Estética Transdisciplinaria en Periodoncia
Autor principal: Edgar Delgado Preciado
Vol. XV; nº 18; 934
Transdisciplinary Aesthetics in Periodontology
Fecha de recepción: 25/08/2020
Fecha de aceptación: 18/09/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 – Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 934
Autores:
Edgar Delgado Preciado *, Yolanda Bojórquez Anaya **
* Especialista en Prostodoncia. Residente del posgrado en Periodoncia, Universidad Autónoma de Baja California, México.
** Profesora del posgrado en Periodoncia de la Facultad de Odontología Mexicali, México.
Resumen
Los tratamientos transdiciplinarios son de primera elección en pacientes con compromiso estético, alteraciones anatómicas, secuelas de enfermedad periodontal, y permite obtener proporciones ideales con un éxito a largo plazo. Las diversas disciplinas odontológicas trabajan con las mismas estructuras, dientes con su unión dentogingival y sus tejidos de soporte; por tal motivo, la salud periodontal es el fundamento que determina la función, estética, longevidad de la dentición y es un pre-requisito para el éxito de cualquier tratamiento odontológico. Las estructuras anatómicas principales de la sonrisa son los labios, encía expuesta, dientes visibles y lograr una armonía entre sí es mandatorio para obtener una sonrisa transdisciplinaria. Se sugiere iniciar la planificación con una evaluación estética, para continuar con la función y biología, una vez establecido, se inicia el plan de tratamiento desde el punto de vista biológico con eliminación de focos de infección y factores de riesgo. El objetivo principal es integrar todo el conocimiento en beneficio de la salud con los tejidos en la ubicación deseada respetando biología, función y estética.
Palabras clave: Transdisciplinario, Estética, Periodoncia
Abstract
Transdisciplinary treatments are of first choice in patients with aesthetic compromise, anatomical alterations, sequelae of periodontal disease, and allows obtaining ideal proportions with long-term success. The various dental disciplines work with the same structures, teeth with their dentogingival junction and their supporting tissues; For this reason, periodontal health is the foundation that determines the function, aesthetics, longevity of the dentition and is a prerequisite for the success of any dental treatment. The main anatomical structures of the smile are the lips, exposed gum, visible teeth and achieving harmony with each other is mandatory to obtain a transdisciplinary smile. It is suggested to start planning with an aesthetic evaluation, to continue with the function and biology. Once has been established, the treatment is initiated from the biological point of view with elimination of infection and risk factors. The main objective is to integrate all knowledge for the benefit of health with tissues in the desired location respecting biology, function and aesthetics.
Keywords: Transdisciplinary, Aesthetics, Periodontics.
Introducción
El prefijo “trans” significa a través de las disciplinas y más allá, por consecuente, busca penetrar en las diferentes especialidades y borrar los límites que existen entre ellas para integrarlas en un sistema único. Su finalidad es la comprensión de la odontología actual y la unificación del conocimiento (2,11). Uno de los principales problemas del tratamiento periodontal son los resultados antiestéticos por la pérdida de tejidos de soporte. La aplicación de un protocolo integral es recomendado para mejorar los resultados clínicos en una odontología transdisciplinaria. Sin embargo, debido a la poca información, no existe un índice de valoración estética universal que se pueda usar de forma rutinaria, sencilla y eficaz por el odontólogo. La Periodoncia transdisciplinaria es el eje central del conocimiento científico en torno a las diversas áreas odontológicas (1).
