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Biopsia hepática guiada por ecografía

Biopsia hepática guiada por ecografía

La biopsia hepática es una técnica que permite la obtención de una muestra del tejido hepático para su estudio.

AUTORES:

  • Blanco Mañú Susana. Enfermera de Radiodiagnóstico del Complejo Hospitalario de Navarra A.
  • Peletero Calvo Ana Isabel. Enfermera de Radiodiagnóstico del Complejo Hospitalario de Navarra A.
  •  Aristu Huarte Miren. Enfermera de Radiodiagnóstico del Complejo Hospitalario de Navarra A.
  • Romero De La Fuente Beatriz. Enfermera de Radiodiagnóstico del Complejo Hospitalario de Navarra A.
  • Aldaz Osacar Ana Isabel. Enfermera de Radiodiagnóstico del Complejo Hospitalario de Navarra A.

PALABRAS CLAVE:

Biopsia hepática, ecografía, intervencionismo, enfermería.

RESUMEN:

            Se puede obtener por distintas vías: laparotomía (generalmente en la sospecha de afecciones locales), transvenosa (en pacientes con trastorno de la coagulación) y la vía percutánea a ciegas o guiada por ecografía, que es la más empleada, ya que si se realiza adecuadamente y se respeta las contraindicaciones es considerada la más rentable.

            La biopsia percutánea es un procedimiento fundamental para el estudio de las enfermedades hepáticas, bien sea para su diagnóstico, evolución o para la respuesta al tratamiento; así como para valorar el injerto tras el trasplante hepático.

            El hecho de realizarlo guiado por ecografía reduce el número de complicaciones. La hemorragia es la complicación grave más frecuente, al utilizar el ultrasonido podemos controlar a tiempo real el avance de la aguja y modificarlo si fuera necesario, de esta forma el número de pases también es menor, con todo esto conseguimos que disminuya la incidencia de hemorragia.

            La actuación de enfermería es importante tanto en los días previos, asegurándose que el paciente esté en las condiciones adecuadas para la realización de biopsia: que tenga una adecuada analítica, haya suspendido la medicación, tenga el consentimiento informado firmado, como durante la obtención de la muestra, así como posteriormente, controlando al paciente y detectando precozmente alguna complicación.

INTRODUCCIÓN

La biopsia hepática guiada por ultrasonidos es una técnica que consiste en la obtención de una muestra de tejido hepático, mediante la inserción de una aguja, que la iremos dirigiendo bajo control continuo ecográfico, con la finalidad de conocer la naturaleza, gravedad y evolución de las enfermedades del hígado.

Puede realizarse mediante punción con aguja fina (PAAF), de calibre 20-25G, en la que se realiza una aspiración celular para su análisis citológico o bien mediante una biopsia con aguja gruesa (BAG), de calibre 14-18G, que nos permite obtener cilindros de tejido para su análisis histológico.(1,2) En este artículo nos centramos en este último caso, ya que la PAAF no se considera estrictamente una técnica de biopsia.(1)

            Las indicaciones de este procedimiento son:(2,3,4)

  • Evaluación de la alteración en las pruebas de función hepática en asociación con serologías negativas o indeterminadas, con más de seis meses de evolución.
  • Determinar si una lesión es benigna o maligna, indicándonos en este último caso el estado del tumor.
  • Evaluación de hepatitis aguda de etiología no aclarada.
  • Identificación y estadificación de enfermedad hepática alcohólica.
  • Diagnóstico de esteatohepatisis no alcohólica (EHNA) o hepatitis autoinmune.
  • Grado de compromiso y estadificación de hepatitis crónicas.
  • Evaluación de enfermedad hepática colestática cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria.
  • Diagnóstico de enfermedades metabólicas como hemocromatosis (con estimación cuantitativa de hierro) o enfermedad de Wilson (con estimación cuantitativa de cobre).
  • Evaluación del tipo y extensión de la lesión hepática inducida por drogas.
  • Obtener material para cultivo microbiológico en pacientes en los que se sospecha una lesión infecciosa.
  • Evaluación de la fiebre de origen desconocido.
  • Determinar la naturaleza y el grado de afectación ante sospecha de lesiones parenquimatosas difusas.
  • Evaluación eficacia terapéutica en determinadas enfermedades hepáticas.
  • Evaluación del injerto tras trasplante hepático.

Existen también una serie de contraindicaciones que las podemos clasificar en:(,3,4,5)

  • ABSOLUTAS:
    • La información que se puede obtener no va a ser relevante para el tratamiento o el manejo del paciente.
    • Imposibilidad de identificar el sitio apropiado para la biopsia por ecografía o percusión.
    • Falta de colaboración del paciente (es importante que colabore con la respiración). Algunos autores lo consideran contraindicación relativa.(4)
    • Infección hepática o biliar.
    • Obstrucción biliar extrahepática.
  • RELATIVAS:
    • Alteraciones en las pruebas de coagulación.
    • Inestabilidad hemodinámica.
    • Ascitis
    • Obesidad mórbida.
    • Algunas lesiones vasculares hepáticas.
    • Situaciones que predisponen al sangrado (como amiloidosis, estasis cardiaco, enfermedad mieloproliferativa).
    • Quiste hidatídico.

