Esguince de tobillo grado II: a propósito de un caso clínico

Esguince de tobillo grado II: a propósito de un caso clínico

Se presenta a continuación un diseño de caso clínico intrasujeto A-B (muestra n=1). La variable independiente es la aplicación de las técnicas correspondientes a la patología de estudio, el esguince de tobillo grado II y las variables dependientes son…

AUTORES

Elsa Mallor López. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.

Marta Gasca Carceller. Graduada en Enfermería. Enfermera en servicio contra incendios, de salvamento y protección civil. Ayuntamiento de Zaragoza.

Ángela Valer Pelarda. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Ana Carmen Valer Pelarda. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.

Mª Mar Sancho García. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.

PALABRAS CLAVE. esguince de tobillo, ligamento lateral externo, tratamiento.

KEY WORDS. Ankle sprain, external lateral ligament, treatment.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

Varón de 25 años de edad, estudiante de profesión y deportista ocasional, sufre un esguince de tobillo derecho del ligamento lateral externo (LLE) grado II (rotura parcial del ligamento peroneo-astragalino anterior y del ligamento peroneo-calcáneo) el 17/11/2018, jugando a fútbol.

En el momento, el paciente refería un dolor importante y agudo con impotencia funcional de cierto grado, que le hacia caminar con cojera. Acudió a urgencias, dónde fue inmovilizado con una férula durante 7 días.

El 24/11/2018 el paciente acude a consulta presentando dolor, edema global a nivel de la parte anterior y externa del tobillo, hinchazón difusa y equimosis. Se retira la férula y se comienza el tratamiento de fisioterapia.

VALORACIÓN

EXPLORACIÓN VISUAL: ESTÁTICA Y DINÁMICA.

El paciente acude a consulta con el tobillo inmovilizado por la férula y con dos muletas, realiza un ligero apoyo de la región afectada durante la marcha. Ante tal situación, se decide realizar las siguientes inspecciones:

Inspección estática. Se realiza en bipedestación y en decúbito supino. Además de edema global, inflamación y equimosis. Se observa:
- Valgo de calcáneos, más pronunciado en el pie derecho.
- Valgo de ambas rodillas.
- Hiperlordosis lumbar.
- Escapulum anterior.
- Posición anterior de los hombros.
- Antepulsión de la cabeza.
Inspección dinámica. Hay una limitación en los últimos grados de la flexión plantar y dorsal, así como, una limitación desde los grados medios de la inversión, acompañados de dolor.
- El paciente también refiere dolor al apoyar el pie durante la marcha e impotencia funcional a la hora de subir y bajar escaleras.

TONO MUSCULAR.

Presenta aumento de la tensión muscular con puntos gatillo activos en: gemelos interno y externo, y en los peroneos, anterior y posterior.

AMPLITUD ARTICULAR^.

Activamente, todos los movimientos provocan dolor, pasivamente, ocurría lo mismo en los últimos grados, excepto en la eversión.

Ver Tabla nº1. Rangos articulares de la art. Tibiotarsiana al inicio (al final del artículo).

TEST

Ver Tabla nº 2. Resultados de los test al inicio (al final del artículo).

EXPLORACIÓN MEDIANTE ESCALAS

– Ver Tabla 3. Resultado de las escalas al inicio (al final del artículo).

PLAN DE INTERVENCIÓN

El plan de intervención que se describe en este caso tiene una duración de tres semanas, en las cuales el paciente acude a consulta 2 día por semana la primera semana, y una vez por semana, las dos siguientes, durando cada sesión 1 hora.

De acuerdo con la valoración realizada y la bibliografía consultada el tratamiento va dirigido a tratar las disfunciones que el paciente presenta en la región del tobillo, en particular, y en el conjunto de su cuerpo, en general. Para ello, las técnicas de elección han sido las siguientes:

Tug-Technic para la descompresión de la tibioastragalina.
Técnica para lesión antero-externa del astrágalo.
Técnica para lesión en inversión del calcáneo.
Manipulación para la rotación interna del escafoides.
Manipulación del descenso del par cuboides-escafoides.
Técnica de Snap para el maléolo peroneo anterior.
Manipulación de la cabeza del peroné posterior.
Manipulación iliaca posterior.

Todas estas técnicas no se realizaron en todas y cada una de las sesiones, sino que en cada sesión, según el estado de cada una de las estructuras se elegían unas u otras. Éstas fueron complementadas con:

Ultrasonidos en región externa de la articulación del tobillo.
Electroterapia: estimulación y analgesia musculatura afectada.

Con el objetivo de disminuir el dolor, el edema y la inflamación que el paciente presentaba en la región, así como, para potenciar la actividad de la musculatura afectada tras el traumatismo.

Durante las sesiones, se le enseñaron al paciente una serie de ejercicios de fortalecimiento y propioceptivos, que debía realizar durante la semana en el gimnasio. Con ellos, se pretende favorecer el proceso de recuperación funcional del paciente y evitar posibles recidivas.

Desde la primera sesión, la férula fue sustituida por un vendaje funcional, de esta manera, la articulación del paciente estaba estable, permitiendo la realización de ciertos grados de movimiento sin dolor. Entre la primera y la segunda sesión también se procedió a la retirada de las muletas.

RESULTADOS

EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO.

Ver Tabla 4. Resultados obtenidos en la valoración inicial y final (al final del artículo).

