Verbiest fue el primero que valoró el grado de estenosis en radiografía simple (Rx). Actualmente la Rx simple tiene valor en los casos de escoliosis y espondilolistesis degenerativas asociadas a estenosis. En estas patologías puede ser de ayuda la realización de estudios radiológicos funcionales en el plano frontal y lateral, para valorar la flexibilidad de la curva escoliótica y el desplazamiento de una listesis.
Hasta la introducción de la mielografía, el concepto de estenosis de canal lumbar se basaba únicamente en las mediciones radiológicas. Con la mielografía comienza a ser importante la implicación de las partes blandas y la postura en el diagnóstico. La técnica consiste en colocar contraste radiopaco dentro del saco dural seguido de un estudio radiográfico, ya sea una radiografía simple o una TAC, en busca de defectos de llenado. La ventaja de esta técnica es la visualización completa de la columna lumbar y el cono medular y la posibilidad de realizar estudio dinámico.
La principal ventaja de la mielografía es que el estudio se puede realizar de pie, y se pueden aplicar momentos de flexión/extensión para simular mejor el grado de estenosis lumbar bajo cargas fisiológicas. Hay varias desventajas en el estudio, pero la más importante es la naturaleza invasiva del examen. Además, la restricción del flujo de contraste distal al sitio de un nivel gravemente estenótico puede limitar la visualización de los niveles caudales. Aunque la mielografía ha demostrado mejor índice de diagnóstico que la TAC en la estenosis de canal central, actualmente la mielografía se reserva para casos de estenosis de canal con grandes deformidades y para valoración de estenosis dinámicas no objetivables por otros métodos.
La aparición de la tomografía axial computerizada (TAC) desplazó rápidamente a la mielografía en el estudio del canal lumbar. Las ventajas de la TAC son evidentes ya que permite una buena reconstrucción tridimensional del tamaño y la forma del canal central; aporta una mejoría sustancial en el estudio del receso lateral y el foramen; es una exploración no invasiva y ambulatoria y se puede complementar con la mielografía (Mielo-TAC) para mejorar la agudeza diagnóstica (91%). Todas estas razones hacen que la TAC sea esencial en el estudio de las estenosis con gran componente óseo.
Con la aparición de la TAC se dio más importancia al área del canal que a los diámetros. La sección que se considera para diagnóstico de estenosis de canal es de 100 mm2, lo que se considera crítico es un área de 77 ± 13 mm. Se considera estenosis lateral relativa si el receso mide menos de 5 mm y estenosis lateral absoluta si mide menos de 3 mm. Los problemas de la TAC son los siguientes: el porcentaje de falsos positivos es alto6, es una exploración sujeta a la interpretación del radiólogo y aunque la valoración de la estructura ósea es excelente, no es tanto el estudio de las partes blandas (disco, ligamento amarillo y raíces). La introducción de la TAC helicoidal ha sido muy positiva para el estudio de la estenosis en presencia de deformidades, permitiendo la valoración precisa de los recesos laterales y forámenes en estos casos.
La utilización de la resonancia magnética (RM) ha supuesto un salto cualitativo importante en el diagnóstico de la estenosis de canal lumbar por ser una exploración no invasiva, ambulatoria, no emite radiación ionizante y permite el estudio detallado de las partes blandas y la grasa epidural en ambos planos. Sus inconvenientes se reducen a los de tipo psicológico como la claustrofobia, la interferencia con implantes metálicos y, en dependencia de la tecnología aplicada, que los cortes no pueden ser menores de 5 mm.
La RM ha demostrado por lo menos la misma seguridad diagnóstica que la mielo-TAC. En las imágenes en T1 se valoran el tamaño y la forma del canal medular y el foramen y el cono medular. Las imágenes en T2 permiten el estudio de la interfase entre el saco dural y las dimensiones del canal. La valoración de la RM en pacientes mayores de 60 años debe ser precavida y relacionarla con la sintomatología clínica porque los falsos positivos son frecuentes. Se han realizado estudios para la realización de RM funcional, aunque las conclusiones no son todavía definitivas, puede ser una vía de diagnóstico en estenosis con componente dinámico. Actualmente la RM es la exploración de elección para el estudio de la estenosis de canal, que se puede complementar con la TAC para el estudio detallado del canal lateral y la artrosis facetaria y con la mielografía en los casos de sospecha de estenosis dinámica.
También son importantes las exploraciones neurofisiológicas, destacamos:
La electromiografía (EMG): los resultados electromiográficos en la estenosis de canal son muy variables. Puede ser una exploración normal en casos de estenosis de canal con síndrome clínico y presentar anomalías bilaterales con clínica unilateral. El problema del EMG es que valora la parte motora de la raíz y la sintomatología y patología de la estenosis de canal es fundamentalmente una afectación sensitiva.
