La aplicación de la estrategia RBC fue valorada mediante la matriz de seguimiento que consta de 13 reactivos que permiten conocer el número de personas que constan en el sistema, personas que son atendidas a través de acciones de RBC, personas referidas a otros niveles de atención, personas que acceden a servicios de rehabilitación, personas que ingresan a programas de rehabilitación, número de comités locales para personas con discapacidad, frecuencia de las reuniones del comité, número de visitas de supervisión, personas en condición de PCD capacitadas, miembros de la comunidad capacitados en RBC, número de ayudas técnicas entregadas, número de familias que participan en la intervención, número de guias RBC entregadas.
Para propósito del presente estudio se utilizó un diseño cuantitativo, cuasi-experimental, de un solo grupo con medidas repetidas antes y después (Cabré 2012), esto permite comprobar y evaluar el efecto de la intervención cuando se comparan los resultados de ambas mediciones (Hernandez Sampieri, Fernández Collado, and Baptista Lucio 2014). Se obtuvo el consentimiento informado en todos los participantes del estudio bajo los principios de beneficencia y no maleficencia. Cumpliéndose además con los estándares de código de ética internacional y con los artículo de la convención sobre los derechos de la personas con discapacidad (IDDC 2012).
Se desarrolló una intervención donde se llevaron a cabo actividades con base en las guías RBC componente salud donde se indica que las intervenciones deben apoyar a las personas con discapacidad para que logren el nivel de salud más alto posible, esto se consigue al trabajar cinco áreas consideradas claves promoción en salud, prevención, atención médica oportuna, rehabilitación según la necesidad de los casos y dotación de dispositivos de asistencia personal (Organization et al. 2012). En una etapa inicial se socializa la intervención con las instituciones que llevan programas relacionados con discapacidad a nivel local, de esta manera se coordinó las actividades con personal ya capacitado en la estrategia RBC en el que constan 1 médico familiar, 1 médico calificador de discapacidades, 4 técnicas de atención primaria, 3 psicólogos clínicos, 1 trabajador social y 1 psico-rehabilitador. El investigador y el médico calificador realizaron el seguimiento; una vez por semana durante el primer mes, los dos meses siguientes es de forma quincenal y 1 vez al mes los tres últimos meses.
La intervención se desarrolló en tres fases, en la primera fase con duración de dos semanas se realizó la recolección de la información mediante encuesta sociodemográfica y la primera medición tanto del Índice de Barthel como de la matriz de seguimiento RBC. Las visitas domiciliarias fueron realizadas por los dos médicos junto a las técnicas de atención primaria para la ubicación de las direcciones se usó la base de datos del departamento de discapacidades. En la segunda fase se realizaron charlas y talleres desarrollados por los 3 psicólogos se trabajaron temas relacionados con el apoyo familiar, la auto aceptación, el autoestima, la no discriminación, la atención al cuidador; se educa además sobre los derechos de las personas con discapacidad actividad que llevó a cabo el trabajador social.
El psico-rehabilitador junto a un instructor físico promocionaron los beneficios de la actividad física, además de forma individual se enseñó a la persona con discapacidad y a la familia técnicas sencillas de rehabilitación. Durante los seis meses se desarrollaron dos actividades de integración que consistieron en una jornada deportiva y la visita a un sitio recreacional dentro del cantón. Se gestionó la entrega de ayudas técnicas de acuerdo a la valoración del médico calificador, los casos que requirieron atención especializada fueron referidos al siguiente nivel. Las crisis paranormativas presentadas durante el proceso fueron intervenidas por el médico de familia en formación, para ello junto a la persona con discapacidad y su familia se buscó soluciones, se decidieron acuerdos con el objetivo de enfrentar la crisis y anticipar daño.
En la tercera fase dados los seis meses de intervención se midieron por segunda ocasión el Índice de Barthel y la matriz de seguimiento, se evaluaron y compararon los resultados obtenidos.
Con la información que se obtuvo se desarrolló un libro de códigos y se recodificó las variables estudiadas para la sistematización, tabulación y análisis de la información se utilizó el programa informático Statistical Package for the Social Sciencies (SPSS) versión 16. En cuanto al análisis de estadísticos descriptivos se calculan media, desviación típica, frecuencias y porcentajes para cada una de las variables. Se confirmó la normalidad en la distribución de las medidas de mayor importancia mediante la prueba de Shapiro-Wilk (tabla n° 2. Pruebas de normalidad) por tener una muestra de 30 participantes, por tener una distribución no normal las diferencias estadísticamente significativas fueron valoradas con la prueba no paramétrica de Wilcoxon para dos muestras relacionadas (Berlanga Silvente and Rubio Hurtado 2012) en cuanto a las puntuaciones obtenidas en el Índice de Barthel y la matriz de seguimiento RBC en las dos mediciones.