            A pesar de una buena técnica y haber respetado las contraindicaciones, pueden aparecer una serie de complicaciones, que las podemos dividir entre leves y graves.(2,3,6)

            Entre las leves se encuentran:

  • Dolor, generalmente en la zona de punción y en algunas ocasiones irradiado al hombro derecho debido a la irritación diafragmática.
  • Hipotensi transitoria vasovagal pudiendo llegar a síncope.

            Como complicaciones graves tenemos:

  • Hemorragia: Es la complicación grave más frecuente, siendo la principal causa de muerte por una biopsia hepática. Generalmente aparece en las dos primeras horas tras la punción, aunque puede presentarse más tarde. El paciente suele presentar hipotensión, taquicardia y dolor. Ante la sospecha se realiza un hemograma y una ecografía abdominal. En caso que exista hematoma intrahepático o hemoperitoneo se tratará con transfusión de sangre y plasma fresco; si el paciente sigue inestable se valorará el tratamiento quirúrgico o embolización.
  • Punciones de otros órganos como pulmón, riñón y colón.
  • Peritonitis biliar.
  • Infección, sepsis.
  • Fístula arteriovenosa intrahepática.
  • Diseminación tumoral.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA

            Vamos a distinguir tres partes en este apartado, la actuación de enfermería antes del procedimiento, durante la técnica y por último los cuidados posteriores.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA PREVIA A LA TÉCNICA

                        Ante la realización de una biopsia hepática guiada por ecógrafo la enfermera revisa que se cumplan una serie de requisitos:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

                        Antes del procedimiento nos debemos de asegurar que paciente tiene el consentimiento firmado. El médico responsable ha debido informarle de forma clara y compresible de lo que se le va a realizar, cual es el objetivo de la técnica, en qué consiste el procedimiento, así como las posibles complicaciones.

COAGULACIÓN ADECUADA

            La población general debe tener una analítica, que incluya hemograma y pruebas de coagulación, con tres meses máximo de antigüedad; mientras que en aquellos pacientes con coagulopatía o en tratamiento con anticoagualantes, ésta debe de ser de un periodo menor a 24 horas.

Los valores que debe tener un paciente para que se le realice la biopsia son:

  • INR: menor de 1,5.
  • Plaquetas: más de 60000.
  • Tiempo de Protombina mayor de 60%.
  • Fibrinógeno mayor de 100.

MEDICACIÓN

           Anotaremos las alergias conocidas del paciente.

           Hay una serie de medicaciones que se deben suspender o cambiar antes de realizar este procedimiento:

  • En caso de que el paciente tome antiagregantes se deberán suspender 4 ó 5 días antes.
  • Si toma anticoagulante se cambiará por heparina de bajo peso molecular 48 horas antes; ésta se pondrá entre las 12-24 horas antes de la biopsia y después se esperará seis horas para reintroducirla.
  • Si es Xarelto se retira 24 horas antes, excepto en el caso que tenga insuficiencia renal que se retirará 48 horas antes; pudiendo volver a introducirlo esa misma tarde.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EL DÍA DE LA TÉCNICA

            Al llegar al servicio de radiología comprobaremos que es la persona correcta y que se encuentra en ayunas de al menos ocho horas.

            Generalmente el paciente llega nervioso y en muchas ocasiones es debido al miedo a lo desconocido: ¿qué me van hacer?, ¿voy a pasar dolor? son preguntas frecuentes. Por eso es importante explicarle que esta técnica consiste en introducir una aguja hasta llegar al hígado para coger como mínimo dos muestras.

            Le comentaremos que durante la extracción generalmente no suelen pasar dolor, que pueden tener una sensación dolorosa cuando se inyecta el anestésico; y en alguna ocasión al introducir la aguja se puede sentir una presión y un dolor sordo que puede irradiarse al hombro.

             Por último le comunicaremos que es importante que colabore con el médico, en especial con la respiración y en quedarse en la posición que le coloquemos.

            Canalizaremos una vía periférica con un grosor mínimo de 20G, a poder ser en la extremidad superior izquierda para un mejor acceso durante la técnica.

            Colocaremos al paciente en la posición adecuada, generalmente en decúbito lateral izquierdo o decúbito supino (dependiendo la zona que se va a puncionar) e indicaremos al paciente que ya no se podrá mover durante la prueba.

            El material que vamos a utilizar es el siguiente:(Imagen nº1)

  • Campo estéril para la mesa.
  • Campo fenestrado estéril, para colocar en el paciente.
  • Gasas estériles.
  • Povidona yodada.
  • Marcador.
  • Jeringa 10ml.
  • Aguja para cargar anestésico (20G).
  • Aguja subcutánea (25G).
  • Agua intramuscular (21G).
  • Aguja punción espinal (22G).(ocasional)
  • Bisturí.(ocasional)
  • Funda protectora estéril para sonda del ecógrafo.
  • Anestesia local: Mepivacaina o Lidocaina 2%
  • Gel estéril.
  • Guantes estériles.
  • Esparadrapo
  • Pistola biopsia (Tru-cut) 18G (generalmente) o 16G.
  • Bote con formol para enviar la muestra obtenida.