Los potenciales evocados somatosensoriales (PESSs): tienen gran utilidad en el diagnóstico y control intraoperatorio de la estenosis de canal con claudicación neurológica, ya que valoran el componente sensitivo de los nervios. Se ha estudiado la validez de los PESSs en reposo y tras el ejercicio se ha demostrado no sólo su utilidad en el diagnóstico de la estenosis de canal sino también en el diagnóstico diferencial entre claudicación neurológica y vascular.
Importante tener en cuenta el diagnóstico diferencial. Brevemente los problemas más importantes que diferenciar de la ECL son: la artrosis lumbar, la claudicación vascular de la que ya hablamos anteriormente, sacrileítis y coxartrosis, otras neuropatías de diferente etiología y también destacar la estenosis cervical y lumbar asociadas.
Tratamiento
Alrededor del 20% de los pacientes con estenosis de canal no precisan ni tratamiento médico ni quirúrgico. Con recomendaciones sobre ergonomía e higiene acerca de las actividades y posturas puede ser suficiente. Por ejemplo, dormir en decúbito prono con almohada bajo el abdomen o en supino con flexión de caderas y rodillas, evitar las posturas en extensión de la columna lumbar, disminuir el perímetro de marcha e ir en bicicleta pueden evitar los síntomas de claudicación neurógena.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador consiste en ergonomía laboral y diaria, terapias físicas, medicación, infiltraciones corticoides, bloqueos facetarios y bloqueos epidurales de los que hablaremos a continuación.
Para el tratamiento del dolor asociado a la estenosis de canal se han utilizado salicilatos, analgésicos, AINEs, relajantes musculares y antidepresivos. Existe una moderada evidencia de que los AINEs son efectivos, sin embargo, la efectividad de los miorrelajantes y paracetamol es de una evidencia limitada. Los antidepresivos, que han demostrado una acción evidente sobre la depresión, no parecen tener efecto sobre el dolor lumbar crónico. No se han encontrado evidencias de que el tratamiento farmacológico sea efectivo en los síntomas neurológicos producidos por la estenosis de canal, aunque han sido publicados resultados contradictorios en el tratamiento con calcitonina. El efecto de los corticoides sobre el dolor neuropático es el efecto directo sobre el proceso inflamatorio que acompaña siempre a la radiculopatía y otros mecanismos todavía no bien conocidos. La posible acción de los corticoides es mayor en las infiltraciones epidurales que administrados por vía oral.
La manipulación en la estenosis de canal es un tema controvertido, está contraindicada ante la presencia de claudicación neurógena o radiculalgia. Así mismo también lo es el uso de corsés, se recomiendan ortesis rígidas para reducir la lordosis lumbar.
También importante es el ejercicio físico, el objetivo de los ejercicios es el estiramiento, fortalecimiento, acondicionamiento y educación postural. Los ejercicios encaminados a mejorar la lordosis lumbar son beneficiosos, por lo que debe insistir en ejercicios en flexión que mejoren la flexibilidad lumbar y potencien los músculos isquiotibiales, flexores de la cadera y abdominales. También se recomienda realizar ejercicios de acondicionamiento y terapia acuática. La intensidad y frecuencia de los ejercicios debe realizarse según la tolerancia al dolor y física de cada paciente, la afectación de otras articulaciones (cadera, rodilla) y la tolerancia cardiovascular y respiratoria. Como un gran número de pacientes con estenosis de canal superan los 60 años, esta terapéutica debe ser supervisada.
El calor local, el frío y terapéuticas con láser, infrarrojos, corrientes de frecuencia (onda corta, diatermia y radarterapia) magnetoterapia, ultrasonidos y estimulación eléctrica transcutánea del nervio (TENS) tienen un efecto relajante y analgésico sobre el dolor lumbar, aunque no se ha demostrado su efectividad en el tratamiento sobre la claudicación neurógena, salvo los ultrasonidos y la TENS.
Se han publicado buenos resultados clínicos tras el tratamiento con inyecciones epidurales (corticoide y anestésico) en casos de estenosis de canal, sobre todo si la radiculopatía era el síntoma fundamental. El problema suele ser el corto tiempo de duración de la respuesta, ya que no se actúa sobre ningún aspecto fisiopatológico de la estenosis de canal lumbar. Las infiltraciones pueden ser interlaminares, caudales o transforaminales. La elección depende del nivel de estenosis y de la práctica. Si el nivel de estenosis es único y los síntomas son unilaterales se puede comenzar por una infiltración transforaminal. Las infiltraciones siguientes deben realizarse según la respuesta clínica y el nivel de compresión. En cuanto a la técnica recomienda control radioscópico y la introducción de contraste para la buena localización de las estructuras. También se han realizado con control TAC.
