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Propuestas terapeuticas en la atención estomatologica a pacientes con enfermedades cardiovasculares. (Segunda parte)

Tratamiento odontológico urgente en pacientes con antecedentes de infarto agudo del miocardio (IAM) o Angina inestable reciente. (10)

  1. Tratar sólo la urgencia.
  2. Calmar el dolor con analgésicos potentes y controlar la infección.
  3. Interconsulta con el médico de cabecera.

ARRITMIAS CARDÍACAS

La arritmia es un trastorno en la frecuencia cardíaca, en la regularidad de los latidos o en el lugar de origen de los estímulos. Asimismo, la alteración puede presentarse en la secuencia de activación de las aurículas y los ventrículos (5,12,13,14).

Factores básicos en la producción de arritmias:

  • Factor orgánico: procesos inflamatorios, isquémicos o degenerativos que afectan el corazón.
  • Factor neurovegetativo: influencia del SN neurovegetativo o autónomo (SNA), el cual adquiere importancia en las arritmias fisiológicas (aquellas en las cuales no se halla un factor orgánico responsable).

Tipos de arritmias:

Arritmias sinusales (taquicardia y bradicardia sinusal), bloqueos, extrasístoles, taquicardia paroxística, fibrilación auricular, fibrilación ventricular.

Manifestaciones bucales

No existen manifestaciones bucales producidas por arritmias (10).

Actitud y Atención Odontológica

Los pacientes que refieren antecedentes de arritmias cardíacas previas compensadas, con tratamiento farmacológico o sin él, pueden recibir el tratamiento odontológico definitivo con las siguientes precauciones (10):

  1. Interconsulta médica.
  2. Evitar situaciones de estrés.
  3. Sedar al paciente en los casos necesarios.
  4. De preferencia usar anestesia local a una general. Es aconsejable una dosis única de anestésicos con adrenalina anestésicos locales de acción breve que pueden desestabilizar arritmias.
  5. Se recomienda la no utilización de instrumentos de electrocirugía en pacientes portadores de marcapasos cardíacos para evitar interferencias con el mismo.

En aquellos pacientes que durante la consulta odontológica presentan una arritmia aguda o una descompensación de una arritmia previa, el odontólogo debe proceder como se resume a continuación (10):

  1. Interrumpir el tratamiento.
  2. Verificar el pulso y la presión arterial.
  3. Evaluar el estado de conciencia, la coloración de la piel y mucosas, y la temperatura corporal.
  4. Consultar inmediatamente con el médico.
  5. Si se registra hipotensión arterial, colocar el paciente en posición de TRENDELENBURG.
  6. Si la hipotensión arterial se asocia a bradiarritmia, puede administrarse 0,5-1mg de sulfato de atropina intravenosa (EV), intramuscular (IM) o intratraqueal.
  7. Si la hipotensión arterial se asocia a taquiarritmia, pueden intentarse maniobras vagales (masaje del seno carotídeo, indicación de maniobras de Valsalva, etc) solamente cuando la situación sea crítica y el odontólogo esté capacitado para afrontar las posibles consecuencias de estas prácticas (pérdida de conocimiento por síncope, paro cardíaco, etc.).
  8. En el caso de producirse una descomposición hemodinámica tal que ocasione la detención de la actividad cardíaca (ausencia de pulso, hipotensión extrema y cianosis), practicarse sin demora maniobras de reanimación cardiorrespiratoria.

ESTADOS DE INCONSCIENCIA

Los estados de inconsciencia están referidos a la pérdida de la capacidad sensorial y de la motilidad voluntaria, con relajación de esfínteres o sin ella, como emergente de un cese de las funciones encefálicas correspondientes (9).

En condiciones de homeostasis, la integridad anatómica y fisiológica de la corteza cerebral, las formaciones reticulares y demás proyecciones vinculantes mantienen los estados de conciencia y vigilia. La alteración estructural o metabólica de las estructuras mencionadas lleva al estado de inconsciencia y al coma. Entre ambos extremos, vigilia y coma, pueden sobrevenir diferentes patologías denominadas estados sincopales y shock. A diferencia de estos, el sueño constituye un estado de inconsciencia fisiológico (9).

Lipotimia

Constituye un síncope vasovagal. Conocida vulgarmente como desmayo, desfallecimiento o impropiamente como mareo o desvanecimiento. El accidente puede ser de tipo neurógeno siendo el miedo la causa desencadenante o puede originarse por el suministro de adrenalina que contiene el carpule de anestesia. Es un accidente frecuente, durante la aplicación del anestésico o unos minutos después, el paciente presenta un cuadro clínico clásico: palidez, taquicardia, sudoración fría, nariz afilada, respiración ansiosa y desvanecimiento. La recuperación va seguida por recuerdo total o parcial de lo ocurrido, o no. La alta temperatura ambiental y la permanencia de pie prolongada constituyen factores predisponentes (10).

La lipotimia puede definirse como un síncope atenuado. Constituye una pérdida incompleta o muy fugaz de la conciencia con anuncios previos. El paciente “siente” una sensación gradual y creciente de debilidad física y mental “como si la vida se extinguiera”. La inestabilidad de pie o sentado va acompañada por caídas con previo intento por asirse para evitarlas. Ocurre en individuos en circunstancias para ellos conmovedoras (por ejemplo, emoción desagradable, concurrencia a consultas o atención odontológica o médica, noticia desagradable, dolor físico, etc.).

De este estado el paciente puede recuperarse rápidamente o entrar en cuadro más serio pero, poco común como el Síncope Ortostático. Esta complicación puede producirse durante la administración de cualquier anestésico local, pero es más común cuando se emplean técnicas regionales o troncular.

Síncope

Es una pérdida transitoria de la conciencia, a menudo brusca, debido a una disminución del flujo sanguíneo cerebral como resultado de un deficiente VMC (volumen minuto cardíaco). Es un estado clínico reversible, denominado vulgarmente desmayo o desvanecimiento, que está asociado a la incapacidad de mantener el tono postural. Los episodios son breves (minutos o segundos), repentinos, con caída sin intentar asirse, generalmente con relajación de esfínteres, respiración lenta y superficial (apenas perceptible) y recuperación completa luego de unos minutos. El paciente no recuerda lo ocurrido (10,15).

El síncope puede ser un anuncio de una grave afección cardiocirculatoria o cerebral. Algunos síntomas como debilidad y mareos deben considerarse como una alteración de la conciencia. Cuando estos síntomas se presentan en personas acostadas o sentadas