Comparación entre los diferentes métodos de analgesia neuroaxial durante el trabajo de parto: efectos adversos, ventajas y desventaja
El manejo del dolor durante el trabajo de parto ha cambiado radicalmente desde el uso de la analgesia neuroaxial. Existen diferentes formas de dicha analgesia: epidural, intradural o combinada intradural- epidural.
Autores: Laura Jiménez Perales, Patricia López Martínez, Isabel Galindo Gonzalvo, María Orviz González, Paloma de la Cerda Morais, Irene Jiménez Sánchez.
RESUMEN
El manejo del dolor durante el trabajo de parto ha cambiado radicalmente desde el uso de la analgesia neuroaxial. Existen diferentes formas de dicha analgesia: epidural, intradural o combinada intradural- epidural.
En la analgesia epidural los fármacos se administran en el espacio epidural, en la analgesia intradural en el espacio subaracnoideo donde se encuentra el líquido cefalorraquídeo, y en la combinada se aplica una dosis única de fármaco en el espacio subaracnoideo además de un catéter epidural.
Todas ellas son efectivas en el alivio del dolor, sin embargo, presentan efectos adversos y desventajas que pueden perjudicar a la madre y al feto.
ABSTRACT
Pain management during labor has changed radically since the use of regional analgesia. There are different forms of such analgesia: epidural, spinal or combined spinal-epidural.
In epidural analgesia drugs are administered in the epidural space, in intradural analgesia in the subarachnoid space where the cerebrospinal fluid is found, and in the combined spinal-epidural a single dose of drug is applied in the subarachnoid space in addition to an epidural catheter.
All of them are effective in pain relief, however, they have adverse effects and disadvantages that can harm the mother and the fetus.
PALABRAS CLAVE
Analgesia neuroaxial, analgesia epidural, analgesia intradural, analgesia combinada, analgesia intradural-epidural.
KEY WORDS
Regional analgesia, epidural analgesia, spinal epidural, combined analgesia, combined spinal‐epidural analgesia.
INTRODUCCIÓN
El dolor del parto es un fenómeno natural, condición inseparable del nacimiento, con bases y fundamentos culturales, sociales y religiosos. El empleo de la farmacología para aliviar el dolor a través de la analgesia neuroaxial o regional supuso un avance en la asistencia obstétrica.
El dolor se manifiesta a través de dos fases durante el trabajo de parto (1, 2):
- La primera fase se corresponde con el periodo de dilatación y se caracteriza por presentar un dolor visceral producido por la dilatación del cérvix y la formación del segmento uterino cuando el útero se contrae. El dolor se transmite por nervios sensitivos hasta las raíces D10, D11, D12 y L1 (regiones infraumbilical, lumbar alta y sacra).
- En la segunda fase que coincide con el periodo expulsivo, aparece un dolor somático más intenso y mejor localizado debido a la distensión de la vagina, el periné y el suelo de la pelvis, cuando el feto desciende por el canal de parto. Los impulsos dolorosos son conducidos por los nervios pudendos hasta las raíces S2, S3, S4.
La analgesia neuroxial o regional hace referencia al acceso al neuroeje, en el espacio epidural o en el subaracnoideo, para la administración de fármacos. Puede ser epidural, intradural o una combinación de ambas. De todos ellos la epidural es la de mayor elección para el alivio del dolor durante el parto (3).
Los fármacos empleados en la analgesia regional incluyen: anestésicos locales, opioides y agonistas adrenérgicos (opcionales) (3, 4).
La analgesia epidural o peridural consiste en la aplicación de fármacos en el espacio epidural para aliviar el dolor. El espacio epidural se localiza en el conducto medular, entre el ligamento amarillo y la duramadre. El bloqueo se produce a nivel motor, sensitivo y autonómico, no obstante, si se modifica la concentración de anestésico local se puede conseguir un bloqueo diferencial (5).
En la analgesia intradural, raquídea o espinal los fármacos se administran en el líquido cefalorraquídeo (LCR) ocasionando bloqueo motor y sensitivo. La técnica es más rápida y sencilla, sin embargo, se usa menos que la epidural durante el trabajo de parto ya que no es posible la introducción de un catéter epidural y su duración es menor (6).
