental en la perpetuación del daño microvascular y en la progresión de la enfermedad. (3)
Estos mecanismos patogénicos resultan en una serie de cambios microvasculares en la retina. Uno de los cambios iniciales es el daño endotelial, que compromete la barrera hematorretiniana y aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos. Esto puede llevar a la formación de microaneurismas, que son pequeñas dilataciones de los capilares retinianos y que representan uno de los primeros signos clínicos de la retinopatía diabética. Con el tiempo, la ruptura de estos microaneurismas y la fuga de líquido en el tejido retiniano pueden causar edema macular, una acumulación de líquido en la mácula que resulta en una distorsión de la visión central. A medida que la enfermedad progresa, la isquemia retiniana inducida por el cierre de los capilares puede llevar al desarrollo de la retinopatía diabética proliferativa, caracterizada por la formación de nuevos vasos sanguíneos anormales y frágiles en la superficie de la retina. (4)
Un factor clave en la progresión de la retinopatía diabética es el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), una proteína que promueve la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) y aumenta la permeabilidad vascular. La hipoxia retiniana, causada por la disminución del flujo sanguíneo en la microvasculatura dañada, estimula la liberación de VEGF y otros factores angiogénicos. El exceso de VEGF contribuye a la formación de neovasos frágiles y permeables que caracterizan la retinopatía proliferativa. Estos neovasos no solo son propensos a sangrar, causando hemorragias vítreas, sino que también pueden llevar a la formación de tejido cicatricial, lo que incrementa el riesgo de desprendimiento de retina y ceguera. Por ello, los tratamientos dirigidos a inhibir la acción del VEGF, como las inyecciones intravítreas de anti-VEGF, han demostrado ser efectivos para detener la progresión de la enfermedad y mejorar los resultados visuales en los pacientes con retinopatía diabética. (3,4)
Clasificación de la retinopatía diabética:
La retinopatía diabética se clasifica en diferentes etapas de acuerdo con la gravedad de los cambios microvasculares en la retina y la presencia de neovasos. Esta clasificación es fundamental para guiar el manejo clínico y determinar el riesgo de progresión de la enfermedad hacia complicaciones que pueden causar pérdida significativa de la visión. (5)
La retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) es la forma más temprana de la enfermedad y se subdivide en tres grados de severidad: leve, moderada y severa. En la RDNP leve, los cambios son mínimos y se observan únicamente microaneurismas aislados, que son pequeñas dilataciones de los capilares retinianos. Esta etapa generalmente no afecta la visión y es posible que los pacientes no presenten síntomas. La RDNP moderada se caracteriza por un mayor número de microaneurismas, hemorragias intrarretinianas, exudados duros y dilatación de los capilares venosos, pero sin signos de isquemia retiniana generalizada. La RDNP severa presenta más de 20 hemorragias intrarretinianas en los cuatro cuadrantes de la retina, o bien dilatación venosa prominente en al menos dos cuadrantes, o anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR) en al menos un cuadrante. La RDNP severa indica un riesgo elevado de progresión a retinopatía proliferativa y, por lo tanto, requiere un seguimiento más estrecho y manejo proactivo. (1,6)
Cuando la enfermedad avanza a una etapa más grave, se convierte en retinopatía diabética proliferativa (RDP). En esta forma avanzada, la isquemia retiniana severa induce la liberación de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento endotelial vascular, que estimulan la formación de nuevos vasos sanguíneos anormales (neovasos) en la superficie de la retina o el nervio óptico. Estos neovasos son frágiles y propensos a romperse, lo que puede provocar hemorragias vítreas, desprendimiento de retina por tracción y ceguera. La RDP es una emergencia oftalmológica que requiere tratamiento inmediato para prevenir la pérdida visual severa. (7)
