Estados hipertensivos en el embarazo y resultados perinatales
Los estados hipertensivos del embarazo, en aumento en la sociedad actual, suponen un incremento de la prevalencia de complicaciones maternofetales, incluyendo parto prematuro, restricción de crecimiento, bajo peso al nacer, desprendimiento de placenta y mayores tasas de cesárea.
Autores/as:
Teresa Almudí Alonso (Matrona, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza) / Leyre Nagore González (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza), Laura Moreno Buendía (Matrona, ASSIR Dreta Barcelona) / Iris Codina Aroztegui (Matrona, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona)/ Lucía Ruiz de Galarreta Martínez (Matrona. Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona) / Patricia Prieto Álvarez (Matrona. Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona)/ Tania Navarro Gutiérrez (Matrona. Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona).
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Palabrasclave: :”resultados perinatales”; “hipertensión”; “preeclampsia”; “perinatal outcomes”; “hypertension”; “preeclampsia”; “pregnancy outcomes”;
Resumen:
El hecho de tener un mayor conocimiento en cuanto a la fisiopatología de la hipertensión, permitiría desarrollar herramientas para una mejor evaluación y diagnóstico, así como mejorar las intervenciones terapéuticas, conducentes a la obtención de mejores resultados maternales y perinatales asociados.
Abstract:
Hypertensive states of pregnancy, increasing in today’s society, mean an increase in the prevalence of maternal-fetal complications, including premature birth, growth restriction, low birth weight, placental abruption and higher cesarean rates. The fact of having a greater knowledge about the hypertension´ s pathophysiology, would allow to develop tools for a better evaluation and diagnosis, as well as to improve the therapeutic interventions, leading to obtaining better maternal and perinatal associated results.
INTRODUCCIÓN:
Los estados hipertensivos del embarazo suponen un aumento de la prevalencia de complicaciones maternofetales, incluyendo parto prematuro, restricción de crecimiento, bajo peso al nacer, desprendimiento de placenta y mayores tasas de cesárea 1,2,3,4,5,6.
Según las poblaciones estudiadas y los criterios diagnósticos tenidos en cuenta, la prevalencia de la hipertensión crónica en el embarazo (definiéndose como aquella presente antes del embarazo, o persistente tras el puerperio7), oscila entre 0,5-5%1,2, si bien los cambios demográficos actuales en la población prenatal sugieren que la hipertensión crónica en el embarazo puede ser un problema clínico en aumento8. En poblaciones en las que se está retrasando la edad de concepción, aumentando la edad materna en el parto, la asociación de la hipertensión con la edad avanzada inevitablemente contribuirá a una mayor prevalencia de hipertensión crónica. Otros factores que contribuyen a este aumento en la incidencia de hipertensión a nivel mundial son la obesidad y otras enfermedades metabólicas.
La preeclampsia superpuesta, complicación común de la hipertensión crónica en el embarazo, cuya incidencia oscila entre el 17 %-25%4,9,10 puede estar asociada con un empeoramiento o aumento de malignidad del estado materno-fetal, aumentando el riesgo de hemorragia cerebral, cardiaca, descompensación e insuficiencia renal. Los datos reportados muestran variaciones en la incidencia de la misma, que varían según la raza, nacionalidad, o historia de la enfermedad en el país de estudio 1, 2, 10,11.
En numerosas ocasiones, el control del embarazo, supone el hallazgo casual de la hipertensión, por lo que se considera que la hipertensión asociada a la gestación se informa con un nivel de precisión mayor que la hipertensión crónica12.
Las consecuencias de un embarazo complicado suponen un alto coste a corto y largo plazo 13. Los trastornos hipertensivos del embarazo, reflejan disfunción y anomalías endoteliales endometriales y disfunción endotelial sistémica, lo que podría predecir enfermedades cardiovasculares futuras en estas mujeres jóvenes.
El hecho de tener un mayor conocimiento en cuanto a la fisiopatología de la hipertensión, permitiría desarrollar herramientas para una mejor evaluación y diagnóstico, así como mejorar las intervenciones terapéuticas, conducentes a la obtención de mejores resultados maternales y perinatales asociados.
OBJETIVO:
La evaluación de las posibles complicaciones del embarazo en mujeres con hipertensión crónica o aquellas que presentan diversos tipos de hipertensión asociada a la gestación, así como preeclampsia en sus diversos estadiajes de gravedad, pretende informar sobre las posibles estrategias de manejo pre y postnatal, que ayuden a disminuir la morbimortalidad asociada a esta entidad.
DISEÑO:
Revisión bibliográfica en diversas fuentes bibliográficas de interés sanitario y del ámbito obstétrico-ginecológico de relevancia.
Se realizaron búsquedas en Embase, Medline, Web of Science, CINAHL, COCHRANE, CUIDEN plus, ENFISPO, CSIC, LILACS sin restricciones de idioma, desde la primera publicación hasta Febrero de 2019; utilizando las siguientes palabras clave: “resultados perinatales”; “hipertensión”; “preeclampsia”; “perinatal outcomes”; “hypertension”; “preeclampsia”; “pregnancy outcomes”.
