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Escoliosis idiopática del adulto.  Una actualización

Escoliosis idiopática del adulto.  Una actualización

Autora principal: Marta Plaza Cardenete

Vol. XVIII; nº 2; 36

Adult idiopathic scoliosis. An update

Fecha de recepción: 08/12/2022

Fecha de aceptación: 26/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 36

Autores:

Marta Plaza Cardenete MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Borja Álvarez Soler MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Marta Sarasa Roca MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

María Embarba Gascón MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Álvaro Chueca Marco MIR COT HUC Lozano Blesa, Zaragoza, España

Juan Falcón Goicochea MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Carolina Perales Calzado MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

La escoliosis idiopática del adulto puede dar la cara a partir de los 18 años y a pesar de que por sí solo no da dolor; sí que la degeneración de los discos puede dar radiculopatía y/o acompañarse una alteración física importante que preocupe al paciente. Se sabe que la escoliosis del adulto rara vez aparece de novo, se creen que son escoliosis que ya estaban en la adolescencia pero que en ese momento pasaron desapercibidas o que, en ese momento, se mantenía la escoliosis en unos ángulos aceptables que no requirió corrección quirúrgica. Hay pocos centros de España que realicen este tipo de cirugías que son largas y requieren mucha instrumentación. Por eso, el objetivo es realizar una actualización de la patología, su tratamiento y complicaciones que podemos encontrar.

Palabras clave: escoliosis, idiopática, balance, instrumentación, vértebra, degeneración.

Abstract:

Adult idiopathic scoliosis can show up from the age of 18 and despite the fact that it does not cause pain on its own; Yes, the degeneration of the discs can give radiculopathy and/or be accompanied by an important physical alteration that worries the patient. It is known that adult scoliosis rarely appears de novo, they are believed to be scoliosis that was already present in adolescence but at that time went unnoticed or that, at that time, the scoliosis was maintained at acceptable angles that did not require correction surgical. There are few centers in Spain that perform this type of surgery, which is long and requires a lot of instrumentation. Therefore, the objective is to update the pathology, its treatment and complications that we can find.

Keywords: scoliosis, idiopathic, balance, instrumentation, vértebra, degeneration.

INTRODUCCIÓN

Escoliosis es una desviación tridimensional de la columna, que según la literatura ha de tener una curvatura coronal mayor de 10º  en una radiografía anteroposterior en bipedestación (1).

Idiopática es aquella escoliosis que ocurre de forma esporádica (no hay una causa aparente) y que en el nacimiento no se presentaba.

Y en adulto, es aquella escoliosis que aparece o se diagnostica en personas mayores de 18 años.

Cada vez son más las escoliosis idiopáticas del adulto que llegan a las consultas de cirugía de columna, que es raro que sean de novo sino que son escoliosis que ya aparecieron en la adolescencia y no habían sido tratadas hasta el momento, o escoliosis que sí precisaron de tratamiento observacional o con corsés en la adolescencia pero que luego han progresado. Esto hace que sea un tema en auge y un gran reto para los traumatólogos.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia en la adolescencia es de un 1% a un 2%; en cambio, en la población mayor 8% y en mayores de 25 años se empiezan a observar cambios degenerativos y en mayores de 65 años en un 68% (1).

No se ha visto que el sexo influya en la aparición de la escoliosis ni en la progresión de la curva (1,2)

CLASIFICACIÓN

La primera clasificación se hace según la edad del paciente:

  • Infantil: menos de 3 años
  • Juvenil: de 3 a 9 años
  • Adolescente: de 10 a 18 años
  • Adulto: Mayores de 18 años

Otra forma de clasificar la curva es decir a qué nivel se encuentra la mayor curvatura (torácica, toracolumbar o lumbar), y el lado de la curva (derecha o izquierda).

Pero la clasificación más usada y hay que saber es la de Lenke (3,4).

Lenke realizó una clasificación de seis tipos de columna. Para definir el tipo de columna estudió la columna en dos planos radiográficos y en varias proyecciones en flexión dinámicas con los siguientes parámetros:

  • El tipo de curva se encuentra definido por la localización, grado y flexibilidad de la curva. El ápex de la curva sirve para definir el inicio de la curva:
  • Torácica superior: el ápex de la curva entre T2 y T6
  • Torácica: el ápex de la curva entre T6 y el disco intervertebral T11/12.
  • Toracolumbar: el ápex de la curva entre T12 y L1
  • Lumbar: el ápex de la curva entre el disco intervertebral L1/2 y el cuerpo vertebral de L4.
  • La flexibilidad de la curva se estudia a través de realizar radiografías en flexión hacia el lado de la curva. Si el ángulo de Cobb es menor de 25º podemos decir que es una curva flexible. Por el contrario, si es mayor de 25º, diremos que es una curva estructurada.