Otro componente crítico en la clasificación de la retinopatía diabética es el edema macular diabético (EMD), una condición que puede ocurrir en cualquier etapa de la retinopatía. El EMD se caracteriza por la acumulación de líquido en la mácula, la parte de la retina responsable de la visión central detallada. Esta acumulación de líquido se debe al aumento de la permeabilidad de los capilares retinianos dañados. Desde el punto de vista clínico, el EMD puede clasificarse como centralmente involucrado (cuando el engrosamiento retiniano afecta el centro de la mácula) o no centralmente involucrado (cuando el engrosamiento se encuentra alrededor del centro, pero no lo involucra directamente). La clasificación angiográfica del EMD, utilizando la angiografía con fluoresceína, permite evaluar la extensión del daño vascular y la fuga de líquido, lo cual es esencial para planificar el tratamiento. (7)
Factores de riesgo asociados:
Los factores de riesgo asociados con la retinopatía diabética son diversos y abarcan desde aspectos sistémicos y locales hasta comorbilidades que pueden influir en la aparición y progresión de la enfermedad. Identificar estos factores de riesgo es esencial para la prevención, el diagnóstico temprano y el manejo efectivo de la retinopatía diabética. (8)
Entre los factores sistémicos, uno de los más importantes es la duración de la diabetes. Existe una relación directa entre el tiempo que una persona ha vivido con diabetes y la probabilidad de desarrollar retinopatía diabética. A mayor tiempo con la enfermedad, mayor es el riesgo de desarrollar complicaciones oculares debido al daño acumulativo en los vasos sanguíneos de la retina. Además, el control glucémico desempeña un papel crucial; niveles elevados y sostenidos de glucosa en sangre (hiperglucemia crónica) incrementan significativamente el riesgo de desarrollar retinopatía diabética y de que esta progrese a etapas más severas. Estudios como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) han demostrado que un control glucémico estricto puede reducir notablemente el riesgo de aparición y progresión de la retinopatía. (8)
Otros factores sistémicos que influyen en el riesgo de desarrollar retinopatía diabética incluyen la hipertensión arterial y la dislipidemia. La hipertensión puede agravar el daño microvascular en la retina, lo que acelera el desarrollo de la retinopatía diabética y aumenta el riesgo de complicaciones graves como el edema macular diabético. De igual forma, las alteraciones en los niveles de lípidos en sangre, como el colesterol elevado y los triglicéridos altos, se han asociado con un mayor riesgo de exudados duros en la retina, lo cual puede afectar la visión. (9)
Los factores locales también juegan un papel importante en el desarrollo de la retinopatía diabética. La predisposición genética es un factor relevante; algunas personas pueden tener una mayor susceptibilidad genética a los daños microvasculares debido a polimorfismos en genes relacionados con la respuesta inflamatoria, la angiogénesis y el metabolismo de la glucosa. Además, ciertas características oculares específicas pueden influir en la progresión de la retinopatía diabética. Por ejemplo, la presencia de vasos sanguíneos retinianos más frágiles o una barrera hematorretiniana alterada puede aumentar la susceptibilidad a la fuga de líquido y la formación de neovasos. (9)
Finalmente, las comorbilidades asociadas también pueden tener un impacto significativo en la progresión de la retinopatía diabética. Enfermedades como la nefropatía diabética y la neuropatía diabética no solo comparten factores de riesgo comunes con la retinopatía diabética, sino que también pueden reflejar un daño vascular generalizado en el cuerpo, lo que puede indicar un pronóstico más severo para la retinopatía. Otras comorbilidades, como la obesidad y el síndrome metabólico, pueden empeorar el control glucémico y aumentar la inflamación sistémica, lo que incrementa el riesgo de progresión de la retinopatía. Asimismo, condiciones como la apnea obstructiva del sueño, que se asocia con hipoxia intermitente y estrés oxidativo, también han sido implicadas en la progresión de la retinopatía diabética. (8,9)
Diagnóstico y evaluación clínica:
El diagnóstico y evaluación clínica de la retinopatía diabética son esenciales para identificar la presencia y la gravedad de la enfermedad, así como para determinar el tratamiento adecuado y establecer un plan de seguimiento. Dado que la retinopatía diabética puede progresar de manera silenciosa en sus etapas iniciales, las técnicas de imagen y la evaluación clínica detallada son herramientas fundamentales en la práctica oftalmológica. (10)
Entre las técnicas de imagen utilizadas para el diagnóstico de la retinopatía diabética, la retinografía es una de las más empleadas. Esta técnica consiste en la toma de fotografías de la retina mediante una cámara especializada, lo que permite la visualización de microaneurismas, hemorragias, exudados y otras alteraciones retinianas características de la RD. La retinografía es una herramienta de detección que puede ser utilizada en programas de cribado para la población diabética, facilitando el diagnóstico temprano y permitiendo un seguimiento regular de los cambios retinianos. (2,10)