El paciente es un ser físico, biológico, psicológico y social, como tal, se deben formar profesionales para la integralidad (24,25). El Periodoncista, Prostodoncista, Endodoncista, Ortodoncista y el odontólogo de practica general trabajan con las mismas estructuras y elementos, dientes con su unión dentogingival y sus tejidos de soporte (3). Por tal motivo , los objetivos son similares y los procedimientos se realizan en un plan sistemático y complementario, ya que el tejido afectado es el mismo. El periodonto es el fundamento que determina la función, estética y longevidad de la dentición, por el cual, es importante establecer un punto medio entre números y estética que permita una coordinación con un objetivo común (4). Las proporciones ideales, la estética rosa-blanca, y su interacción con el periodonto es de suma importancia, y serán consideradas desde múltiples perspectivas. Es necesario reunir y definir conceptos que se deben seguir por el equipo profesional para evitar realizar procedimientos innecesarios (5). El reto es generar un conocimiento integral en beneficio de la salud bucal (6), al establecer un protocolo de diagnóstico estético-funcional sencillo y eficaz basado en periodoncia transdisciplinaria, con el propósito de seguir los mismos parámetros en el plan de tratamiento que incluyen el restablecimiento de salud, función y estética independientemente de la disciplina de abordaje.
Valoración inicial
Existen desafíos que se pueden presentar como se muestra en la figura 1. Es importante detectar referencias antiestéticas, analizar desde el exterior hacia el interior, visualizar si los labios se retraen mucho al sonreír, la encía esta muy expuesta, inflamada, roja, sangrante, pigmentada y si los márgenes gingivales son irregulares(12). Es clave examinar los dientes superiores, posicionamiento, forma, color; irregularidades, huecos, biopelícula, calculo en los dientes antero-inferiores (8).
La salud periodontal es un pre-requisito para el éxito de cualquier tratamiento odontológico que incluya biomateriales y es la llave para obtener salud, función y estética a largo plazo (21). La arquitectura gingival es de suma importancia y antes de cualquier fase ortodóntica, restauradora, se debe establecer la terapia periodontal para crear un periodonto sano libre de inflamación con buena higiene oral y mantenimientos adecuados que permita cumplir con las necesidades del plan de tratamiento (23).
El término de estética rosa, es usado para describir contornos gingivales ideales al sonreír. La encía en parámetros de salud, función y estética presenta exposición gingival no mayor a 3 mm, al menos 2 mm de encía insertada, papila interdental cónica, márgenes gingivales en filo de cuchillo fuertemente adaptadas a los dientes, color rosa con textura en forma de cáscara de naranja como se muestra en la figura 2. La arquitectura gingival sigue al tejido óseo subyacente y está influenciada principalmente por factores como la posición, forma del diente, fenotipo y el diseño de la unión cemento-esmalte (15).
Sonrisa
La sonrisa es un acto dinámico y movimientos compuestos como resultado de la interacción de músculos faciales que producen diferentes posiciones de la arquitectura dentofacial. Las cuatro estructuras anatómicas principales de la sonrisa se muestran en la figura 3,y son el labio superior ( Figura 3A), labio inferior ( Figura 3A), encía expuesta ( Figura 3A) y dientes visibles ( Figura 3B) (12,16,29).
Existen algunos elementos a valorar al momento de realizar un diagnóstico y planificación del tratamiento, lo que permite identificar y lograr armonía entre cara, labios, tejidos duros y blandos como se muestra en la tabla 1.
Diagnóstico y planificación
En la fase inicial y más importante, es sugerido por especialistas en la materia como Spear y cols. 2006 sugieren iniciar la planificación del tratamiento con una evaluación estética, para continuar con la función, estructura y biología (22,34,36). Una vez que la planeación estética ha sido establecida, se inicia el plan de tratamiento desde el punto de vista biológico los cuales incluyen periodoncia, endodoncia y cirugía para eliminar los problemas agudos respetando la planeación (22). El objetivo principal de la planificación del tratamiento es establecer un ambiente oral saludable con los tejidos en la ubicación deseada basados en la planeación estético-funcional.
La posición óptima para evaluar la cara del paciente es la postura natural de la cabeza, parado frente al clínico y labios relajados. Se prefiere esta posición porque demuestra la relación de los tejidos blandos con respecto a los tejidos duros sin compensación muscular por anormalidades dento-esqueléticas (35). La línea interpupilar, línea media facial y la línea comisural con los labios ligeramente abiertos son importantes líneas de referencia para la evaluación de la sonrisa como se muestra en la figura 4 y 5. El plano comisural es el más adecuado para tomar de referencia (7,33).