Resultados
Desde junio hasta diciembre del 2016 se incluye en el estudio 30 participantes de los cuales no se producen pérdidas por lo que se trabaja con el 100 por ciento de la muestra. En cuanto a las características de la población (tabla n° 1. Caracterización de la población) participan 13 mujeres y 17 hombres con una media de edad de 50 años; sin embargo el porcentaje de participantes es mayor en el grupo de adultos medio con un 83%. El 46.7% de los participantes son solteros. La mayoría pertenecen a familias pequeñas. No hay diferencias en cuanto a la zona de residencia sea esta urbana o urbano marginal, el 53% están en condición de desempleo, con un nivel de escolaridad básica y hacen uso del servicio de salud pública. Al agrupar la variable porcentaje de discapacidad en dos categorías se determinó que el 63% de las personas tienen discapacidad grave y en cuanto a la causa se evidencia que el 90% es adquirida.
En la primera medición el puntaje del IB muestra una media de 88.5 esta puntuación indica una condición de dependencia moderada en relación a las actividades de la vida diaria, con relación a la estrategia RBC la primera medición muestra una media de 3.87 lo que indicó que existe una baja aplicación de la estrategia. Después de seis meses de intervención se realizó una nueva medición obteniéndose una media de 92.83 para el Índice de Barthel y 16.37 para la matriz de seguimiento RBC (tabla n° 3. Estadísticos descriptivos de instrumentos medidos antes y después de la intervención).
Para el análisis de los efectos de la intervención se utiliza la prueba de rangos de Wilcoxon (tabla n° 4. Medidas de resultado: valor de referencia y seguimiento, media, desviación estándar) obteniéndose para el IB (Z -3.698, p< 0.05 = 2.177*10-4), y para RBC (Z – 4.414, p < 0.05 = 2.43*10-6) existiendo así diferencias estadísticamente significativas al finalizar la estrategia. Al mejorar la aplicación de la estrategia se evidencian cambios en la dependencia funcional del grupo participante.
Discusión
Los resultados del presente estudio sugieren que una mejor aplicación de la estrategia RBC en las personas con discapacidad física mejora su condición de independencia efecto que se comprueba con el aumento en las puntuaciones del Índice de Barthel. Además permite establecer que tanto la matriz de seguimiento como el IB pueden ser utilizados como herramientas para la medición de eficacia de la RBC. El estudio desarrollado por Vreugdenhil et al. (2012) en el que emplea un programa de ejercicios de base comunitaria demuestra significancia estadística al incrementarse la dependencia funcional medida con el Índice de Barthel (p < 0.047). Yu et al. (2009) muestra resultados similares respecto a la mejoría del déficit funcional después de cinco meses de intervención con terapia de rehabilitación comunitaria estandarizada (p < 0.01), difiere en que emplean la escala Clínica de Déficit Neurológico para medir el déficit funcional sin embargo el efecto de la estrategia es el mismo.
Dentro del estudio es importante mencionar que las personas con discapacidad tienen condiciones sociodemográficas semejantes a lo encontrado en otros trabajos siendo comparable la predominancia del sexo masculino, la condición de desempleo y la instrucción básica como lo indican Coura et al. (2012), estos parámetros se relacionan con peores resultados en la salud, en esto radica la importancia de la estrategia que fue diseñada para aplicarse en los países en vías de desarrollo (Díaz-aristizabal et al. 2012). La investigación permite determinar que en el grupo participante el mayor porcentaje de discapacidad física abarca a un grupo poblacional que está en edad productiva (Ortiz Segarra 2013) lo que genera interrogantes sobre el hecho de que la rehabilitación basada en la comunidad pueda mejorar el nivel de productividad (Chandra and Habib 2015) por ende futuros trabajos en el país deberán orientarse también en esta temática.
Además en el análisis descriptivo se evidencia un alto porcentaje de personas con discapacidad adquirida aunque no se determina la causa, el parámetro es importante ya que el definir un grupo etológico especifico es factible el desarrollo de acciones específicas como se muestra en los trabajos realizados por Yu et al. (2009) y Altman et al. (2010) donde los participantes presentan secuelas por evento cerebrovascular.
Las actividades que se desarrollaron durante la intervención se relacionan con varios parámetros de la estrategia entre ellas el ejercicio físico el mismo que en otros estudios se define como un factor en la mejoría funcional (Altman et al. 2010). Esto es aseverado también por Cook et al. quien indica que cuando se trabaja la rehabilitación física desde el hogar se logra disminuir costos en el sistema de salud a más de optimizar los recursos existentes esto se pudo evidenciar durante el desarrollo de la intervención al trabajar con recurso humano que tienen conocimiento sobre la estrategia (Shrivastava, Shrivastava, and Ramasamy 2015). Este amplio abanico de actividades, se constituye entonces en una buena inversión porque genera capacidad humana además promueve y protege los derechos de las personas con discapacidad (Saurabh et al. 2015).
Es importante para poder evaluar los cambios dados en la estrategia ,que los instrumentos de medida se generalicen de forma estandarizada lo que permita comparar resultados y mejorar las acciones (Grandisson et al. 2016) . El que exista un mosaico de herramientas y métodos en la evaluación de la RBC (Chung, Packer, and Yau 2011) se constituye en una limitante para este estudio ya que existen pocos parámetros de comparación el desarrollo de guías que puedan ser aplicadas pueden mejorar la calidad del mismo (Adeoye, Seeley, and Hartley 2011).