SELECCIÓN DE ESTUDIO:
Se incluyeron estudios cuyo objeto de estudio son gestantes con hipertensión crónica, hipertensión gestacional o preeclampsia, en sus diversas modalidades: cohortes prospectivos o retrospectivos, ensayos clínicos, casos-control…
RESULTADOS:
Los estados hipertensivos del embarazo se asocian con un aumento de la incidencia de resultados adversos en el embarazo, hecho que respalda la importancia de una mayor vigilancia prenatal para este grupo de mujeres, lo que permite una identificación temprana de complicaciones durante la gestación.
Se enfatiza la importancia de recibir un asesoramiento previo a la gestación con el objetivo de optimizar el estado de salud preconcepcional, así como proporcionar la información pertinente acerca de los riesgos maternofetales asociados en este grupo de riesgo.
Asimismo, se hace patente la necesidad de estrategias que permitan predecir aquellas mujeres que presentan un mayor riesgo, y del mismo modo determinar aquellos tratamientos más favorables que permitan reducir los efectos adversos.
No se ha identificado un umbral de presión arterial que permita predecir malos resultados en el embarazo, si bien se ha informado de una asociación entre la presión arterial sistólica y diastólica altas y los eventos adversos.
Del mismo modo, la mayor exposición en el tiempo a la hipertensión se asocia con más eventos adversos. En muchos casos, la hipertensión crónica puede ser indetectable durante el embarazo en fases tempranas debido a la vasodilatación sistémica y a una disminución de la resistencia vascular, lo que ocasiona una caída en la presión arterial, por lo que las mujeres con una presión arterial inferior a 140/90 mm Hg antes de las 20 semanas de gestación, serían excluidas de muchas de los estudios evaluados, a menos que ya estuvieran tomando algún tratamiento antihipertensivo antes o durante o el embarazo. Por lo tanto, la identificación de las mujeres con hipertensión crónica es compleja, y a ello se suma que se hayan dado diferentes definiciones de hipertensión crónica, por lo tanto, diferentes criterios de inclusión, lo que explicaría la diversidad de incidencia de efectos adversos en los diferentes estudios.
De igual manera, la identificación de preeclampsia es igualmente compleja, así como sus criterios diagnósticos, lo que aumenta la dificultad de estandarización de los estudios.
Conocer cómo influye el tratamiento antihipertensivo en los resultados también está siendo objeto de estudio en la actualidad. Una revisión sistemática Cochrane, muestra que el uso de fármacos antihipertensivos reduce a la mitad la incidencia de hipertensión grave, pero pese a ello, no se ha demostrado que afecte a otros resultados, incluido el riesgo de preeclampsia, muerte perinatal, parto prematuro o neonatos pequeños para la edad gestacional 14.
Los estudios más recientes han encontrado que el riesgo de ciertas malformaciones, como la cardiopatía congénita, es independiente de la instauración de tratamiento o no, lo que sugiere que la hipertensión en sí misma es un factor independiente que contribuye a la aparición de estas malformaciones15.
Existe actualmente un debate sobre el uso y tipo de tratamiento farmacológico recomendado; las revisiones sistemáticas han identificado que una mayor diferencia media en la presión arterial con el tratamiento antihipertensivo, se asocia con una mayor proporción de neonatos pequeños para la edad gestacional 15. Por otro lado, un estudio reciente muestra que las mujeres con hipertensión crónica que toman medicamentos antihipertensivos tienen peores resultados perinatales que aquellas que no recibieron tratamiento, si bien no se discrimina la gravedad de la hipertensión preexistente16.
El estudio de cohortes retrospectivo llevado a cabo por Bayliss et al17 , describe que el uso de atenolol como tratamiento farmacológico antihipertensivo, preconcepcional o durante el primer trimestre, frente al uso de bloqueadores del calcio o no tratamiento, se asociaba a neonatos de pesos significativamente más bajos. Sin embargo, durante el segundo trimestre, el desarrollo de la preeclampsia superpuesta es el efecto predominante en esta reducción de peso al nacimiento.
Si bien continúa el debate sobre el tratamiento farmacológico, lo que sí se ha mostrado efectivo, y por tanto, debería ser aconsejado de forma universal, es la adopción de un estilo de vida saludable, que incluye ajustes en el estilo de vida antes o al inicio del embarazo, como por ejemplo la pérdida de peso18, o dejar de fumar, con el objeto de disminuir la incidencia de preeclampsia superpuesta.
En el estudio propuesto por Bramham et al8, se extraen datos de la incidencia acumulada para cada resultado del embarazo en mujeres con hipertensión crónica, basándose en la comparación con los datos de referencia de la incidencia en mujeres del conjunto de datos de la población general de EEUU. Así, muestran que las mujeres con hipertensión crónica tuvieron una alta incidencia combinada de preeclampsia superpuesta (25,9%); y adicionalmente también se describen mayores incidencias de complicaciones como cesárea (41,4%), parto prematuro <37 semanas de gestación (28,1%), peso al nacer <2500 gr (16.9%), ingreso en la unidad neonatal (20.5%) y muerte perinatal (4.0%).