ESCALA DE BISAP como sistema pronóstico en pacientes con Pancreatitis Aguda, en los Servicios de Medicina Interna, Cirugía y UCI del Hospital General Isidro Ayora – Loja
OBJETIVO: determinar la utilidad de la ESCALA DE BISAP para predecir el pronóstico de pacientes hospitalizados con pancreatitis aguda en los servicios de Medicina Interna, Cirugía y UCI del Hospital Isidro Ayora – Loja.
- Cristian Alfonso Galarza Sánchez *, “Geovanny Gabino Aldaz Masache
Clínica Mogrovejo, Loja-Ecuador
* Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Dirección institucional, Manuel Ignacio Monteros.
** Medicina General. Interno rotativo de Medicina.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
1. Resumen
ANTECEDENTES: por la alta tasa de morbilidad y mortalidad de la pancreatitis aguda es importante estadificar la gravedad de los pacientes con un método confiable con el fin de predecir su pronóstico. Por tal motivo es necesario evaluar la confiabilidad de la escala de BISAP por constituirse en un instrumento sencillo.
METODOLOGÍA: se trata de un estudio cuali-cuantitativa – observacional – prospectivo, cuya información será tomada de la base de datos del Hospital General Isidro Ayora, de los pacientes ingresados con diagnóstico de pancreatitis aguda en el periodo abril – septiembre del 2016. Dentro de las 24 horas se evaluó la gravedad de los pacientes con pancreatitis aguda utilizando la escala de BISAP.
RESULTADOS: En el presente estudio de la muestra total de 58 pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda se puede observar que el 56,9% de los pacientes representado por 33 personas pertenecen al género femenino, mientras que el 43,1% representado por 25 personas fueron de género masculino.
De los pacientes ingresados con diagnóstico de Pancreatitis Aguda según los grupos de edad tomados de Manual Mais 2013 se encuentra que el 41,4% con una frecuencia de 24 casos se presenta en personas de 20 a 39 años o adultos jóvenes, el 29,3% frecuencia 17 casos se presenta en personas de más de 65 años o adultos mayores, el 20,7% frecuencia de 24 casos se presenta en personas de 40 a 64 años o adultos y el 8,6% frecuencia de 5 casos se presenta en personas de 10 a 19 años o adolescentes.
Las distintas causas de pancreatitis aguda en el presente estudio, la litiasis biliar representó 79,3% frecuencia de 46 casos, seguido de alcoholismo con 6,9% frecuencia 4 casos, trauma abdominal o cirugía 6,9% frecuencia 4 casos, coledocolitiasis 3,4% frecuencia 2 casos y mixtas (litiasis biliar mas coledocolitiasis) con 3,4% frecuencia 2 casos respectivamente. La incidencia de pancreatitis aguda leve según la ESCALA DE BISAP fue de 84,5% y severa de 15,5%.
CONCLUSIONES: la ESCALA DE BISAP es un método útil, sencillo y de factible aplicación que puede ser usado dentro de las primeras horas de evolución de la enfermedad para predecir la severidad de la pancreatitis aguda, teniendo ventajas sobre otras escalas al no requerir completar 48 horas para ser valorada, necesitando exámenes complementarios básicos, los mimos que son de fácil acceso en nuestro medio hospitalario.
PALABRAS CLAVE: Pancreatitis aguda, Escala BISAP, Pronóstico de severidad.
2. Introducción
“La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria que además del páncreas compromete tejidos vecinos y a distancia. Es una de las enfermedades gastrointestinales más comunes, la incidencia de su forma aguda es de 10 a 46 casos por cada 100,000 personas por año. De todas las hospitalizaciones que ocurren en un año, 2% se deben a este padecimiento.” (HARRISON, 2012)
“En el Ecuador la Pancreatitis Aguda es una patología frecuente y genera un número importante de atenciones en las salas de emergencia de los hospitales. El Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, INEC, señaló que para el año 2012 el número de egresos hospitalarios a nivel nacional fue de 3978 pacientes con pancreatitis, con un taza de letalidad hospitalaria por 100 egresados de 2.89%, datos que están directamente relacionados con las tasas de morbilidad y mortalidad.” (INEC, 2012)
“Según la literatura el 10% de los pacientes con pancreatitis presentará falla orgánica y su mortalidad va desde un 3% de la pancreatitis intersticial a un 17% en la pancreatitis necrotizante.” (De Campos T, Cerqueira C, Kuryura L, 2013) . En la práctica médica diaria de los hospitales del Ecuador y sobre todo de nuestra ciudad resulta complejo precisar, de manera oportuna, la severidad de la Pancreatitis Aguda y el consecuente pronóstico de los pacientes que presentan esa patología. Siempre es un tema de discusión en los foros médicos la forma de cómo predecir el pronóstico de la pancreatitis aguda, por lo cual se recomienda un control estricto para precisar los cambios clínicos que se van dando con el fin de evaluar constantemente su pronóstico.
