¿Está cambiando el tratamiento de las fracturas de antebrazo en la infancia? A propósito de un caso

¿Está cambiando el tratamiento de las fracturas de antebrazo en la infancia? A propósito de un caso

Autora principal: Irene Cemborain Goñi

Vol. XIX; nº 3; 82

Is it changing the forearm fractures treatment in children? : A case report

Fecha de recepción: 27/12/2023

Fecha de aceptación: 02/02/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 82

Autores:

Irene Cemborain Goñi, María Embarba Gascón, Álvaro Chueca Marco, Juan Falcón Goicoechea, Carolina Perales Calzado, Elena García Cristóbal, Marta Plaza Cardenete

HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA, ZARAGOZA, ESPAÑA

RESUMEN:

Las fracturas de antebrazo son muy frecuentes en la infancia, suponiendo más de un 18% del total de las fracturas en los niños. Las fracturas metafisarias de radio distal son las más comunes (75%), y la edad más frecuente son los 12 años. El hueso infantil presenta una serie de características que lo diferencian del hueso adulto. Por ello, existen determinadas fracturas que son propias de la edad infantil: la deformidad plástica, fracturas en rodete, la fractura en tallo verde, las epifisiolisis (siendo el tipo II el más frecuente) o las fracturas-avulsiones de los núcleos de osificación.

La mayoría de las fracturas son resultado de un traumatismo indirecto, debiendo descartar siempre posibles fracturas-luxaciones de Monteggia o Galeazzi. Respecto al tratamiento, la opción conservadora es la más utilizada mediante reducción cerrada e inmovilización mediante yeso. En niños en edad infantil-escolar, se aceptan ciertos grados de angulación. Sin embargo, a mayores edades, el tratamiento es más controvertido. Existe una tendencia actual hacia el tratamiento quirúrgico, siendo la fijación intramedular flexible la técnica más utilizada en menores de 10 años. También se pueden utilizar placas de osteosíntesis o agujas de Kirschner.

Palabras clave: Antebrazo, TENS, infantil, fractura

ABSTRACT:

Forearm fractures are very frequent during childhood, which supposes the 18% of the fractures in kids. Distal radius metaphyseal fractures are the most common ones (75%), at 12 years old. Child’s bones present some characteristics, which makes it different from adults´one. Thus, some types of fractures are typical of kids: plastic deformation, greenstick fractures, torus fracture, epiphysiolysis ( II type is the most frequent) or avulsion-fracture of ossification nucleus.

Most of them are the result of an indirect trauma. Galeazzi and Monteggia fractures should always be dismissed. Concerning treatment, most of the patients are treated within a conservative option, by closed reduction and cast. Younger kids accept some angled reductions, while older patients treatment seems to be controversial. Currently, there is a tendency for surgical treatment, where TENS are the most used technique in children under 10 years. Osteosynthesis plates or Kirschner wires can also be used.

Keywords: Forearm, TENS, children, fracture

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes

INTRODUCCIÓN:

Las fracturas de antebrazo son muy frecuentes en la infancia, suponiendo más de un 18% del total de fracturas en los niños (1). Las del extremo distal de radio, son las más comunes (suponiendo un 75% del total). Son más frecuentes en edad escolar y adolescentes (especialmente a los 12 años) en comparación con los infantes y preescolares (1).En niños menores de 3 años, se debe sospechar posible abuso infantil. (1). Son más frecuentes en varones que en mujeres (2).

El hueso infantil presenta una serie de características que lo diferencian del hueso adulto(3) : Presentan un periostio más grueso y activo, requiere menos tiempo de inmovilización, es más elástico y menos frágil, consta de cartílago epifisario, fisis y núcleos de osificación, tiene una mayor capacidad de regeneración con hipercrecimiento tras una fractura y las complicaciones como el retraso en la consolidación o la pseudoartrosis son raras. Además permiten la remodelación de consolidaciones viciosas. Todo ello hace que existan determinados tipos de fracturas que son específicas de la infancia(2,3).

CASO CLÍNICO:

Acude a urgencias un niño de 7 años tras caída en el parque con los brazos en actitud de hiperextensión hacia delante. A la exploración, refiere dolor en región de tercio distal de ambos antebrazos, objetivando deformidad del antebrazo derecho hacia dorsal. Hematoma en cara volar, sin sufrimiento de partes blandas. La exploración vasculo-nerviosa no presenta alteraciones.