Otra técnica avanzada de imagen es la tomografía de coherencia óptica (OCT), que proporciona un corte transversal detallado de las capas retinianas. La OCT es especialmente útil para evaluar la presencia de edema macular diabético, una complicación frecuente de la RD que puede afectar significativamente la visión central del paciente. Esta técnica permite medir el grosor retiniano y detectar acumulación de líquido en la mácula, así como identificar otras alteraciones estructurales de la retina. La OCT es una herramienta no invasiva y precisa que ayuda en la toma de decisiones clínicas para el tratamiento del EMD. (3,11)
La angiografía con fluoresceína es otra técnica importante en el diagnóstico y manejo de la retinopatía diabética. Este procedimiento implica la inyección de un colorante fluorescente en el torrente sanguíneo y la toma de imágenes de la retina a medida que el colorante circula por los vasos retinianos. La angiografía con fluoresceína es especialmente útil para identificar áreas de isquemia retiniana, microaneurismas, fugas de líquido y neovascularización. Esta técnica proporciona información crucial para evaluar la severidad de la RD y planificar intervenciones terapéuticas, como la fotocoagulación con láser. (8,10)
Además de las técnicas de imagen, la evaluación clínica sigue siendo un componente clave en el diagnóstico de la retinopatía diabética. Los signos y síntomas de la RD pueden variar dependiendo de la etapa de la enfermedad. En las etapas tempranas, los pacientes pueden ser asintomáticos o experimentar cambios leves en la visión, como visión borrosa o fluctuante. A medida que la enfermedad progresa, pueden presentar síntomas más severos, como la aparición de manchas oscuras o flotantes (miodesopsias), visión distorsionada, disminución de la visión nocturna, o incluso pérdida súbita de la visión en casos de hemorragia vítrea o desprendimiento de retina. La exploración del fondo de ojo con un oftalmoscopio permite al especialista detectar signos de daño microvascular, como microaneurismas, hemorragias retinianas, exudados duros y neovasos. (11)
Para optimizar el diagnóstico y manejo de la retinopatía diabética, se utilizan algoritmos diagnósticos y de seguimiento basados en la evidencia clínica. Estos algoritmos tienen en cuenta la clasificación de la retinopatía (no proliferativa o proliferativa) y la presencia de edema macular diabético, así como otros factores de riesgo individuales del paciente, como el control glucémico, la hipertensión y las comorbilidades asociadas. En función de la etapa de la enfermedad y de la presencia de complicaciones, se establece un plan de seguimiento que puede variar desde revisiones anuales en casos de retinopatía leve hasta visitas más frecuentes, cada 3 a 6 meses, para pacientes con retinopatía severa o proliferativa. Este enfoque estructurado permite un monitoreo continuo y una intervención temprana para prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar los resultados visuales. (10,11)
Tratamiento:
Las opciones de tratamiento para la R están orientadas tanto al control de los factores sistémicos subyacentes como a la intervención local en la retina para prevenir la progresión de la enfermedad y preservar la visión. Un enfoque multidisciplinario que combine estas estrate gias puede ser fundamental para lograr resultados óptimos en pacientes con retinopatía diabética. (5)
El control sistémico es el primer y más importante paso en el manejo de la retinopatía diabética. Este enfoque incluye el manejo estricto de la glucosa, la presión arterial y los lípidos en sangre. Estudios como el DCCT y UKPDS han demostrado que un control glicémico riguroso reduce significativamente el riesgo de desarrollar retinopatía diabética y su progresión hacia formas más severas. El objetivo es mantener niveles de hemoglobina A1c (HbA1c) por debajo del 7% o según la recomendación específica para cada paciente. Además, el control de la presión arterial es crucial; mantener la presión por debajo de los 140/90 mmHg puede disminuir el riesgo de progresión de la RD y de otras complicaciones microvasculares. Del mismo modo, el manejo de la dislipidemia mediante la administración de estatinas o fibratos puede reducir los niveles de colesterol y triglicéridos, disminuyendo así el riesgo de formación de exudados duros en la retina y otros cambios vasculares relacionados con la RD. (12)