Por su alta tasa de morbilidad y mortalidad es importante estadificar a los pacientes con un método confiable con el fin de predecir su pronóstico sin olvidar que la evaluación debe ser constante pues se trata de una enfermedad dinámica que puede cambiar en el transcurso de su evolución
Al ser una patología de gran variabilidad pues se comporta desde enfermedad leve a severa, se emplean en ella los siguientes scores predictores: – PUNTUACIÓN DE RANSON – ESCALA APACHE II -APACHE –O, -PUNTUACIÓN DE BALTHAZAR- CLASIFICACIÓN ORIGINAL DE ATLANTA -CRITERIOS DE GLASGOW -POP-SCORE, ETC.
Es necesario un sistema simple de puntuación de gravedad y clínicamente orientado que pueda predecir la mortalidad de la pancreatitis aguda (PA) dentro de las 24 horas de la presentación, por lo que se ha desarrollado y validado el score de BISAP (Beside Index for Severity in Acute Pancreatitis). La puntuación BISAP consta de cinco variables: nitrógeno de urea en sangre (BUN) > 25 mg/dl, alteración del estado mental, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), edad > 60 años y derrame pleural detectado por estudios de imagen. La puntuación BISAP lleva varias ventajas importantes sobre otros sistemas de puntuación pronostica en la pancreatitis aguda.
La primera es que la puntuación es fácil de calcular, requiriendo sólo algunos signos vitales, exámenes de laboratorios y estudios de imágenes que se encuentran comúnmente obtenidos al momento de presentación o dentro de las primeras 24 horas de presentación. No hay sistemas clínicos simples de puntuación o grupo de pruebas en pancreatitis aguda (PA) que hayan demostrado un mejor desempeño en el ámbito clínico para predecir el desarrollo de fallo orgánico, complicaciones y mortalidad basados en exámenes de diagnóstico y laboratorio dentro de las primeras horas de presentación. (Papachristou GI, Mundana V, Yadav D, O´Connell M, Sanders MK, Slivka A, et al., 2012). La precisión y eficacia de los sistemas pronósticos comúnmente utilizados han sido, muchas veces, cuestionados, por lo que el presente estudio busca validar el score de BISAP como sistema pronóstico en la evolución clínica del paciente con pancreatitis aguda en el HOSPITAL “ISIDRO AYORA”
En los resultados obtenidos en la investigación de la muestra total de 58 pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda se puede observar que el 56,9% de los pacientes representado por 33 personas pertenecen al género femenino, mientras que el 43,1% representado por 25 personas fueron de género masculino. De los pacientes ingresados con diagnóstico de Pancreatitis Aguda según los grupos de edad tomados de Manual Mais 2013 se encuentra que el 41,4% con una frecuencia de 24 casos se presenta en personas de 20 a 39 años o adultos jóvenes, el 29,3% frecuencia 17 casos se presenta en personas de más de 65 años o adultos mayores, el 20,7% frecuencia de 24 casos se presenta en personas de 40 a 64 años o adultos y el 8,6% frecuencia de 5 casos se presenta en personas de 10 a 19 años o adolescentes. Las distintas causas de pancreatitis aguda en el presente estudio, la litiasis biliar representó 79,3% frecuencia de 46 casos, seguido de alcoholismo con 6,9% frecuencia 4 casos, trauma abdominal o cirugía 6,9% frecuencia 4 casos, coledocolitiasis 3,4% frecuencia 2 casos y mixtas (litiasis biliar mas coledocolitiasis) con 3,4% frecuencia 2 casos respectivamente. La incidencia de pancreatitis aguda leve según la ESCALA DE BISAP fue de 84,5% y severa de 15,5%.