Sabiendo esto, podemos definir los seis tipos de curva de Lenke:

  1. Torácica principal, solamente curva torácica mayor que está estructurada. El resto de las curvas son flexibles.
  2. Torácica doble, dos curvas torácicas. La curva torácica mayor y la curva torácica superior menor están estructuradas. El resto no.
  • Mayor doble, dos curvas mayores. La curva torácica, toracolumbar o lumbar son estructuradas; la curva torácica es mayor que la toracolumbar o lumbar.
  1. Triple mayor, tres curvas mayores. Las tres curvas se encuentras estructuradas, la curva torácica es la que tiene mayor curva.
  2. Curva primaria toracolumbar/lumbar, curva mayor toracolumbar, o lumbar solamente. La curva mayor se encuentra localizada en la transición toracolumbar o lumbar y está estructurada. La curva torácica superior o menor no están estructuradas.
  3. Curva primaria toracolumbar o lumbar, torácica principal. La curva mayor toracolumbar o lumbar se encuentra estructurada. La curva torácica lumbar también está estructurada pero el ángulo de Cobb es de 5º o menos.

DIAGNÓSTICO

  • Exploración física

Los síntomas en los adultos dependen del nivel en el que se encuentra la curvatura. Si afecta a la zona lumbar y además tiene signos degenerativos; suelen tener lumbalgia. Por otro lado, si afecta a la zona torácica y además tienen más de 80º; el paciente suele tener afectación pulmonar.

Si la desviación produce un desequilibrio sagital; la clínica puede dolor cervical y acortamiento de la musculatura isquiotibial.

En la población adulta la lumbalgia tiene una prevalencia de un 70% en la población normal. Por lo que de primeras no hay que asumir que el dolor lumbar sea causa de la escoliosis, es primordial descartar otras causas. De hecho, per se, la escoliosis no causa dolor.

Es importante explorar al paciente de pie de frente, evaluar la simetría de los hombros y caderas, asimetrías en los pliegues lumbares. Si el paciente tiene dismetría de las extremidades inferiores se ha de sentar al paciente y pedirle que se incline hacia delante, si la escoliosis persiste, podemos decir que la dismetría es dependiente de la escoliosis.

También hay que observar al paciente de lateral para observa la desviación sagital y si es una curva compensada o no (5).

Tanto al explora al paciente de frente como de lateral es importante ver que la cabeza está centrada con la pelvis.

Al realizar el Test de Adams suelen aparecer gibas torácicas o lumbares que podemos medir.

  • Radiología

La radiografía sigue siendo la herramienta principal que nos ayuda a clasificar las escoliosis y definirila. Hay infinidad de ángulos y medias radiológicas pero las más importantes son (6,7) :

  • Ángulo de Cobb: Es el ángulo que forman la vértebra más inclinada superior (recibe el nombre de vértebra limitante superior) y la vértebra más inclinada inferior o vértebra limitante inferior. Se mide en la visión anteroposterior. Se considera patológico un valor mayor de 10º. El erro intra e interobservador es de 3º-5º.
  • Ratio espinopélvico: Se mide en la visión lateral.
  • Línea vertical sacra central (LVSC): se traza desde la mitad de S1 en el plano coronas. Puede no se perpendicular al platillo de S1 si hay oblicuidad pélvica (Si es >2cm se ha de poner un alza). Sirve para localizar la vértebra estable (es aquella vértebra que es cortada por la mitad, por la LVSC y se usa como límite para el nivel de fusión), el ápex de la curva y valorar el balance espinal en el plano coronal.
  • Línea de la plomada de C7 (C7PL): se traza desde la mitad del cuerpo vertebral de C7. Sirve para identificar el ápex de las curvas torácicas y el balance espinal en el plano coronal y sagital.
  • Balance espinal: Es la diferencia en mm entre la LVSC y C7PL. Si coinciden se habla de balance coronal neutro. Si la C7PL está más de 3 mm a la derecha de LVSC se habla de balance coronal positivo, a la izquierda de balance coronal negativo.
  • Balance sagital: Es la diferencia en mm entre C7PL y la esquina póstero-superior de S1 en la proyección lateral. Si coinciden es balance sagital neutro, si la línea de C7PL es anterior se dice balance sagital positivo, si es posterior; negativo.
  • Resonancia Magnética (RM)

En la población adulta suelen aparecer signos degenerativos de los discos por lo que se suele pedir una RM para observa la calidad de los discos, canal medular y poder identificar alguna alteración que produzca dolor.