Se realizan radiografías en proyecciones antero-posterior y lateral, objetivándose fractura metafiso-diafisaria de cúbito y radio de antebrazo izquierdo desplazada. Se decide tratamiento conservador del antebrazo derecho realizando reducción cerrada previa sedación del paciente por parte de pediatría, inmovilizándose con yeso antebraquial. Se realizaron radiografías de control. Se realizó seguimiento en consultas a los 7 días, objetivándose desplazamiento secundario de la fractura, por lo que se decidió tratamiento quirúrgico mediante reducción cerrada en quirófano y colocación de TENS. Además, se inmovilizó con yeso braquiopalmar 1 mes. A las 4 semanas fue visto en consulta, donde se objetivó consolidación del foco de fractura satisfactoria, se pautó un exos ortopédico antebraquial durante los siguientes 6 meses, momento en el cuál se retiraron los TENS en consulta. El paciente fue dado de alta a los 2 años de la fractura con correcto crecimiento de las extremidades y sin secuelas.

MECANISMO DE FRACTURA

La mayoría de las fracturas son el resultado de un traumatismo indirecto(1): una caída con la mano estirada combinada con un componente rotacional. Las fracturas de hueso único son mucho menos frecuentes y suelen ser consecuencia de un traumatismo directo. (1). Una fractura aislada de cúbito o de radio, debe hacer sospechar siempre de una posible fractura- luxación de Monteggia o Galleazi, respectivamente.

DIAGNÓSTICO

En cuanto a la exploración física, es importante valorar la deformidad de la extremidad, posibles cicatrices, heridas que sugieran fracturas abiertas y déficits vasculo-nerviosos distales. Acuden a urgencias con dolor e imposibilidad para movilizar el antebrazo. Pueden presentar crepitación y tumefacción. Es importante descartar el síndrome compartimental (1).

La radiografía es un pilar fundamental para el diagnóstico, siendo las proyecciones AP y lateral las proyecciones estándar. Nuevos estudios están evaluando la posibilidad de utilizar ultrasonidos como un método más preciso de diagnóstico (1).

CLASIFICACIONES:

Existen múltiples clasificaciones para este tipo de fracturas. A continuación se presentan las más comunes:

–  Según las características de la fractura

1. Fracturas completas: afectan a ambas corticales. Las fracturas que afectan a ambos huesos se reducen mediante tracción y manipulación(1). Si se consigue una alineación aceptable, se coloca el yeso y se moldea mientras se continua traccionando . La mano se coloca en posición neutra o ligeramente Todas se colocan con el codo en flexión a 90º (1). Tras la reducción, los pacientes deben ser seguidos durante las 3 primeras semanas tras la fractura, siendo durante las dos primeras semanas segura la remanipulación. La inmovilización debería tener una duración de 6-8 semanas. En la mayoría de casos, pueden retornar a sus actividades habituales tras 4-6semanas tras la retirada del yeso (no antes por la fragilidad del hueso y posibilidad de refractura) (1).
2. Fractura de Galeazzi: consiste en una fractura de la diáfisis radial y luxación de la articulación radiocubital distal, producida por un traumatismo directo por caída con carga sobre la muñeca en sentido axial y rotación del antebrazo. Además de las complicaciones comunes a otros tipos de fracturas, puede presentar lesión del N. cubital. Si bien el tratamiento en adultos es reducción y osteosíntesis con placas, en los niños el tratamiento es reducción y yeso en supinación. (3)
3. Fractura de Monteggia: es la asociación de una fractura del tercio proximal del cúbito y una luxación de la cabeza radial. Los mecanismos pueden ser: indirecto con caída sobre una mano hiperextendida y el antebrazo en cualquier grado de rotación o un traumatismo directo, sobre la cara posterior del Es importante descartar la lesión del nervio radial o del interóseo posterior. En adultos, el tratamiento es quirúrgico, mientras que en niños en la mayoría de casos el tratamiento es conservador mediante manipulación e inmovilización con yeso (3)
4. Fractura en rodete o caña de bambú (2): Típica de la edad Es un tipo de fractura incompleta que se caracteriza por compresión sin disrupción de la cortical ósea. Se produce un abombamiento de la cortical o engrosamiento anular (2). Es muy frecuente en la región metafisaria del radio distal, por caída sobre la palma de la mano. Presentan poca deformidad, pero refieren dolor en el foco de fractura. Son estables y curan con un yeso e inmovilización en unas 3 semanas (2)
5. Fractura en tallo verde: Típica de la edad infantil. se caracterizan por presentar una cortical rota y la otra intacta, tratándose de una fractura incompleta (2).Se producen por flexión o torsión. Las fracturas con angulación volar son el resultado de una rotación axial en supinación. Por tanto, estas fracturas se deberían inmovilizar en pronación de antebrazo. En caso de presentar una angulación dorsal, la inmovilización es en supinación (2). En caso de fractura en tallo verde de un hueso sólo y fractura completa en el otro, se deben utilizar los mismos principios de reducción.
6. Fractura que afecta al cartílago de crecimiento (fractura fisaria o epifisiolisis): Son típicas de la infancia. Se utiliza la clasificación de Salter y Harris. Son el tipo de fractura más grave, ya que puede repercutir en el crecimiento posterior (2,4)
7. Incurvación plástica (2): Típica de la infancia. Son consecuencia de la plasticidad de los huesos largos en niños. El hueso se deforma sin llegar a romperse. La deformidad plástica del cúbito es la más frecuente asociada a la fractura de tallo verde del radio. Es característico la ausencia de crepitación. El tratamiento consiste en aplicar presión gradualmente (2)