La analgesia combinada intradural-epidural consistente en la introducción de una dosis única de medicación en el espacio subaracnoideo seguida de la introducción de analgesia continua por el catéter epidural. Se usa la concentración más baja de fármacos que permita una analgesia eficaz además del mínimo bloqueo motor. La principal característica de la técnica es que permite a la gestante la deambulación (1, 7, 8).
OBJETIVOS
Llevar a cabo una revisión bibliográfica para realizar una comparativa entre diferentes métodos de analgesia neuroxial (analgesia epidural, intradural y combinada), identificando sus efectos adversos, ventajas y desventajas.
METODOLOGÍA
Se llevó a cabo una revisión sistemática de la bibliografía sobre el tema. Las bases de datos utilizadas fueron: Pubmed, Uptodate y Cochrane, así como directivos de revistas. Los descriptores usados fueron las palabras clave a través de operadores booleanos. También se ha usado como fuente de información la literatura “Williams Obstetricia”, la “Guía de Práctica Clínica” y el “Manual Básico de Obstetricia y Ginecología”, éstos últimos del Ministerio de Sanidad y Consumo.
RESULTADOS
Entre los efectos adversos de la analgesia neuroaxial podemos encontrar: hipotensión, toxicidad del sistema nervioso central, toxicdad cardiaca, prurito, náuseas y vómitos, cefalea post-punción de la duramadre, dolor de espalda, prolongación del parto, mayor de necesidad de oxitócicos, bradicardia fetal, fiebre, neumoencéfalo, depresión respiratoria, retención urinaria, escalofríos, analgesia ineficaz o insuficiente, bloqueo excesivo, infección, hematoma espinal o epidural, neuropatía postparto (2, 4, 5).
El efecto de la analgesia epidural comienza a sentirse entre 10 y 20 minutos después de su administración siendo necesarias dosis adicionales de fármacos ocasionalmente. Tanto la analgesia intradural como la combinada tienen un inicio más rápido que la epidural. Una vez instaurada la analgesia, tanto la epidural como la combinada son igualmente efectivas (5, 6, 9, 10).
La analgesia epidural presenta como ventajas la alta seguridad materno fetal (11, 12), no tiene un impacto significativo sobre el riesgo de cesáreas (13, 14), puede utilizarse al inicio del parto activo, en ausencia de hipotensión mejora el flujo úteroplacentario, permite todo tipo de maniobra obstétrica (2, 5, 7, 15). Respecto a sus desventajas destacan el aumento de intervenciones obstétricas que conlleva un incremento de los partos instrumentales, el aumento de la duración del periodo expulsivo y una menor movilidad materna durante el parto (2, 5, 7, 15).
En cuanto a la analgesia intradural presenta un inicio de acción rápido, es una técnica simple y efectiva, la toxicidad materno-fetal es mínima y permite cualquier técnica obstétrica. Entre sus inconvenientes se encuentran la elevada incidencia de hipotensión, menor duración del efecto, riesgo de cefalea postpunción, dificultad para ajustar el bloqueo analgésico y la no posibilidad de realizar reinyecciones ya que no se introduce catéter y la analgesia deriva de una dosis única de medicación (2, 6, 7).
Las ventajas de la analgesia combinada son el comienzo rápido, la deambulación, el aumento de la duración del alivio del dolor y la disminución de necesidad de analgesia complementaria, de la incidencia en la reaparición del dolor y del riesgo de bloqueo neuronal posterior. En relación a sus desventajas destacan la cefalea, náuseas, hipotensión, meningitis, se trata de una técnica más invasiva, debido al uso de opiáceos intratecales existen un mayor riesgo potencial para la madre y el bebé y en comparación a la epidural sola tiene más riesgo de anomalías en la frecuencia cardiaca fetal. El prurito es el único efecto adverso aumentado respecto a la analgesia epidural e intradural (2, 8, 9).
CONCLUSIONES
La institucionalización del parto y el descubrimiento de la analgesia neuroaxial supusieron un cambio en la forma de parir y en la manera de manejar el dolor durante el trabajo de parto. En la actualidad muchas mujeres se benefician de dichas técnicas para mitigar el dolor del parto. Se ha comprobado que el uso de estas técnicas es eficaz para aliviar el dolor, no obstante, no están exentas de complicaciones que pueden afectar tanto a la madre como al feto.
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