Evaluación Dentolabial
La evaluación dentolabial se enfoca en el tercio inferior de la cara. Los labios forman una estructura dinámica para los dientes, con exposición de dientes constantemente cambiando durante el habla y la sonrisa como se muestra en la figura 6. El análisis de los movimientos labiales y fonéticos es unos de los primeros pasos; es una herramienta estratégica en el diagnóstico y plan de tratamiento estético-funcional que permite al clínico valorar la función con las guías incisales como se muestra en la figura 7. Los parámetros evaluados incluyen: exposición dental, posición del borde incisal, ancho de sonrisa, corredor labial, línea interincisal, línea media, plano de oclusión y línea comisural como se observa en la tabla 2. La cuidadosa valoración de esos parámetros permiten a los clínicos mejorar la armonía del plano incisal, línea gingival, sonrisa con el resto de la cara (9).
La inclinación vestíbulo-lingual es más importante que la línea media dental siempre y cuando la desviación no sea mayor a 3-4 mm y el eje longitudinal dental sea paralelo al eje de la cara. Se determina si los dientes están pro inclinados o retro inclinados, si es el caso, el tratamiento de elección es ortodoncia. La cara vestibular de los incisivos centrales deben ser perpendicular al plano oclusal. Primero se posicionan idealmente los incisivos centrales, incisivos laterales, caninos, premolares y molares con sus dimensiones dentogingivales en armonía siguiendo el arco de sonrisa (22).
Iniciar con el final estético-funcional en la mente
Es necesario iniciar con la posición ideal de los incisivos centrales desde el punto de vista funcional y estético en reposo con relación al labio superior como se muestra en la figura 9 (36). Burstone 1967 menciona que la posición funcional más importante y reproducible de la cara es la posición de descanso (37); al estar estáticos los músculos de la expresión facial (38). Por tal motivo, la exposición de incisivos con los labios relajados puede usarse como guía para el posicionamiento dental (37,38). Esto se realiza con los labios en reposo usando una sonda periodontal y se mide la exposición dental. Conforme avanza la edad la exposición va disminuyendo por el tono del labio superior, en un adulto de 30 años una exposición incisal de 3mm puede ser adecuada, sin embargo, un adulto de 60 años puede presentar 1 mm o menos.
Si la exposición es inadecuada, es necesario aumentar la longitud de los incisivos centrales como se muestra en la figura 8 (22). Si los dientes no presentan desgaste en bordes incisales será necesario un tratamiento de ortodoncia para posicionarlos adecuadamente. Si los dientes tienen desgaste en bordes incisales será necesario una combinación transdisciplinaria.
El incisivo central es conocido como el protagonista de la sonrisa, por su posicionamiento, forma, función y características anatómicas como se muestra en la figura 10; debe estar acompañado de un complejo gingival en posición, forma, textura y color adecuados. El primer paso para el planeamiento estético es el posicionamiento vertical ideal de los incisivos centrales al sonreír. En un arco de sonrisa estético-funcional los bordes de los incisivos centrales deben tener cierta relación y contorneo con el labio inferior como se muestra en la figura 11.
Posición del borde incisal
La identificación de la posición del borde incisal, apicocoronal (curva incisal) y anteroposterior (perfil incisal), son una parte fundamental en el diagnóstico estético. Idealmente, el borde incisal, cuando lo observamos de frente, tiene una curvatura que sigue la concavidad natural del labio inferior al sonreír (31). Lograr ese paralelismo durante la examinación facial es el desafío primordial en el diagnóstico (33). Una curva incisal convexa siguiendo la forma del labio inferior produce simetría e incrementa con la evidente dominancia de los incisivos centrales en relación a los laterales (9).