–    Según la localización de las fracturas:

Fracturas diafisarias

Suponen entre el 6 y el 10% del total de fracturas en la infancia. Debido a la plasticidad e importante potencial de crecimiento de los huesos infantiles, se aceptan ciertos grados de angulación en la reducción, aunque hay controversia en cuanto a los grados de desplazamiento y rotación aceptables. (5)

Pueden ser consideradas como articulares por su importante relación anatómica y funcional.

La localización de la fractura desplazada determina cómo se reduce(6): en pronación las fracturas distales, en neutra las del tercio medio y en supinación las de tercio proximal. En función de la edad y del tipo de desplazamiento se llevará a cabo un tratamiento de tipo conservador o quirúrgico. La mayoría se tratan de forma ortopédica mediante una reducción cerrada y posteriormente inmovilizando la extremidad (siempre que se consiga una reducción adecuada) .

Fracturas metafisarias distales en cúbito y radio: (4)

Son las fracturas de antebrazo más frecuentes (75%). En niños con un desplazamiento mínimo en fracturas de ambos huesos, tratados con yeso por debajo del codo en lugar de por encima, se consigue un mayor confort, menos interferencia con las actividades de la vida diaria, y similares resultados funcionales a los 7 meses de seguimiento (4).

Fracturas epifisarias o epifisiolisis distales de radio y cúbito:

Las epifisiolisis son muy habituales entre los 7 y los 16 años, siendo la incidencia máxima a los 12 años. El 50% de las fracturas en niños son fisarias y de estas, el 46% son del radio distal. Se utiliza la clasificación de Salter y Harris (5).Es una fractura cuya tratamiento consiste en reducción urgente(6) .

• Los tipos I y II son fracturas extraarticulares, siendo el tipo II el más frecuente. Se lleva a cabo reducción ortopédica bajo anestesia o sedación. En caso de inestabilidad, es recomendable el uso de agujas de Kirschner e inmovilización con yeso braquial.
• Los tipos III y IV son infrecuentes, y se tratan de fracturas intraarticulares. Generalmente requieren de reducción abierta + síntesis con agujas (transfisarias) o tornillos (no transfisarios)

Se debe intentar conseguir una reducción anatómica, ya que en caso contrario, se puede producir una epifisiodesis (puente óseo fisario)

• Según los trazos de fractura: pueden ser fracturas transversa, oblicuas, espiroideas, con tercer fragmento en mariposa o conminutas (2).

TRATAMIENTO. OBJETIVOS:

En los niños no suele ser necesaria la reducción anatómica (por la capacidad que tienen para remodelar) pero sí que debe estar comprendida entre ciertos valores. La mayoría de autores utilizan los parámetros de Noonan y Price para edades entre los 8 y 10 años (1) (Ver tabla 1: Ángulos aceptables de reducción en fracturas infantiles de Noonan y Price (al final del artículo)). A mayor edad, es un tema de controversia, existiendo autores que apoyan tratamientos más agresivos, ya que es conocido el mayor número de casos en los que la reducción cerrada fracasa y se necesita una remanipulación y/o intervención quirúrgica.

