Estenosis de canal lumbar
Durante los últimos años se ha observado un aumento progresivo de la esperanza de vida de la población en general, lo que viene acompañado de una mayor incidencia de las enfermedades asociadas o determinadas por el envejecimiento fisiológico. Dentro de ellas, las degenerativas del raquis son de las más frecuentes en la práctica clínica.
Autores: María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Óscar Páez Ruiz, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Resumen
La estenosis del canal vertebral fue detallada por primera vez por el neurocirujano holandés Henk Verbiest en 1954, citado por Valesin Filho, et al, y Reis Rodríguez, et al. La describió como un estrechamiento del canal vertebral, del receso lateral o de los agujeros de conjunción secundaria a hipertrofia degenerativa y progresiva de cualquiera de las estructuras óseas, cartilaginosas o ligamentosas que culminaba en una compresión neurológica y vascular en uno o más niveles.
La estenosis de canal lumbar (ECL) es una de las enfermedades más prevalentes, y motivo de estudio en la consulta del cirujano de columna. Las formas de presentación son variadas, y muchos pacientes pueden presentar una sintomatología poco trascendente con poca repercusión funcional. En los pacientes sintomáticos, el médico debe correlacionar los estudios de imagen y la clínica del paciente con el fin de formular el plan de tratamiento correcto. La comprensión de la fisiopatología e historia natural y la presentación clínica de la estenosis espinal permiten que el cirujano de columna pueda decidir la estrategia de tratamiento conservador o quirúrgico más apropiada en cada caso. Estudios recientes, como el SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial), han incrementado nuestra base de conocimiento con respecto a estas decisiones de tratamiento.
La ECL se trata de una de las causas más común de dolor lumbar y la principal causa de cirugía de la columna lumbar en los pacientes mayores de 65 años, con gran potencial discapacitante, por lo que afecta de forma directa la calidad de vida de los pacientes.
Palabras clave
Instrumentación. Raquis. Estenosis canal lumbar. Artrodesis. Columna lumbar. Laminectomía.
Etiología
La causa principal de estenosis espinal adquirida es el desgaste natural de la columna debido a la edad. De hecho, la causa directa más común de estenosis espinal es la osteoartritis, que se produce cuando el cartílago que protege las articulaciones comienza a degenerarse debido al envejecimiento.
En las personas jóvenes, el cartílago es liso y de un grosor correcto. A medida que se envejece, el cartílago puede volverse áspero o puede desgastarse por completo, permitiendo que los huesos hagan fricción entre ellos. El cuerpo reacciona ante esta fricción produciendo pequeños crecimientos óseos llamados espolones óseos (osteofitos). Este es un esfuerzo por limitar el movimiento y de esa forma, limitar el dolor que produce la fricción de los huesos. Estos espolones óseos pueden crear otro tipo de dolor. En la columna, pueden estrechar el canal espinal (esto es la estenosis espinal), lo que, a su vez, puede comprimir la médula espinal y las raíces nerviosas.
Además de la osteoartritis, puede desarrollarse estenosis espinal también por problemas en los discos intervertebrales. Los discos intervertebrales pueden abultarse o pueden romperse o desgarrarse (hernia de disco). Un disco abultado o los fragmentos de un disco herniado pueden sobresalir hacia el canal vertebral o pinzar el nervio que se extiende a través de los forámenes. Los ligamentos que conectan las vértebras también pueden degenerarse y sacar a una o más vértebras de lugar, y éstas pueden pinzar la médula espinal o las raíces nerviosas.
Los factores de riesgo tanto para la osteoartritis de la columna como para los problemas de disco son, entre otros, el envejecimiento, las malas posturas, los deportes de alto impacto y el sobrepeso. Las lesiones a la columna también pueden provocar estenosis espinal.
La ECL la podemos clasificar etiológicamente o anatómicamente, veamos:
Clasificación etiológica:
–Congénita: puede ser idiopática o secundaria una displasia vertebral; la más común es la acondroplasia. Pedículos congénitamente cortos pueden objetivarse en las imágenes sagitales y en la imagen coronal con un diámetro óseo del canal central < 10 mm. Suelen presentar clínica a edades más tempranas.
– Adquirida: es el resultado del proceso degenerativo espondilótico, apreciable en los estudios radiográficos. Con la degeneración, el disco pierde altura y se produce un abombamiento que puede afectar a los forámenes, recesos laterales y canal. La formación de osteofitos, hipertrofia de la apófisis articular inferior, produce compresión posterolateral en el centro del canal, mientras que los cambios en la faceta articular superior estrecha sobre todo el receso lateral. La degeneración facetaria puede conllevar una espondilolistesis espondilótica, o quistes secundarios a las facetas degeneradas pueden comprimir los elementos neurales. El colapso del segmento conlleva el abombamiento en la zona central del ligamento amarillo.
– Postraumática: en fracturas que afecten a las columnas media y posterior (fracturas en estallido). La retropulsión del muro posterior puede ocasionar una disminución del mismo, que comprime los elementos neurales.
– Iatrogénica: secundaria a la ocupación del canal, bien por implantes, cajas intersomáticas o injerto, o formación de hueso ectópico por material biológico. La espondilolistesis iatrogénica por descompresión es muy agresiva con fractura de la pars.
– Ósea: la formación de hueso es la causa directa de la estenosis, que es poco común, pero puede ocurrir en la enfermedad de Paget, hemangiomas agresivos, hiperostosis esquelética idiopática difusa o enfermedad de Forestier.
– Los trastornos metabólicos, tales como la gota, la pseudogota y la amiloidosis, pueden causar la estenosis por el engrosamiento del ligamento amarillo o filum terminale.