PRONÓSTICO

En aquellos pacientes adultos, que se presupone que ya han alcanzado su madurez ósea. Se ha visto que si tienen menos de 30º grados de curva, se considera estable. Sin embargo, aquellos que tienen más de 30 º grados, suelen ir aumentando 1º de curva al año (1,8)

Esto presupone, que es este tipo de pacientes lo que hay que ir vigilando estrechamente en la consulta para evitar una mayor progresión de la curva.

Estos pacientes suelen tener asociada degeneración de los discos pero que no suele clínica ni afecta a la calidad de vida del paciente (9). La escoliosis tampoco se ha visto que interfiera con la sexualidad ni con el embarazo. Estudios se han realizado en pacientes tratadas en la adolescencia de escoliosis con corsé o cirugía a las que se les han hecho cuestionario sobre su calidad de vida ya en la vida adulta. Al comparar las respuestas de estos cuestionarios con las respuestas dadas por mujeres sin escoliosis; se ha visto que no hay diferencias (10,11).

TRATAMIENTO

En la población infantil como regla general se utiliza el ángulo de Cobb para decir el tipo de tratamiento:

  • Menor de 25º observación
  • De 25º-50º corsé
  • Más de 50º tratamiento quirúrgico

Esta visión también está cambiando ya que el ángulo de Cobb solo mide la curvatura coronal y no tiene en cuenta el equilibrio sagital, la deformidad estética ni cuánta más progresión es esperable según la madurez del paciente. Ahora mismo, los cirujanos de columna para decir un tratamiento u otro tienen en cuenta una visión global del paciente para decidir el tratamiento.

Por otro esto cambia en el adulto donde ya la columna no es tan flexible y por tanto es difícil que el corsé frene la deformidad. Por lo que en los pacientes adultos se prefiere antes realizar un tratamiento quirúrgico (1).

Varios estudios han evaluado si el tratamiento conservador reportaba algún beneficio, y se ha visto que no es así (12–14)

Como en los pacientes adultos no se espera parar la progresión de la curvatura, las indicaciones cambian. En principio no se tratan aquellas que son asintomáticas, pero si el paciente presenta descompensación y es algo que le preocupa físicamente y que por tanto afecta a su calidad de vida; el tratamiento quirúrgico es la opción más correcta. Por tanto, los objetivos de la cirugía son más complejos y dependen:

  • Tipo de severidad y deformidad
  • Sintomatología
  • Comorbilidades

Antes se intenta operar a los pacientes adultos por el riesgo de complicaciones que conlleva este tipo de cirugía. Pero gracias a la mejor en la instrumentación, práctica y centros especializados en realizar este tipo de cirugías, el tratamiento quirúrgico es ampliamente utilizado.

La técnica quirúrgica es muy similar a la del adolescente. En los adultos que presentan doble curva también se puede optar por hacer una instrumentación selectiva. Es decir, si el paciente presenta curva torácica (menor de 80º) y lumbar, se puede intentar solo instrumentar la curva torácica; para ellos se ha de realizar el Bending, si la curva lumbar corrige hasta un máximo de 25º, no hace falta instrumentar la curva lumbar (15). A veces, pacientes que no son flexibles y no se consiguen grandes correcciones, suelen ser necesarias técnicas como osteotomías vertebrales o incluso fracturar costillas para poder conseguir una mayor corrección (16,17).

A la hora de elegir en qué vertebra acabar, se ha de elegir una vértebra neutra y estable para que esté centrada con el sacro. De esta forma, se ha visto que la curva lumbar corrige para equilibrarse (18).

COMPLICACIONES

A pesar de que gracias a la mejora del instrumental y amplia experiencia quirúrgica. El porcentaje de complicaciones es de 18 (16).

Dentro de las complicaciones, existen las mismas que en cualquier tipo de cirugía de espalda: infección superficial y profunda, pseudoartrosis, rotura de alguna vértebra instrumentada, rotura de la instrumentación, fallo de la vértebra superior o inferior, recidiva de hernia discal, fibrosis de la dura, perforación de la dura o dolor crónico.

CONCLUSIÓN

La escoliosis no es una patología específica de la infancia y la adolescencia, sino que también puede “debutar” en la edad adulta. Por esto, es importante conocer esta patología y discernir si la sintomatología es a causa de la escoliosis o de patología adyacente.

BIBLIOGRAFÍA

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  11. Danielsson AJ, Wiklund I, Pehrsson K, Nachemson AL. Health-related quality of life in patients with adolescent idiopathic scoliosis: a matched follow-up at least 20 years after treatment with brace or surgery. Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. 2001;10(4):278-88.
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  15. Kawasaki S, Shigematsu H, Tanaka M, Okuda A, Masuda K, Yamamoto Y, et al. Segmental Flexibility in Adolescent Idiopathic Scoliosis Assessed Using the Fulcrum-bending Radiography Method. Clin Spine Surg. 2020;33(8):E376-80.
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