Tratamiento quirúrgico
La estenosis de canal es la primera causa de cirugía lumbar en pacientes con más de 60 años. La historia natural de la estenosis de canal sintomática suele tener una buena respuesta al tratamiento conservador, pero si este falla a las 2-3 meses se debe considerar el quirúrgico.
Los objetivos de la cirugía son el alivio del dolor, el aumento de la movilidad y la prevención o mejoría del déficit neurológico. Una descompresión completa de todos los nervios implicados y la preservación de la estabilidad de la columna son fundamentales para prevenir el fracaso de la cirugía. El grado de dolor y discapacidad del paciente, los estudios de imagen y el fracaso del manejo conservador indican la necesidad de cirugía.
Para el tratamiento quirúrgico la selección del paciente es fundamental para obtener un buen resultado. El mejor candidato es aquel que presenta claudicación neurogénica, empeoramiento de la sintomatología de MMII con la deambulación y con la hiperextensión de la columna. La estenosis de recesos se acompaña con frecuencia de radiculopatía. Los pacientes con dolor lumbar primario no suelen experimentar una mejoría ostensible tras la cirugía, y los que asocian claudicación junto con la clínica lumbar no suelen mejorar tras la intervención.
La descompresión, laminectomía lumbar sin fusión, está indicada en aquellos pacientes con estenosis sin inestabilidad en los estudios dinámicos. Debemos considerar asociar una fusión en pacientes con espondilolistesis degenerativa, escoliosis degenerativa o listesis lateral. Aquellos pacientes con escoliosis degenerativa que precisan descompresiones multinivel deben acompañarse de fusión para prevenir el agravamiento de la escoliosis en el postoperatorio. Existe una variedad de procedimientos descompresivos disponibles dependiendo de las diversas enfermedades.
La descompresión se puede limitar a una laminotomía unilateral de un solo nivel o laminectomía bilateral multinivel con foraminotomías bilaterales. Los estudios de imagen preoperatorios deben ser concordantes con los síntomas del paciente. Aquellos niveles raquídeos que se correlacionan con los síntomas del paciente deben ser descomprimidos. Existe cierta controversia sobre si los niveles estenóticos, pero no sintomáticos pudiendo ser asintomáticos en el futuro, deben ser descomprimidos. Por otra parte, manipular dichos niveles puede dar lugar a complicaciones o favorecer su degeneración. Una descompresión inadecuada puede dar lugar a un deterioro a medio-largo plazo en los resultados clínicos después de una cirugía que inicialmente tuvo éxito puede ser una causa de fracaso de la cirugía o requerir procedimientos quirúrgicos adicionales.
Otra técnica utilizada es la cirugía mínimamente invasiva (MIS) En una MIS se emplean separadores tubulares y líneas de marcas en la piel. Los primeros permiten reducir la eliminación de tejidos musculares y tejidos blandos en general; las marcas permiten un acceso anatómico de profundidad con incisión en piel más pequeña y más precisa. En pacientes obesos los beneficios son muy elevados. La correcta ubicación del separador tubular se hace con la ayuda de fluoroscopio lateral, que localiza la incisión inicial de la piel y angula el separador hacia la faceta lumbar.
Actualmente se ha introducido un tratamiento alternativo en forma de procedimiento mínimamente invasivo consistente en la implantación de dispositivos interespinosos (IS). El objetivo de estos dispositivos es dar cierto grado de extensión en el nivel estenosado y limitar la extensión del segmento, a fin de aliviar los síntomas causados por la ECL. A pesar de la entusiasta aceptación inicial de este método y el aumento mundial en la implantación de este tipo de dispositivos, existen pocos estudios clínicos de calidad respecto a su utilización. Los IS son recomendados para estenosis leve-moderada.
Los objetivos principales de la instrumentación son la corrección de las deformidades, estabilizar la columna vertebral y mejorar la tasa de fusión. Las indicaciones para la adición de instrumentación después de la descompresión y fusión para la estenosis lumbar son las siguientes: la corrección de una deformidad flexible o progresiva, la fusión de dos o más segmentos de movimiento, la estenosis espinal recurrentes con espondilolistesis y la presencia de inestabilidad translacional o angular. Aunque no existe consenso en qué tipo de estenosis lumbar se beneficia de la descompresión (si el tratamiento no quirúrgico no ha fracasado), las recomendaciones para la fusión o estabilización son menos claras. Los objetivos para la fusión son el alivio del dolor lumbar y la eliminación de la inestabilidad. Los objetivos para la estabilización son promover la fusión y corrección de las deformidades de la presencia de escoliosis o listesis. En general, la fusión con o sin implantes se recomienda para las siguientes condiciones asociadas: espondilolistesis degenerativa, inestabilidad iatrogénica y escoliosis o cifosis degenerativa.
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