CONCLUSIONES

Las técnicas aplicadas en el tratamiento han supuesto una mejora funcional rápida del paciente.
Por un lado, han permitido devolver la posición fisiológica a las estructuras óseas del pie- tobillo que se encontraban en disfunción tras el proceso traumático. Y por otro lado, han conseguido reducir el dolor y el edema global que el paciente presentaba durante las primeras semanas.
Las técnicas aplicadas, junto con los ultrasonidos, la electroterapia, y el vendaje funcional, han proporcionado un alivio del dolor, así como, una movilización y carga precoz.

BIBLIOGRAFIA

Ligamentos y tendones del tobillo: anatomía y afecciones más frecuentes analizadas mediante resonancia magnética Kena Zaragoza-Velasco y Sergio Fernández-Tapia. Anales de Radiología México 2013;2:81-94
EC Rodríguez-Merchán – Patología del aparato locomotor, 2006 – com
Philippe M. Delêtre Tratamiento del esguince de tobillo. 6a edición del certamen internacional de artículos de fisioterapia en internet. Disponible en: http://www.efisioterapia.net/articulos/tratamiento-esguince-tobillo.
Cerezal L, Llopis E, Canga A, et al. MR arthrography of the ankle: indications and technique. Radiol Clin N Am 2008;46:973–994.
Kapandji, I.A. Fisiologia articular: esquemas comentados de mecânica humana. V.2. Miembro inferior. 5a ed., 6a reimp. Madrid: Médica Panamericana; 2007.
Hoppenfeld, S. Exploración física de la columna vertebral y las extremidades. 28a reimp. México D.F.: El Manual Moderno; 2008.
Ricard F y Salle JL. Tratado de osteopatía. Ed Médica Panamericana. 2003.
La Touche Arbiuz, K. Esclante Raventós, J.A. Martín Urrialde. Actualización en el tratamiento fisioterápico de las lesiones ligamentosas del complejo articular del tobillo. Fisioterapia, Vol 28, I 2, April 2006, pages 75-86.
Baños L. Tratamiento osteopático del esguince de tobillo. Fisioterapia, Vol 22, Enero 2000, 22 Supl :11-9

TABLAS

Art. Tibiotarsiana	Pasivamente	Activamente
Flexión dorsal	20º	10º
Flexión plantar	30º	15º
Eversión	15º	10º
Inversión	15º	10º

Tabla nº 1. Rangos articulares de la art. Tibiotarsiana al inicio.

Test osteopáticos	Resultados
Test de movilidad Art. Tibiotarsiana Astrágalo Calcáneo Escafoides Par astrágalo-escafoides Par cuneiforme-escafoides Par 1er meta-cuneiforme Cuboides Cabeza del peroné	Art. Tibiotarsiana. Compresión tibiotarsiana. Astrágalo. Antero-externo. Calcáneo. Restricción al valgo. Escafoides. En descenso. Par astrágalo-escafoides. Descenso del par. Par cuneiforme-escafoides. Descenso del par. Par 1er meta-cuneiforme. Sin disfunción. Cuboides. En descenso. Cabeza del peroné. Posterior.
Test cajón anterior	Positivo.
Test en bostezo externo (laxitud bostezo externo)	Positivo.
Test en bostezo interno (laxitud bostezo interno)	Negativo.
Test choque calcáneo peroneo	Negativo.
Test del diapasón en el peroné	Negativo.
Test choque astrágalo-tibial. Test de compresión-descompresión	Negativo.
Test de Guillet	Iliaco posterior derecho.
Test de Mitchell lumbar	FRS d en L2.

Tabla nº 2. Resultados de los test al inicio

Escalas

Resultados

Escala Visual Analógica (EVA)

(Anexo 3)

Tabla nº 3. Resultado de las escalas al inicio

RESULTADOS	Valoración Inicial	Valoración Final
Exploración visual: Estática y dinámica.	Tobillo inmovilizado por la férula y con dos muletas. Marcha con ligero apoyo. No subir-bajar escaleras.	Retirada de vendaje funcional y sin muletas. Marcha funcional. Posibilidad de subir y bajar escaleras.
Tono muscular.	Aumento de tono y puntos gatillo activos en: gemelo interno y externo y en peroneos.	Ligera tensión muscular, sin puntos gatillo activos.
Amplitud articular. Flexión dorsal Flexión plantar Eversión Inversión	Rangos articulares limitados pasiva y activamente y con dolor. P: 20º A:10º P: 30º A:15º P: 15º A:10º P: 15º A:10º	Rangos articulares cercanos a los grados fisiológicos y sin dolor. P: 30º A:25º P: 40º A:40º P: 15º A:15º P: 20º A:15º
Test Test de movilidad Art. Tibiotarsiana Astrágalo Calcáneo Escafoides Par astrágalo-escafoides Par cuneiforme-escafoides Par 1er meta-cuneiforme Cuboides Cabeza del peroné Test cajón anterior Test en bostezo externo Test en bostezo interno Test choque calcáneo-peroneo Diapasón peroné Test de choque astrágalo-tibial. Test de compresión-descompresión Test de Guillet Test Mitchell lumbar	Compresión tibiotarsiana. Antero-externo. Restricción al valgo. En descenso. Descenso del par. Descenso del par. Sin disfunción. En descenso. Posterior. Positivo. Positivo. Negativo. Negativo. Negativo. Negativo. Iliaco posterior derecho. Sin disfunción.	Sin disfunción. Ligeramente anterior. Sin restricción. Sin disfunción. Sin disfunción. Ligero descenso escafo. Sin disfunción. Sin disfunción. Sin disfunción. Negativo. Negativo. Negativo. Negativo. Negativo. Negativo. Sin disfunción. Sin disfunción.
EVA.	5	0

Tabla 4. Resultados obtenidos en la valoración inicial y final.