Además del control sistémico, existen terapias locales que se aplican directamente en el ojo para tratar la retinopatía diabética y sus complicaciones. Una de las intervenciones más clásicas es la fotocoagulación con láser, que sigue siendo un estándar de tratamiento, especialmente en la RDP. Este procedimiento utiliza un láser para destruir las áreas de retina isquémica que producen factores angiogénicos como el VEGF, responsable de la neovascularización anormal. La fotocoagulación panretiniana ha demostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de pérdida visual grave en pacientes con RDP, aunque puede tener efectos secundarios como la disminución del campo visual y la visión nocturna. (13)
Otra opción terapéutica clave son las inyecciones intravítreas de anti-VEGF, como el bevacizumab, ranibizumab y aflibercept. Estas terapias se han convertido en la primera línea de tratamiento para el EMD y también son efectivas para la RDP. Los anti-VEGF actúan inhibiendo la acción del VEGF, lo que reduce la permeabilidad vascular y la formación de neovasos anormales, ayudando así a mejorar la agudeza visual y reducir el edema macular. La administración de anti-VEGF requiere un régimen de inyecciones periódicas, con un seguimiento cercano para evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar la frecuencia de las inyecciones según sea necesario. (4,12)
En casos de edema macular diabético que no responden adecuadamente a los anti-VEGF, o cuando existen contraindicaciones para su uso, los corticoides intravítreos pueden ser una alternativa eficaz. Los corticoides, como la dexametasona (implantes de liberación sostenida) y la triamcinolona, tienen propiedades antiinflamatorias y antiangiogénicas que ayudan a reducir el edema y mejorar la visión. Sin embargo, su uso puede estar limitado por efectos secundarios como el aumento de la presión intraocular y el riesgo de cataratas, lo que requiere un monitoreo cercano y un manejo individualizado. (7,13)
Además de las terapias actualmente disponibles, hay nuevas terapias en investigación que están enfocadas en abordar los diferentes mecanismos patogénicos de la retinopatía diabética. Algunas de estas nuevas estrategias incluyen moléculas antiinflamatorias que buscan reducir la inflamación crónica en la retina, uno de los factores contribuyentes en la progresión de la RD. También se están investigando neuroprotectores que podrían proteger las células ganglionares de la retina del daño causado por el estrés oxidativo y la hipoxia, mejorando así los resultados visuales a largo plazo. Estas nuevas terapias están en diversas etapas de desarrollo clínico y podrían proporcionar opciones adicionales para el manejo de la retinopatía diabética en el futuro. (12,13)
Pronóstico y complicaciones:
El pronóstico de la RD depende de múltiples factores, incluyendo la etapa de la enfermedad en el momento del diagnóstico, el control sistémico de la diabetes y otros factores de riesgo, y la respuesta a los tratamientos aplicados. La retinopatía diabética es una de las principales causas de ceguera en todo el mundo, y su progresión puede variar desde formas leves, que pueden mantenerse estables durante muchos años, hasta formas avanzadas que pueden llevar a una pérdida severa de la visión si no se manejan adecuadamente. (3,14)
A corto plazo, el pronóstico de los pacientes con retinopatía diabética puede ser favorable si la enfermedad se detecta en etapas tempranas, como la RDNP leve o moderada, y se implementan medidas efectivas de control de la glucosa, la presión arterial y los lípidos. La intervención oportuna con terapias locales, como inyecciones de anti-VEGF o fotocoagulación con láser, también puede prevenir la progresión a estadios más avanzados y preservar la visión. En estos casos, el pronóstico puede ser relativamente bueno, con una baja probabilidad de complicaciones visuales significativas. Sin embargo, es fundamental un seguimiento regular para monitorizar la progresión de la enfermedad y ajustar el tratamiento según sea necesario. (10,15)
A largo plazo, el pronóstico de la retinopatía diabética puede ser más incierto, especialmente en pacientes con RDP o EMD persistente. La progresión de la enfermedad en estos casos puede ser impredecible y depende en gran medida del control sistémico y de la adherencia del paciente al tratamiento y al seguimiento oftalmológico. A pesar de los avances en las opciones terapéuticas, un porcentaje significativo de pacientes con RDP y EMD pueden experimentar una progresión de la enfermedad que conduce a complicaciones graves. (8,13)