No existen recomendaciones estándar para menores de 1-2 años, pero la mayoría de facultativos optan por una reducción anatómica e intervención quirúrgica. (1)

REDUCCIÓN CERRADA Y CONSOLIDACIÓN:

La mayoría de las fracturas, se tratan mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso (tratamiento conservador), lo cual se lleva a cabo habitualmente en urgencias (1). Se suele emplear un yeso antebraquial que tras la modelación, se prolonga hasta quedar por encima del codo, con el objetivo de bloquear la prono-supinación del mismo. La rigidez de codo no suele ser frecuente (7).

Tras la reducción, se debe evaluar el compromiso neuro-vascular, así como realizar una radiografía de control (7,8).

INDICACIONES QUIRÚRGICAS:

Existen múltiples indicaciones de tratamiento quirúrgico, entre las que cabe destacar (1,5):

• Reducción inaceptable. Es la indicación que más debate genera.
• Pérdida de la reducción y desplazamiento secundario
• Refractura
• Fracturas en pacientes a los que les queda menos de 1-2 años de crecimiento
• Fracturas abiertas
• Fracturas patológicas
• Fracturas de antebrazo con fractura ipsilateral de humero (“codo flotante”)
• Fracturas con lesión neurovascular asociada
• Fracturas irreductibles o inestables tras reducción cerrada
• Complicaciones cutáneas
• Síndrome compartimental
• Fracturas segmentarias o conminuta

Las franjas de edad en que menos se operan son de 0 a 4 años, y en la que más casos se opera es entre los 15 y 20 años (1,5).

OPCIONES QUIRÚRGICAS DE OSTEOSINTESIS:

Entre las opciones de fijación se encuentran las agujas flexibles intramedulares, placas de fijación de pequeños fragmentos, agujas Kirschner o métodos mixtos (5).

Clavo intramedular flexible:

Las agujas elásticas de titanio (TENS) se han convertido en el estándar de la fijación intramedular (5,6).

La mayor parte de las fracturas es posible tratarlas con agujas flexibles, especialmente las del tercio medio. Se debe prestar especial atención a las fracturas de tercio distal, ya que estabilizar fracturas en esta zona puede suponer un reto. En los casos de fracturas en diáfisis   distales o diáfiso-metafisarias se prefieren las agujas de Kirshner (5).

Debido a su naturaleza elástica, están diseñados para adaptarse a la curvatura. Este tipo de osteosíntesis presenta algunas ventajas: incisiones pequeñas, menor coste económico y menor tiempo de isquemia. Sin embargo, la pérdida de sangre y la estancia hospitalaria son similares a la fijación con placa. Entre las desventajas, cabe destacar: prominencia del implante con necesidad de una segunda intervención para retirarlas, inmovilización tras la cirugía al menos durante un mes tras la cirugía, retraso en la unión del hueso, pseudoartrosis, migración de implantes, bursitis, cicatriz hipertrófica, neuropatía, refractura, laceración tendinosa, sinostosis , infección o síndrome compartimental (1), entre otras.

Las agujas intramedulares se pueden en utilizar en fracturas de ambos huesos o para fracturas de un único hueso. En estas últimas, parece que son una buena opción en pacientes más jóvenes con fracturas distales y mayor capacidad de remodelación, mientras que su uso para fracturas de ambos huesos es preferible en niños de mayor edad. No es aconsejable su retirada antes de los 6 meses tras la osteosíntesis (1,6).

Las complicaciones globales en las fijaciones intramedulares se encuentran en torno al 14,6% (4). La edad parece tener un papel en el porcentaje de complicaciones: aquellos que tienen más de 10 años tienen más complicaciones asociadas que aquellos que son de menor edad.

A pesar de ser el método de elección, no está disponible en todos los centros al ser un método caro. El tratamiento mediante la fijación con agujas de Kirschner en fracturas de cubito y radio también es seguro, eficiente, con un bajo porcentaje de complicaciones graves, y que respeta las fisis de crecimiento (5).

 Placas de osteosíntesis:

La reducción abierta y la fijación interna con implantes rígidos es un dogma en la ortopedia adulta, pero también se puede utilizar en niños. Se utiliza sobretodo en fracturas conminutas o pseudoartrosis (1).