4. Revisión de literatura
4.1. Historia
La pancreatitis aguda fue magistralmente descrita por Reginald Heber Fitz (1843-1913), el notable patólogo de Boston, hace más de 100 años (1889), cuando definió 17 casos de “pancreatitis hemorrágica”, 21 de “pancreatitis supurativa” y 15 de “pancreatitis gangrenosa”, la mayoría en estudios de autopsias, pero con valiosas observaciones sobre la historia natural y evolución clínica de la pancreatitis fatal. Fitz fue también quien describió en 1886 la apendicitis aguda como entidad clínica frecuentemente letal y clamó por la resección temprana del órgano inflamado. Fueron dos contribuciones trascendentales a la medicina. (Dra. Alina Breijo Puentes, Dr. Juan Andrés Prieto Hernández, 2013)
Sir Berkeley Moynihan en 1925 describió la pancreatitis aguda como “la más temible de todas las calamidades que ocurren en relación con las vísceras abdominales. Su rápida evolución, agonía ilimitable y elevada mortalidad hacen de ella la más terribles de las catástrofes”. También alegó que “el cuadro clínico es tan claro, que puede ser difícil equivocarse, cuando se omite pensar en ella es cuando no se diagnostica”. Años más tarde Deaver reafirmó este punto planteando que “habiendo visto dos o tres casos y quedando en la memoria la impresión clínica del enfermo, el diagnóstico puede ser hecho”. No obstante la ironía de la vida denegó estas aseveraciones cuando Quervain, el cirujano más avezado de Alemania, murió de pancreatitis aguda, sin que ninguno de sus colegas sospechara el diagnóstico. (Dra. Alina Breijo Puentes, Dr. Juan Andrés Prieto Hernández, 2013)
A pesar de los avances registrados en su correcta identificación clínica, causas, mecanismos de producción, elementos de diagnóstico por imágenes, y pautas de tratamiento, esta condición da cuenta de aproximadamente 200 000 casos nuevos cada año en países desarrollados como los Estados Unidos, o una cifra de 40 casos al año por cada 100 000 habitantes en Escocia, Noruega y Suecia, con una incidencia global estimada entre 15 a 80 casos anuales por cada 100 000 adultos, dependiendo de la región . En los años 70 del siglo pasado en España se reconocía una mortalidad muy elevada entre los pacientes que ingresaban a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con PAG. Ocho de cada 10 pacientes (81,2%) fallecían, Ranson en 1974 comunicaba una mortalidad del 100% en las PAG con más de 7 puntos y López Benito un 77,2% de mortalidad con las PAG-necrotizantes. Recientemente, la letalidad de las formas graves se ha reducido significativamente hasta el 4%, y se ha atribuido, entre otros factores, al reconocimiento temprano de las formas graves en los 3 primeros días desde el comienzo de los síntomas, a los cuidados dispensados en las Unidades de Medicina Intensiva, a postergar al máximo la intervención quirúrgica, y a la introducción de técnicas mínimamente invasivas para el drenaje, y evacuación del líquido y tejidos desvitalizados. (Dra. Alina Breijo Puentes, Dr. Juan Andrés Prieto Hernández, 2013)
4.2. Definiciones
“La pancreatitis aguda puede definirse como una inflamación súbita desarrollada sobre una glándula pancreática previamente sana, que suele seguirse, si el enfermo sobrevive, de una curación sin secuelas” (ROZMAN, 2012)
La Pancreatitis Aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas con afectación variable de tejidos locales y fallo sistémico. Se asocia con niveles altos de enzimas pancreáticas en la sangre. (Gompertz, 2012)
La Pancreatitis aguda se produce por una inflamación del tejido pancreático y la liberación de las enzimas producidas por este órgano, afecta además tejidos cercanos, produciendo complicaciones locales y sistemas más alejados produciendo falla orgánica. (Soto, 2014)
4.3. Fisiopatología
La pancreatitis aguda (PA) inicia con la activación de cimógenos digestivos dentro de células acinares, esto induce la autodigestión del parénquima pancreático normal lesionándolo. En condiciones fisiológicas, el páncreas sintetiza gran cantidad de proteínas; en su mayoría enzimas digestivas como las proteasas (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa), amilasa, lipasas (hidrolasa, fosfolipasa A2) y nucleasa que luego son liberadas y perjudiciales para sí mismo, de manera que este órgano previene su autodigestión al reunir de forma intracelular los precursores inactivos de estas enzimas, llamados proenzimas o cimógenos, que luego se transportan y secretan fuera del páncreas.
En la mucosa duodenal se produce la colecistocinina, que regula la secreción de células acinares y la secretina que estimula la secreción de células ductales, especialmente importante es la hidrolasa lisosomal, catepsina b que activa al tripsinógeno para formar tripsina, la cual es responsable de activar al resto de las enzimas pancreáticas. (LEDESMA, 2009)