La clave para determinar correctamente los niveles gingivales es visualizar y posicionar el tamaño del diente que se desea en relación al posicionamiento de los bordes incisales como se muestra en la figura 12 (22,33). La planeación estético-funcional está dirigida del borde incisal a tejidos blandos; porque usar la encía como referencia para el posicionamiento de los bordes incisales puede ser un riesgo estético-funcional porque la encía se puede mover por la erupción o recesiones a través del tiempo y eso generar errores en la inclinación del plano incisal y gingival como se muestra en la figura 13. Se requiere que la arquitectura gingival de los 2 incisivos centrales sean miméticos uno del otro. Los incisivos laterales deben de estar ligeramente incisales y bilateralmente simétricos.
Los caninos deben de tener el márgen gingival al mismo nivel que los incisivos centrales e idénticos bilateralmente. Los premolares deben de situarse ligeramente más coronal. La mismas reglas que se aplican para realizar dentaduras totales, se aplican para dientes naturales, coronas, implantes y deben ser aplicadas para 1 diente o toda la cavidad oral (29).
Criterios gingivales ideales
El arco de sonrisa es la relación de la curvatura de los dientes antero-superiores y la curvatura del labio inferior. Un arco de sonrisa ideal debe incluir un paralelismo entre ambas curvaturas como se muestra en la figura 14 (20).
La papilla interdental debe ser firme, en filo de cuchillo y ocupar el espacio interdental entre puntos de contacto y troneras. Las papilas pueden estar presentes cuando este a una distancia igual o menor de 5 mm entre la cresta ósea y el punto de contacto; si esa distancia aumenta la probabilidad de observar la papila se disminuye. Cuando la distancia entre raíces es menor a 0.3 mm resulta en una reducción ósea condicionando la ausencia de papila interdental (15). El promedio de nivel de papila es: 50% de papila y 50% de área de contacto de incisivos centrales como se muestra en la figura15; si el contacto es más corto que la papila es posible que presente abrasión del borde incisal, lo que tiende a tener coronas cortas; si el contacto es mayor que el nivel de papila y el contorno gingival es plano podría ser causado por erupción pasiva alterada (13).
La exposición gingival es determinada por la línea de la sonrisa y es clasificada como: baja, media o alta (6). La sonrisa baja muestra menos del 75% de los dientes antero-superiores, la media entre el 75% y 100% y la sonrisa alta una banda de encía (30). El límite máximo para exposición gingival es de 3.0 mm (31). El corredor bucal intermedio es más estético. Las desviaciones de línea media no mayores a 3 – 4 mm no son identificados por la sociedad. La alineación del borde del incisivo central debe ser paralelo a la línea comisural como se muestra en la figura 14.
Las superficies de contacto en sector anterior debe seguir la regla del 50-40-30; lo que significa que el área de contacto del incisivo central corresponde al 50% del tamaño entre incisivos centrales, el contacto entre incisivo central y lateral será del 40% de la longitud del incisivo central, y el contacto entre lateral y canino debe ser el 30% de la longitud del incisivo central (17). Altura gingival debe ser simétrica y el zenith debe estar ligeramente a distal del eje longitudinal del diente (21).
Algunos expertos en el área siguen los siguientes parámetros como el ideal de estética rosa: El margen gingival del canino debe coincidir con margen gingival de los incisivos centrales, mientras que el margen gingival de los incisivos laterales debe estar ligeramente por debajo de esta línea (4). Sin embargo, existen algunos puntos a considerar en el planeamiento de los cambios en el posicionamiento vertical de los dientes y márgenes gingivales en la zona estética cuando la longitud de los incisivos centrales y los caninos no es la misma; es posible que sea necesario cambiar los niveles gingivales cuando se consideran las diferentes opciones para nivelar el plano estético-funcional en estos casos donde existe la discrepancia de tamaño dental.
Cuando se posicionan los incisivos centrales al mismo nivel o arriba que los caninos, esto daría como resultado un arco de sonrisa plano o invertido y produciría una sonrisa antiestética (13). El borde incisal de los incisivos centrales maxilares debe estar por debajo de la cúspide de los caninos como se muestra en la figura 14 y 15 (4).