Tiene la ventaja de ofrecer una fijación rígida con una reducción anatómica que permite la movilización temprana, sin yeso ni inmovilización. También permite la total corrección de la malrotación y restauración del arco radial. Estas ventajas son particularmente interesantes en pacientes que han adquirido la madurez esquelética, que tienen 1 o 2 años de madurez pendiente, o que tienen poco o ningún potencial de remodelación (1).

Las desventajas comprenden: incisiones de mayor tamaño, son más costosas, y requieren un mayor tiempo de isquemia. Aunque necesita la apertura del foco de fractura, el tiempo de consolidación es comparable con el de las agujas intramedulares (6).

El porcentaje de complicaciones se encuentra entre el 16,5% y el 33%. Entre ellas se encuentran: implantes dolorosos, pseudoartrosis, mala consolidación, neuropatía, cicatrices hipertróficas, refractura, debilidad, fallo en el implante, infección, sinostosis y síndrome del túnel carpiano (6, 7).

DISCUSIÓN:

En cuanto al tratamiento conservador, no existe consenso sobre el grado de angulación que debería ser aceptable (algunos autores consideran que no más de 10-15º, otros consideran que una reducción de menos del 50%, y para otros cualquier grado de malrotación o pérdida de espacio interóseo sería indicación quirúrgica) (6). Los pacientes de menor edad toleran mejor una mayor angulación que los mayores (6).Si bien es cierto, la mayoría de fracturas no dejan secuelas (7).

Son necesarios más estudios a largo plazo para determinar la satisfacción del paciente y el rango de movilidad una vez el paciente sea adulto (7).

Puede que debido a los avances en tecnología, la intolerancia tanto de la familia como del cirujano a la deformidad residual o los retos frente a los cuidados clásicos (10), exista una tendencia actual hacia el tratamiento quirúrgico de las fracturas en la infancia de antebrazo (1,9). El aumento más marcado en este ámbito se ve en pacientes entre 8 y 14 años y de 15 a 17 años (1). Puede que sea consecuencia de los avances en tecnología, la intolerancia tanto de la familia como del cirujano a la deformidad residual o los retos frente a los cuidados clásicos(10).

.En general, los resultados de ambas opciones quirúrgicas son favorables(6). Si bien es cierto, el tipo de implante usado depende de las preferencias del cirujano. La fijación intramedular se ha convertido en una técnica popular y es la más utilizada (sobre todo en menores de 10 años) (6). Para mayores de dicha edad con crecimiento restante, cualquier técnica puede ser usada. Para aquellos que ya tienen madurez ósea o que sólo les falta 1 año, la placa de fijación es preferida (6).

CONCLUSIONES

Las fracturas de antebrazo en la infancia son el tipo más frecuente de fractura. El tratamiento óptimo de las fracturas antebraquiales de niños y adolescentes es un tema de controversia. La mayoría de fracturas se pueden tratar de forma conservadora, aunque existe una tendencia hacia un mayor número de casos que se tratan quirúrgicamente. Las agujas endomedulares son el tratamiento de elección en niños menores de 10 años, siendo más frecuente el uso de placas de fijación en niños de mayor edad. Se necesitan más estudios para determinar los resultados en la edad adulta.

BIBLIOGRAFÍA:

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5. Reyes LA, Cervantes JE, García A. Fracturas diafisarias radiocaubitales en pacientes pediátricos. Revision de resultados de tratamiento. Acta ortop.mex 2018

6. Juanto Osteosintesis en pediatria. ¿Cuándo y por qué?
7. Lee Pace Pediatric and adolescent forearm fractures: current controversies and treatment recommendations. American Academy of Orthopedic surgeons
8. Edgington J. Both Bone Forearm Fracture pediatrics.[Internet] Orthobullets. 2018 [consultado en 2023]. Disponible en: https://www.orthobullets.com/pediatrics/4126/both-bone-forearm-fracture–pediatric
9. Ai C, Kleiner J, DeFroda Sf, Gil Marino Ja, Ah D, Eberson Cp. Increasing rates of surgical treatment for paediatric diaphyseal forearm fractures: A National Database Study from 2000 to 2012. Journal of Children’s 2017 Jun 1;11(3):201–9.
10. Caruso G, Caldari E, Sturla FD, Caldaria A, Re DL, Pagetti P, et Management of pediatric forearm fractures: what is the best therapeutic choice? A narrative review of the literature.Cirugía musculoesquelética. 2021;105(3):225-234.