Clasificación anatómica:
La estenosis del canal lumbar se define como el estrechamiento del canal espinal que produce compresión de los elementos neurales antes de su salida por el conducto foraminal. El estrechamiento puede ser limitado a un solo segmento o puede incluir 2 o más segmentos.
La clasificación anatómicas se basa en la visión del plano axial y la imagen sagital y parasagital. Las reconstrucciones axiales, tanto de la tomografía axial como de la RM, delimitan de forma clara el canal central, que contiene el saco tecal y las raíces nerviosas, los recesos laterales, delimitados por la apófisis articular superior y la cara posterior del cuerpo vertebral, y los forámenes neurales, que delimitan la raíz nerviosa saliente.
Estenosis central.
-Área entre las carillas articulares.
-Borde anterior. Cuerpo vertebral, disco y ligamento longitudinal común posterior.
-Borde posterior. Lámina y ligamento amarillo.
-Bordes laterales. Bordes mediales de las carillas articulares.
Estenosis lateral (zona de Lee)
-Zona de entrada. Borde anterior. Superficie posterior del disco.
Borde posterior. Facetas articulares.
Borde medial. Canal central.
Borde lateral. Pedículo.
-Zona media. Borde anterior. Cuerpos vertebrales.
(Ganglio). Borde posterior. Pars interarticular.
Borde medial. Receso lateral.
Borde lateral. Borde lateral del pedículo.
-Zona de salida. Borde anterior. Disco.
Borde posterior. Cara externa de la faceta articular.
Borde medial. Agujero de conjunción.
Fisiopatología
La estenosis de canal lumbar es una de las causas de claudicación neurogénica de las extremidades inferiores. La razón exacta de por qué ocurre esto no está clara. Una de las teorías gira en torno al componente vascular debido a la compresión mecánica de las raíces lumbosacras. Puede presentarse en el centro, en los recesos laterales o en el foramen. La estenosis lumbar es generalmente debida a una combinación de hipertrofia o invaginación del ligamento amarillo, pérdida de altura del disco, hipertrofia conjunta facetaria y compresión anterior por abombamiento degenerativo del anillo. Ocasionalmente, la estenosis puede o bien estar presente o bien empeorar con un fragmento herniado del disco.
Otros factores que pueden empeorar el cuadro de la estenosis incluyen la presencia de deformidad coronal, rotatoria y listesis lateral, anterolistesis o retrolistesis. Estos factores regionales pueden contribuir al compromiso futuro de las dimensiones del canal lumbar y del neuroforamen. La compresión de las raíces nerviosas causa síntomas de claudicación neurogénica a través de la isquemia, congestión venosa o liberación localizada de mediadores inflamatorios. Además, parece ser necesaria una reducción de aproximadamente el 50% en el área de sección transversal del canal y un 50-75 mmHg de presión sobre la raíz nerviosa antes de que se observen cambios en la conducción.
Sintomatología
La mayoría de los pacientes refieren lumbalgia desde hace años. El dolor en los miembros inferiores es descrito como calambres, entumecimiento u hormigueo, que aumenta de manera considerable con la marcha y se produce una claudicación intermitente. El dolor en una primera instancia puede ser difícil de distinguir de la claudicación vascular, en la que pueden existir calambres similares, de sensación quemante, que empeoran con el ejercicio y mejoran con el descanso. Subir escaleras es más fácil que bajarlas, lo cual está relacionado con la flexión y extensión de la columna lumbar cuando se amplía o disminuye el conducto. Los síntomas se individualizan dependiendo del patrón de distribución del proceso de estenosis, y pueden estar relacionados a una o varias raíces, a igual número de niveles y son frecuentemente vagos en su presentación, e incluso puede parecer que no son de origen neurológico.
La población diana al ser mayor puede tener verdaderamente elementos de enfermedad vascular sistémica y de compresión neurógena, por lo que siempre es necesario explorar los pulsos periféricos. Los hallazgos neurológicos son variables e inconsistentes, y puede existir una debilidad y pérdida asimétrica de la estabilidad de los tobillos. No es común en los pacientes la sintomatología intestinal, pero sí la evidencia de sintomatología vesical. Signos de tensión en raíz nerviosa como limitación a la extensión de los miembros inferiores son comunes en el prolapso de disco, pero generalmente ausentes en la estenosis degenerativa pura. La tolerancia al ejercicio se ve más afectada en la estenosis del receso lateral que en la estenosis central o en el prolapso del disco.
En el siguiente esquema podemos ver las diferencias entre la claudicación de tipo vascular y la neurógena que pueden sernos de utilidad a la hora de diferenciarlas:
| Signo | Claudicación vascular | Claudicación neurógena |
| Distancia a caminar | Fija | Variable |
| Factores paliativos | Bipedestación | Sentarse/inclinarse hacia delante |
| Factores provocativos | Con la marcha | Caminar/estar de pie |
| Caminar cuesta arriba | Doloroso | Indoloro |
| Prueba de esfuerzo en bicicleta | Positivo (doloroso) | Negativo |
| Pulsos | Ausentes | Presentes |
| Debilidad | Raramente | Ocasionalmente |
| Dolor lumbar | Ocasionalmente | Frecuentemente |
| Piel | Perdida del bello brillante | Normal |
| Movilidad de la columna | Normal | Limitada |
| Características del dolor | Calambre distal a proximal | Dolor de proximal a distal |
| Atrofia | Infrecuente | Ocasional |
Diagnóstico
La historia clínica y la exploración física pueden orientar el diagnóstico de sospecha de estenosis de canal lumbar, pero es fundamental la confirmación diagnóstica mediante técnicas de imagen.