Los objetivos estéticos no deben generar interferencias oclusales, las extrusiones o intrusiones no deben violar el espacio de protusión y lateralidades (18). Es importante determinar el ancho-largo y la simetría de los incisivos centrales. Un intervalo entre 75%-85% en relación ancho-largo es considerado aceptable dependiendo de cada situación clínica (4). Un camino adecuado es modificar el diseño gingival en cuyos márgenes gingivales de incisivos centrales y laterales coincidan ligeramente (0.5 – 1.0 mm) por debajo de los caninos; de acuerdo al contorno del labio inferior ( los grados de posición o extrusión de los incisivos no deben violar el espacio de la guía lateral) (4).
Técnicas ortodónticas
La gran ventaja de mover dientes ortodónticamente es que el aparato de inserción se puede mover completo, incluyendo hueso, ligamento periodontal, tejidos blandos y dientes. Los movimientos de intrusión y extrusión controlados se pueden realizar para desarrollar simetría de los márgenes gingivales de un modo no quirúrgico. Los cambios de posición estabilizan la oclusión lo que beneficia la distribución de cargas axiales al eje dental y protege dientes, periodonto, tejidos adyacentes y restauraciones. La clave es realizar todos los movimientos necesarios en un periodonto libre de biopelícula, para que todo cambio sea positivo en un ambiente saludable (29,32).
Cuando se ha establecido todos los parámetros dento-gingivales de posición y armonía, es momento de determinar formas, contornos, color. Es importante crear una relación oclusal estable entre ambas arcadas respetando los parámetros establecidos, es en ese momento, donde se determina, cuál disciplina tendrá mayor participación en el tratamiento odontológico personalizado basados en la evidencia científica (26).
Conclusión
Los tratamientos transdisciplinarios son de primera elección en pacientes con compromiso biológico, funcional y estético. Es importante que la planificación inicie de afuera hacia adentro, de lo general a lo particular con el posicionamiento ideal del incisivo central superior, realizando un diseño estético-funcional mental plasmado en guías y referencias respetando la biología-función y llevarlo al plan de tratamiento que inicia de adentro hacia afuera con lo biológico, seguido de lo funcional y finalizando con lo estético.
Ver anexo
Referencias
1 Zerón A. Precursores de la Periodontología y aportaciones en el México actual. 1964-2014: Medio Siglo de la AMP Rev Mex Periodontol 2014; V (1): 4-14.
2 Peñuela VA. LA TRANSDISCIPLINARIEDAD MÁS ALLÁ DE LOS CONCEPTOS, LA DIALÉCTICA.Andamios, Año 1, número 2, junio, 2005, pp. 43-77.
3 Kokich VG. Esthetics: The Orthodontic-Periodontic Restorative Connection. Semin Orthod 1996;2:21-30.
4 Wilson MA. 10 commandments of smile esthetics. Dental Press J Orthod. 2014 July-Aug; 19(4):136-57.
5 Brandão RCB, Brandão LBC. Finishing procedures in Orthodontics: dental dimensions and proportions (microesthetics). Dental Press J Orthod. 2013 Sept-Oct;18(5):147-74.
6 Zucchelli G, Sharma P, Mounssif I. Esthetics in periodontics and implantology. Periodontol 2000. 2018; Vol 77: 7-18.
7 Morley J. Macroesthetic elements of smile design. JADA .2001; 132:39-45.
8 Skinazi GLS. Proporciones anatómicas de la sonrisa.Quintessence técnica 2010; 21(9):575-586.
9 Fradeani M. Evaluation of Dentolabial parameters as part of a comprehensive Esthetic Analysis. Eur J Esthet Dent 2006; 1:62-69.
10 Morr T. Transfer of information for Esthetic and Functional predictability in severe wear cases. QUINTESSENCE. 2007:55-65.
11 Ciesielski et al. Transdisciplinary approaches enhance the production of translational Knowledge.Translational Research 2017;182:123–134.