Entre las complicaciones más severas de la retinopatía diabética se encuentra el desprendimiento de retina traccional, que ocurre cuando los neovasos anormales que crecen en la superficie de la retina se contraen, causando que la retina se separe de la capa subyacente. Esta condición puede llevar a una pérdida súbita y severa de la visión y requiere intervención quirúrgica inmediata, como la vitrectomía, para tratar de restablecer la posición normal de la retina y prevenir daños irreversibles. (15)
Otra complicación grave es el glaucoma neovascular, una condición en la que se desarrollan nuevos vasos sanguíneos en el ángulo de drenaje del ojo, lo que impide el flujo normal del humor acuoso y provoca un aumento de la presión intraocular. El glaucoma neovascular es una forma agresiva de glaucoma secundario que puede llevar a un daño rápido del nervio óptico y a la pérdida permanente de la visión si no se trata de inmediato. El manejo del glaucoma neovascular es complejo e implica una combinación de tratamientos, como la fotocoagulación panretiniana, inyecciones de anti-VEGF, y, en algunos casos, cirugía de glaucoma. (14, 15)
La complicación más temida de la retinopatía diabética es la pérdida de visión irreversible, que puede ocurrir cuando las intervenciones no se realizan a tiempo o no son efectivas. La pérdida de visión puede ser el resultado de múltiples factores, incluyendo daño extenso de la retina por neovasos, hemorragia vítrea recurrente, desprendimiento de retina, y daño del nervio óptico por glaucoma neovascular. Una vez que se ha perdido la visión en etapas avanzadas de la retinopatía diabética, las opciones de tratamiento para recuperar la visión son limitadas, y el enfoque se centra en la rehabilitación visual y el apoyo para mejorar la calidad de vida del paciente. (9,15)
Conclusiones:
La retinopatía diabética RD es una complicación microvascular grave de la diabetes que representa una de las principales causas de ceguera en todo el mundo. A lo largo de este artículo, se han discutido aspectos clave sobre su fisiopatología, clasificación, factores de riesgo, diagnóstico, opciones de tratamiento, pronóstico, complicaciones, prevención y educación del paciente. La RD resulta de un proceso complejo en el que la hiperglucemia crónica, el estrés oxidativo y la inflamación juegan roles cruciales, desencadenando cambios microvasculares como el daño endotelial, la formación de microaneurismas y el edema macular. La clasificación de la RD en formas no proliferativas y proliferativas, así como la consideración del EMD, son esenciales para guiar el manejo clínico.
El manejo de la retinopatía diabética requiere un enfoque multidisciplinario que combine el control riguroso de los factores sistémicos, como la glucosa, la presión arterial y los lípidos, con intervenciones locales dirigidas, como la fotocoagulación con láser, las inyecciones intravítreas de anti-VEGF y los corticoides intravítreos. Además, la prevención mediante programas de cribado y educación del paciente es crucial para la detección temprana de la enfermedad y la reducción del riesgo de complicaciones graves, como el desprendimiento de retina y el glaucoma neovascular. Este enfoque integrado involucra a oftalmólogos, endocrinólogos, médicos de atención primaria y otros profesionales de la salud trabajando en conjunto para optimizar los resultados visuales y la calidad de vida de los pacientes.
A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la retinopatía diabética, aún existe una necesidad de más investigación en varias áreas específicas. Es necesario continuar explorando nuevas terapias que aborden los diversos mecanismos patogénicos de la enfermedad, incluyendo moléculas antiinflamatorias y neuroprotectores que podrían ofrecer opciones adicionales a las terapias actuales. También se requiere una mayor investigación en la identificación de biomarcadores que puedan predecir la progresión de la retinopatía y la respuesta al tratamiento, así como estudios que evalúen estrategias de seguimiento personalizadas para mejorar la adherencia de los pacientes y los resultados a largo plazo. La implementación de nuevas tecnologías, como la inteligencia artificial en programas de cribado y manejo personalizado, representa otro campo prometedor que podría revolucionar la atención de la retinopatía diabética en los próximos años.
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