12 Babu S, Adhikari K. Periodontal approach to esthetic dentistry. Pakistan Oral & Dental Journal 2015; 35(1): 91-95.
13 Spear FM, Kokich VG. A multidisciplinary approach to esthetic dentistry. Dent Clin N Am 2007; 51: 487-505.
14 Rotundo et al.The Smile Esthetic Index (SEI): A method to measure the esthetics of the smile.An intra-rater and inter-rater agreement study. Eur J Oral Implantol 2015;8(4):397–403.
15 Seixas MR, Costa-Pinto RA, Araújo TM. Gingival esthetics: An orthodontic and periodontal approach.Dental Press J Orthod. 2012 Sept-Oct;17(5):190-201.
16 Sharma PK, Sharma P. Dental smile esthetics: The assessment and creation of the ideal smile.Semin Orthod 2012;18: 193-201.
17 Demir F, Aybala EO, A, Toksoy FT. Smile and dental aesthetics: a literature review. Med Science 2017; 6(1):172-7.
18 Vence BS. Predictable esthetics through functional design: The role of harmonious disclusion. J Esthet Restor Dent 2007;19:185–192.
19 Magne P, Gallucci GO, Belser UC. Anatomic crown width/length ratios of unworn and worn maxillary teeth in white subject. J Prosthet Dent 2003;89:453-61.
20 Sarver DM. The importance of incisor positioning in the esthetic smile: The smile arc. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: 98-111.
21 Abduo J, Lyons KM. Interdisciplinary interface between fixed prosthodontics and periodontics. Periodontol 2000. 2017; 74: 40-62.
22 Spear FM, Kokich VG, Mathews DP. Interdisciplinary management of anterior dental esthetics. JADA 2006; 137:160-9.
23 Lang NP, Bartold PM. Periodontal health. J Periodontol. 2018;89 (Suppl 1):S9–S16.
24 World Health Organization. Constitution of WHO: Princliples. http://www.who.int/about/mission/en. Accessed March 26, 2018.
25 Mariotti A, Hefti AF. Defining periodontal health. BMC Oral Health. 2015;15(Suppl. 1):S6.
26 Papapanou et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and conditions. J Periodontol 2018;89 (Supp1 1): S173-s182.
27 Mounssif et al. Esthetic evaluation and patient-centered outcomes in root-coverage procedures. Periodontol 2000. 2018; 77: 19-53.
28 Frese C, Staehle HJ, Wolf D. The assessment of dentofacial esthetics in restorative dentistry: A review of the literature. JADA 2012; 143( 5): 461-466.
29 Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontol 2000. 1996; 11:18-28.
30 Peck S, Peck L, Kataja M. The gingival smile line. Angle Orthod 1992; 62(2): 91-100.
31 Passia N, Blatz M, Strub JR. Is the smile line a valid parameter for esthetic evaluation? A systematic literature review. Eur J Esthet Dent 2011; 6: 314-327.
32 Sarver DM, Ackerman MB. Dynamic smile visualization quantification: Part 2. Smile analysis and treatment strategies. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124: 116-27.
33 Silva BP, Mahn E, Stanley K, Coachman C. The facial flow concept: An organic orofacial analysis-the vertical component. J Prosthet Dent 2019; 121(2): 189-194.
34 Furkan Dindaroğlu et al. Reproducibility of the lip position at rest: A 3 – dimensional perspective. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016; 149: 757-65.
35 Arnett GW, Gunson MJ. Facial planning for orthodontists and oral surgeons. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:290-5.
36 Zachrisson BU. Facial esthetics: guide to tooth positioning and maxillary incisor display. World J Orthod 2007;8:308-14
37 Burstone CJ. Lip posture and its significance in treatment planning. Am J Orthod 1967; 53(4):262–284.
38 Johnston et al. Are facial expressions reproducible?. Cleft Palate-Craniofacial Journal, 2003; 40(3): 291-296.